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1、关于连续性血液净化在重症急性关于连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用肾衰中的应用第一页，讲稿共四十三页哦前言前言l连续性血液净化连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领是近年来急救医学领域最重要的进展之一域最重要的进展之一l广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域l新技术的问世进一步扩大临床适用范围新技术的问世进一步扩大临床适用范围l是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第二页，讲稿共四十三页哦ll1960196019601960年年年年,Scribner,Scribner,Scribner,Scribner等人提出等人提出等人提
2、出等人提出CBPCBPCBPCBPll1977197719771977年年年年,Kramer,Kramer,Kramer,Kramer等人将等人将等人将等人将CBPCBPCBPCBP应用于临床应用于临床应用于临床应用于临床ll1983198319831983年年年年,Lauer,Lauer,Lauer,Lauer等人描述等人描述等人描述等人描述CBPCBPCBPCBP理论理论理论理论CBP的发展史的发展史 第三页，讲稿共四十三页哦CBP的发展史的发展史l1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用l1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗治疗 心脏
3、手术后心脏手术后ARF患者（患者（Colgne）l1982年，年，Bischoff将这一疗法命名将这一疗法命名 为为CVVH，标志标志CAVH系统更加复杂化系统更加复杂化l1984年年10月，月，Kramer去世去世第四页，讲稿共四十三页哦CBP的发展史的发展史l1984年年,召开国际召开国际CRRT学术会议，学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可被全世界大多数学者认可l1995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地学术会议在圣地 亚哥召开（命名）亚哥召开（命名）l1998年，年，Critical Care Nephrology(kidney Int)l1999年，年，He
4、mofiltration in MOF (kidney Int)l2000年，年，renal support（第五届国际会议）（第五届国际会议）l2001年年,Evidence-based medicine Guidlinel2002年，年，Peak concentration hypothesis第五页，讲稿共四十三页哦Kramer首次描述的首次描述的CAVH(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉第六页，讲稿共四十三页哦CBPCBP VERSUS IHD VERSUS IHD VERSUS IHD VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILUREIN ACUTE
5、 RENAL FAILUREIN ACUTE RENAL FAILUREIN ACUTE RENAL FAILUREBommel et al Amer J Kidney Dis 1997第七页，讲稿共四十三页哦连续性血液净化命名的发展连续性血液净化命名的发展连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 第八页，讲稿共四十三页哦CBP的主要特点的主要特点l血流动力学稳定血流动力学稳定l溶质清除率高溶质清除率高l有利于营养支持有利于营养支持l清除炎症介质清除炎症介质第九页，讲稿共四十三页哦血流动力学稳定血流动
6、力学稳定l缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质l容量波动小容量波动小l渗透压波动小渗透压波动小l肾素肾素-血管紧张素系统稳定血管紧张素系统稳定l超滤可引起代偿性血管收缩超滤可引起代偿性血管收缩l补充生理性碱基补充生理性碱基l体温下降体温下降第十页，讲稿共四十三页哦Effect of CVVH on Hemodynamic Parameters in Septic PatientsTime(hours)Cardiac output(l/min)and PAOP(mm Hg)Systemic Vascular Resistance(dyne.s/cm5)De Vries
7、e De Vriese et al.,et al.,JASN 1999 JASN 1999第十一页，讲稿共四十三页哦HVHF对升压药剂量的影响 Bellomo et al.KidneyBellomo et al.Kidney Int 1998Int 1998第十二页，讲稿共四十三页哦溶质清除率高溶质清除率高lCBP(1L/h)溶质清除率与溶质清除率与6次次/周周IHD相当相当lCBP置换量为置换量为2L/h时，则时，则IHD必须必须7次次/周、周、6-8h/次次l中中-大分子物质清除率高大分子物质清除率高l溶质清除率高、且溶质浓度平稳溶质清除率高、且溶质浓度平稳l不发生失衡综合征不发生失衡综合
8、征第十三页，讲稿共四十三页哦Solute Control:CRRT vs IHDMehta Mehta et al,et al,Kidney Int 2001 Kidney Int 2001BUN.mg/dl第十四页，讲稿共四十三页哦营养支持营养支持l热能热能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)l蛋白质蛋白质1.5-1.8g/kg/dl随时调控体液随时调控体液(保障了热能摄入)l更好地控制氮质血症更好地控制氮质血症(保证蛋白摄入)lCBP能维持正氮平衡能维持正氮平衡lIHD常造成负氮平衡常造成负氮平衡(高达-10g/d)第十五页，讲稿共四十三页哦清除炎症介质清除炎症介质l生物相容性的
9、滤膜生物相容性的滤膜l无菌、无致热源置换液无菌、无致热源置换液/透析液透析液l能清除多种炎症介质能清除多种炎症介质（TNF、IL等）l清除原理：吸附、对流清除原理：吸附、对流第十六页，讲稿共四十三页哦清除炎症介质清除炎症介质l体外清除量与总体含量相比有意义体外清除量与总体含量相比有意义l体外清除与体内清除相比有意义体外清除与体内清除相比有意义l体外清除对控制疾病有意义体外清除对控制疾病有意义第十七页，讲稿共四十三页哦 Variation of TNF and IL-1 levels季大玺等，肾脏病与透析移植杂志 2001年第十八页，讲稿共四十三页哦l治疗原则治疗原则l指征指征l治疗剂量治疗剂量
10、l预后预后CBP在重症在重症ARF中的应用中的应用第十九页，讲稿共四十三页哦重症重症ARF治疗原则治疗原则l在在ICU的第一个的第一个24h的生理学损伤程度的生理学损伤程度决定预后决定预后l一种好的疗法必须能够维持危重病患者一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡内环境平衡l一种安全有效的治疗，应该是能够预防一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗展危及生命后再去努力治疗第二十页，讲稿共四十三页哦重症重症ARF患者患者CBP治疗的指征治疗的指征l少尿少尿(尿量尿量200ml/12h)l无尿无尿(尿量尿量6
11、.5mmol/L)l重度酸中毒重度酸中毒(pH7.1)l器官水肿器官水肿(尤其是肺水肿尤其是肺水肿)l尿毒症脑病尿毒症脑病l尿毒症心包炎尿毒症心包炎l尿毒症神经病变尿毒症神经病变/心肌病变心肌病变l重度低钠重度低钠/高钠血症高钠血症(Na+160mmol/L)l高热高热l药物药物(CBP可清除的药物可清除的药物)过量过量第二十一页，讲稿共四十三页哦回顾性研究回顾性研究（作者Reynold）l对象：对象：100例创伤后例创伤后ARF患者患者l分组：早透析组分组：早透析组(Bun60mg/dl)59例例l结果：结果：早透析组早透析组 迟透析组迟透析组 CBP时间时间(天天)10.5 19.4*生存
12、率生存率 40%20%*p0.01,*p85%of prescribed139 Patientscompleted studywith ultrafiltration of85%of prescribed140 Patientscompleted studywith ultrafiltration of85%of prescribed146 assignedultrafiltrationat 20 mL h-1 kg-1139 assignedultrafiltrationat 35 mL h-1 kg-1140 assignedultrafiltrationat 45 mL h-1 kg-1
13、425 patients randomized67 excluded492 patients consideredRonco Ronco et al.,et al.,Lancet 2000 Lancet 2000第二十七页，讲稿共四十三页哦Baseline Clinical Characteristics in CVVH Dose StudyBaseline Clinical Characteristics in CVVH Dose StudyGroup 1Group 232 5 68 11 61 1014%18.2 4.3 309 13322 3 Prescribed Ultrafiltra
14、tion(L/hr)Body Weight(kg)Age(yrs)Presence of SepsisBUN(mmol/L)Serum Creatinine(mol/L)APACHE II Score58 769 859 912%17.9 3.9 327 14124 4 Group 372 967 9 63 1211%19.3 4.3 318 18622 4 Ronco Ronco et al.,et al.,Lancet 2000 Lancet 2000第二十八页，讲稿共四十三页哦BUN AT CVVH START808070706060505040403030202010100 0Grou
15、p 1Group 1Group 2Group 2Group 3 Group 3 SurvivorsSurvivorsNon SurvivorsNon Survivorsp 0.01p 0.01 Blood Urea Nitrogen(mg/dl)Blood Urea Nitrogen(mg/dl)p 0.01p 0.01p 0.01p 0.01第二十九页，讲稿共四十三页哦1001009090808070706060505040403030202010100 0Group 1(n=146)Group 1(n=146)(Uf Uf=20 ml/h/Kg)=20 ml/h/Kg)Group 2(n=
16、139)Group 2(n=139)(Uf Uf=35 ml/h/Kg)=35 ml/h/Kg)Group 3(n=140)Group 3(n=140)(Uf Uf=45 ml/h/Kg)=45 ml/h/Kg)41%57%58%p 0.001p 0.001p n.s.p n.s.p 0.001p 0.001CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE%第三十页，讲稿共四十三页哦 ICU Survival Group ICU Dead Group N 10 3Male/Female 7/3 2/1Age(year)50.6 11.3 50.6 8.8CT Scor
17、e 8.6 2.2 10.0 0.0Ultrafiltrate(ml/h)3048 911 2619 819Time from onset to CVVH(d)4.0 2.2 9.7 2.5#APACHE II before CVVH 14.0 6.1 19.0 5.4APACHE II 24h after CVVH6.3 4.6*13.0 2.2#APACHE II 48h after CVVH 5.8 4.2*12.0 2.2#APACHE II 72h after CVVH5.5 4.1*12.2 2.8#*Vs pre-CVVH,P0.01#vs Survival group,P0.0
18、5(Jinling Hospital,2000)Characteristics of two groupsCharacteristics of two groups第三十一页，讲稿共四十三页哦不同肾脏替代治疗方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH连续性清除Gotch FA.Blood Purif 2001每周每周sKt/V第三十二页，讲稿共四十三页哦实际治疗剂量较设定值低实际治疗剂量较设定值低l实际值往往比计算值低实际值往往比计算值低10-15%y 尿素分布容积尿素分布容积波动大波动大(0.29-0.74L/kg)y 尿素生成率波动大尿素生成率波动大l实际治疗时间往往短于设定时间实际治疗时间
19、往往短于设定时间l滤器凝血或堵塞滤器凝血或堵塞l血流再循环血流再循环（5-38%，与导管类型、置管部，与导管类型、置管部位、血流量相关）位、血流量相关）第三十三页，讲稿共四十三页哦CBP和和IHD对重症对重症ARF和和MODS预后的影响预后的影响 两组相比*P0.05 *P0.01CBP组IHD组例数10192年龄42.219.331.26.6*APACHE II评分 存活组17.3 6.210.4 3.9*死亡组26.4 5.418.1 5.5*功能障碍器官数2.24 0.21.66 0.2*机械通气（）33.3318.47*升压药（）49.519.6*平均动脉压(kPa)9.88 0.43
20、11.53 0.55*存活率（）59.464.1Ji Daxi et al.Chinese Medical Journal 2001第三十四页，讲稿共四十三页哦San Diego多中心研究多中心研究lCBP治疗组患者病情重治疗组患者病情重lCBP组组肾功能恢复率为肾功能恢复率为92.3%lIHD组肾功能恢复率为组肾功能恢复率为59.4%Hoyt et al Amer J Kidney Dis 1997第三十五页，讲稿共四十三页哦结结 语语l不再限于清除代谢毒素不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清对炎症介质的清除除,阻断了病理生理过程的阻断了病理生理过程的恶性循环恶性循环,促进促进疾病恢复疾病恢
21、复l稳定血流动力学稳定血流动力学,保证营养支持等有独特的保证营养支持等有独特的作用作用,为危重病症的救治为危重病症的救治创造条件创造条件第三十六页，讲稿共四十三页哦l保持内环境稳定，争取时间治疗原保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大发病，从而大大提高救治成功率提高救治成功率l不仅限于肾脏替代治疗，已在不仅限于肾脏替代治疗，已在危重病危重病例例救治中发挥了重要作用救治中发挥了重要作用结结 语语第三十七页，讲稿共四十三页哦CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血浆浓度时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT
22、、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说峰值浓度假说Ronco et al.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第三十八页，讲稿共四十三页哦谢谢 谢谢第三十九页，讲稿共四十三页哦 CBPCBP和和IHDIHD对预后的影响对预后的影响 CBP(天天)IHD()IHD(天天天天)肾功能恢复时间肾功能恢复时间肾功能恢复时间肾功能恢复时间 17(3-89)28(8-111)17(3-89)28(8-111)少尿持续时间少尿持续时间少尿持续时间少尿持续时间 13.8 22
23、.813.8 22.8 血液净化治疗时间血液净化治疗时间 10.9 1.6 17.6 3.43.4 机械通气时间机械通气时间机械通气时间机械通气时间 5.9 5.9 5.5 14.2 22.9第四十页，讲稿共四十三页哦前瞻性随机研究（前瞻性随机研究（作者作者Kierdorf）l对象：对象：100例败血症致例败血症致ARFl分组：分组：48例行例行CAVH 52例行例行IHD l结果：结果：CAVH组生存率为组生存率为39.6%（19/48）IHD组生存率为组生存率为34.1%（16/47）实际仅为实际仅为32%（16/52）p0.05第四十一页，讲稿共四十三页哦CBP和和IHD对残余肾功能的影响对残余肾功能的影响 CBP IHD 肌酐清除率下降率肌酐清除率下降率(%)7 25*尿量减少率尿量减少率(%)10 50 钠滤过分数下降率钠滤过分数下降率(%)12 45 *p0.05第四十二页，讲稿共四十三页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，讲稿共四十三页哦