精神障碍的诊断与治疗讲稿.ppt

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1、关于精神障碍的诊断与治疗第一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/72检查诊断断三个步三个步骤采集病史 分析综合提出诊断分析鉴别诊断分析第二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/73第一节第一节 精神障碍的检查精神障碍的检查一一 医患关系医患关系概念：概念：是一种特殊的人际关系，是医生与患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。第三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/74 良好医患关系应该注意遵循的良好医患关系应该注意遵循的原则原则1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的。2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值和生活态

2、度，尊重患者的人格、信仰和文化。3.从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应。4.在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助。5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整。6.医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。第四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/75二、精神检查中的一般原则二、精神检查中的一般原则（一）精神检查的（一）精神检查的目的和意义目的和意义1.获取信息、帮助诊断2.整体的角度了解病人3.了解病人所处的环境4.建立良好的医患关系5.让患者自己了解病情6.精

3、神卫生知识的宣讲第五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/76（二）面谈检查的（二）面谈检查的技巧技巧检查者具备的条件：检查者具备的条件：坦诚接纳的态度；敏锐地观察力；良好的内省能力；丰富的经验与学识；得体的仪表与态度。沟通技巧：沟通技巧：1.倾听：倾听：主动、耐心、专心和关心。2.肯定：肯定：肯定患者的体验与感受的真实性，但别人是没有的，避免与患者争论症状的现实真实性。3.重构：重构：把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。突出重点话题，引出诊断症状名词。4.代述：代述：代述患者不好意思或不愿明说的话。5.澄清：澄清：弄清楚事情的实际经过，以及事件从开始到

4、最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。6.提问：提问：同样问题，不同的问法可以得到不同的回答。提倡“重点优先”、“顺势而为”。第六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/77（三）晤谈步骤（三）晤谈步骤起始阶段（起始阶段（5 5分钟左右）分钟左右）1.了解患者的合作程度和交谈的态度、患者首先说出的问题。2.确定如何与患者交谈，最先谈什仫。深入阶段（深入阶段（3030分钟左右）分钟左右）1.发现和确定精神症状。2.开放式-引导性提问-封闭式。结束阶段（结束阶段（5 5分钟左右）分钟左右）1.承前启后的总结，为以后检查和治疗打下基础。2.告知患者治疗的必要性和理由，治疗可能的反应和效果。第七页，讲

5、稿共一百一十一页哦2023/4/78四、病史采集四、病史采集（一）询问知情者（一）询问知情者病史主要来源于病人和知情者。知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，尤其通过知情者了解患者的人格、家族史等。具体到家庭成员，在一般情况下，医生首先同病人谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得病人的同意，使病人感到自己受到尊重。第八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/79（二）病史格式和内容（二）病史格式和内容格式与内容格式与内容1.一般资料2.主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）3.现病史：按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。4.既往史5.个人史：一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活

6、经历，应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。6.家族史第九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/710 采集病史应注意的事项采集病史应注意的事项1.病史采集应尽量客观、全面和准确。2.采集病史时，可以从以下几个方面询问：人际关系、习惯、兴趣爱好、占优势的心境、是否过分自信或自卑、是否害羞或依赖、对外界事物的态度和评价。3.询问顺序：门诊一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起。4.记录病史应如实描述，但应加以整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生、发展过程以及各种精神症状特点。第十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/711五、精神状况

7、检查五、精神状况检查概念：精神状况（mental status）检查是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。1.交谈：注重患者自身的所见所闻所感；2.观察：注重医生的所见所闻所感。第十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/712（一）精神检查的主要内容（一）精神检查的主要内容外表和行为：仪态、表情、活动情况、交往行为、日常生活能力语言与思维：语言与思维：1.意识状态：2.接触情况3.日常生活认知活动认知活动1.感知觉：感知觉：感觉、知觉、感知综合障碍（种类、内容、出现的时间和频率、条件、与其他精神障碍的关系）2.思维障碍：思维障碍：言谈的速度和数量、

8、言谈的形式与逻辑、言谈的内容 （有无妄想）3.记忆障碍记忆障碍4.注意障碍注意障碍5.智能障碍智能障碍 第十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/713（二（二）合作患者的精神检查提纲）合作患者的精神检查提纲一般表现一般表现1.外表与行为2.意识状态3.接触情况4.日常生活。认知活动认知活动1.感知障碍2.思维障碍3.注意力、记忆力、智能情感活动情感活动意志行为意志行为自知力自知力第十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/714（三）不合作病人的精神检查（三）不合作病人的精神检查一般外貌：一般外貌：意识状况、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠、生活自理情况。语言情况：语言情况：自发言语、

9、缄默（文字表达）、模仿言语、持续言语。面部表情：面部表情：呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等；凝视、倾听、闭目、恐惧。对医务人员、亲属的态度和反应。动作行为：动作行为：特殊姿势、动作增多还是减少、刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；冲动伤人、自伤等行为。对攻击行为的病人应避免正面冲突。第十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/715（四）意识障碍病人评估和检查（四）意识障碍病人评估和检查评估内容：定向力、瞬时记忆、注意力等；评估：严重程度、推测原因，以便采取相应措施第十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/716（五）定式与半定式精神检查（五）定式与半定式精神检查半定式检查

10、：半定式检查：将精神检查的过程、症状提问方式、必须涉及的症状内容以及各种症状的严重程度和临床意义等要素均作了统一规定的诊断量表，运用这种量表进行的精神检查。如情感性障碍和精神分裂症检查提纲（SASD）定式检查：定式检查：量表不但规定了精神检查的具体内容，同时规定了明确的检查顺序、甚至连提问词都进行严格规定，要求检查者完全遵照执行。如神经精神病学临床评定表（SCAN）和定式临床检查（SCID）复合国际诊断用交谈检查表（CIDI）第十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/717六、躯体检查与特殊检查六、躯体检查与特殊检查体格检查与神经系统检查实验室检查脑影像学检查神经心理学评估第十七页，讲稿共一

11、百一十一页哦2023/4/718七、精神障碍的中医诊法七、精神障碍的中医诊法望诊：闻诊：问诊：切诊：第十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/719第二节第二节 精神科常用心理测量精神科常用心理测量概念：对心理活动进行量化并在此基础上评估其发生发展过程与严重程度的心理测量学的主要任务，而评定量表是用来量化观察中所得印象的具体测量工具。第十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/720一、量表的基本原理一、量表的基本原理原理：原理：量表是将临床医生的判断比较过程从经验转向标准化或规范化，对内涵作出具体而明确的规定，并按规定的方式进行测量。基本构成：基本构成：名称、具体项目、项目定义、分级和分级

12、标准 症状量表：单项分、因子分和总分；诊断量表：诊断名称。量表品质：量表品质：信度、效度、可接受性和可行性。第二十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/721二二 、量表评定注意事项、量表评定注意事项熟悉量表编制过程及结果首次应用应注意以往应用情况和常模不宜暴露测试意图，特别是招聘等群体测试的条件应一致，包括工具、环境、指导语、测试时间限制等注意受试者的智力、文化程度、合作性及对待测试的态度测试前检查者和受试者应熟悉测试工具测试时不应漏项正确分析和解释评定结果第二十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/722三、临床评定量表的分类三、临床评定量表的分类症状量表：症状量表：用于评定某类障碍的症

13、状和严重程度。诊断量表：诊断量表：用于诊断和鉴别诊断。有用于特定障碍的诊断和鉴别诊断的，也有与特定的分类诊断系统配套的。用于特定目的的特殊量表：用于特定目的的特殊量表：如副反应量表、社会功能缺损量表、人格评定量表、智力量表等。第二十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/723四、常用评定量表四、常用评定量表（一）标准化诊断性精神检查工具（一）标准化诊断性精神检查工具1.1.复合性国际诊断交谈检查表（复合性国际诊断交谈检查表（Composite International Composite International Diagnostic Interview-Core version,CID

14、I Diagnostic Interview-Core version,CIDI）2.2.神经精神病学临床评定表神经精神病学临床评定表 (Schedules For Clinical Assessment(Schedules For Clinical Assessment in Neuropsychiatry,SCANin Neuropsychiatry,SCAN）3.定式临床检查（定式临床检查（structured clinical for asis I dsm-iv,SCID）第二十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/724（二（二)常用的心理卫生评定量表常用的心理卫生评定量表症状自评

15、量表SCL-90生活质量综合评定问卷-GQLI明尼苏达多项个性调查-MMPI认知活动的评定量表：儿童或成人韦氏智力量表（WISC、WAIS）、临床记忆量表、简易精神状况检查等。第二十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/725（三）常用精神科症状评定量表（三）常用精神科症状评定量表 Hamilton 抑郁量表(HAMD)：Hamilton 焦虑量表(HAMA)：临床总体印象量表（CGI）简明精神病评定量表（BPRS）：阳性与阴性症状量表（PANSS）：第二十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/726（四）中医心理测量量表（四）中医心理测量量表中医肝脏象情绪量表阴阳五态人格量表第二十六页，

16、讲稿共一百一十一页哦2023/4/727第三节第三节 精神科诊断精神科诊断第二十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/728一、精神科诊断过程一、精神科诊断过程诊断步骤：诊断步骤：病史采集、检查、资料分析思路：思路：症状学诊断（临床相或综合征）分类学诊断1.横向诊断：精神科现状检查（症状、综合征）2.纵向诊断：精神活动的动态观察（起病形式、病程、人格特点、既往病史、药酒使用史、家族史等）诊断过程中应注意的问题诊断过程中应注意的问题1.临床诊断思维：诊断树；定式检查2.诊断流程（等级）：器质性（躯体）-精神病性的-非精神病性的3.选言推理的思维：排除法第二十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/

17、4/729二、等级诊断与多轴诊断原则二、等级诊断与多轴诊断原则等级诊断原则等级诊断原则：按照质别取向的诊断与分类方向（精神疾病之间有质的区别，相互完全独立）制定的。1.器质性精神症状与分裂性精神症状并存时，优先诊断器质性精神病，不同时诊断精神分裂症。2.功能性精神病诊断序列：精神分裂症、情感性精神障碍、神经症。3.神经症中优先诊断次序：癔症、有特殊症状的焦虑性障碍（强迫、恐惧、惊恐发作）、广泛性焦虑、神经衰弱。多轴诊断原则：多轴诊断原则：按照量别取向的诊断与分类方向（多种精神疾病此消彼长、彼此兼有）提出的。第二十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/730三、精神障碍诊断标准的基本内容三、精

18、神障碍诊断标准的基本内容症状学标准严重程度标准病程标准排除标准第三十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/731四、精神障碍的中医辩证方法四、精神障碍的中医辩证方法八纲辨证脏腑辨证卫气营血辨证第三十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/732五、中西医结合诊断原则与方法五、中西医结合诊断原则与方法辨证与辨病相结合整体与局部相结合动态与静态相结合宏观与微观相结合第三十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/733六、精神科中西医结合病历书写六、精神科中西医结合病历书写书写要求主要内容第三十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/734思考题思考题简述中、西医精神检查的主要内容。简述精神疾病西医

19、及中西医结合诊断的主要内容。第三十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/735精神障碍的治疗学 张宏耕张宏耕0731-5232245(0731-5232245(办办)第三十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/736控制危险性减少自杀促进个人卫生促进个人卫生状况状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化去机构化去机构化去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发减少复发减少复发减少复发19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感

20、改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能回归促进社会功能回归促进社会功能回归促进社会功能回归社会生活社会生活社会生活社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展第三十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/737治疗方法躯体治疗躯体治疗心理治疗心理治疗第三十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/738药物治疗药物治疗精神药物的概念 是指对中枢神经有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物。第三十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/739用药原则小剂量开始逐渐加量，1-2周加至有效治疗剂量。剂量足够4-6周无效或疗效不明显者，可考虑换药。减量也

21、应逐渐减量。症状缓解以后仍应以原剂量巩固4-6个月，然后缓慢减量进入维持治疗。维持治疗量是治疗剂量的1/2-2/3左右；新一代药物略低于治疗剂量，锅底维持剂量仍有较高的复发率。第三十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/740精神药物分类精神药物分类n抗精神病药抗精神病药n抗抑郁剂抗抑郁剂n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑剂抗焦虑剂n镇静催眠药镇静催眠药第四十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/741抗精神病药概念：概念：抗精神病药(antipsychotics drugs)是指那些用来控制精神病性症状（psychotic symptoms)，如幻觉妄想兴奋性冲动等的药物。名称：名称：神经阻滞

22、剂（neuroleptics）精神抑制剂（psycholeptics）精神活性药物（psychoactivator）强安定剂（tranquiptics）第四十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/742抗精神病药的发展抗精神病药的发展30s40s50s60s70s80s90s0002ECT(电休克治疗）氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐哌西酮阿立哌唑阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物第四十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/743第一、二代抗精神病药的比较 第一代抗精神病药第一代抗精神病药 第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理作用：阻断中枢多巴

23、胺D2受体 阻断多巴胺D2受体和脑内5-羟色胺受体 还有a1、M1、H1受体 （主要是5-HT2A受体）锥体外系反应：有 无催乳素水平提高：有 无代表药：低效价（氯丙嗪）：镇静作用强 5-HT、D受体拮抗剂：利培酮、齐派西酮 抗胆碱能作用强锥体外系反应小，多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平、剂量大，对心血管和肝脏毒性较大 左替平。高效价（氟哌啶醇）：抗幻觉、选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利 妄想作用突出，镇静作用弱，锥体 、瑞莫必利。外系反应大，剂量小，对心血管和 多巴胺D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT 肝脏毒性小。2A受体拮抗剂：阿立哌唑 第四十三页，讲稿共一百一十一页

24、哦2023/4/744抗精神病药药理（一）抗精神病药药理（一）多巴胺受体阻断作用：主要阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有四条通路：1黑质纹状体通路：运动功能有关。导致锥体外系不良反应（EPS）2中脑边缘系统通路：抗精神病作用有关。阻断缓解精神分裂症阳性症状 3中脑皮质通路：抗精神病药作用有关。阻断增加精神分裂症阴性症 状；增加缓解阴性症状。4漏斗结节通路：内分泌有关。阻断产生泌乳素分泌过高。第四十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/745多巴胺通路多巴胺通路第四十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/746传统抗精神病药的多巴胺假说传统抗精神病药的多巴胺假说中脑边缘多巴胺通路中的多巴胺神经

25、元活动过度导致精神分裂症的阳性症状：幻觉、妄想阻断这一通路中的突触后多巴胺受体可调节抗精神病药的疗效及其消除或阻断阳性症状的能力第四十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/747抗精神病药药理（二）抗精神病药药理（二）五羟色胺阻断作用（5-HT2A）：1.改善阴性症状2.改善认知功能3.5-HT2A/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。第四十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/748非典型抗精神病药的选择性非典型抗精神病药的选择性多巴胺和典型抗精神病药可与黑质纹状体通路中的多巴胺D2受体结合，而非典型抗精神病药不能结合多巴胺、典型抗精神病药或非典型抗精神病药可与中

26、脑边缘通路中的多巴胺D2受体结合第四十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/749抗精神病药药理（三）肾上腺素能受体阻断作用：主要阻断a1受体。1.镇静作用2.直立性低血压3.心动过速4.性功能减退5.射精延迟第四十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/750抗精神病药药理作用（四）胆碱能受体阻断作用：主要是M1受体。抗胆碱能副作用：口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆力障碍。组胺受体阻断作用：主要阻断H1受体。镇静作用、体重增加。第五十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/751临床特点分类经典抗精神病药物 纯D2受体阻断剂 低效价：高效价：非经典抗精神病药物 SDA：DA2/5-HT2

27、受体阻断剂 MARTA：多受体机制药物 DSS：DA系统稳定剂长效制剂第五十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/752传统抗精神病药的作用机理传统抗精神病药的作用机理第五十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/753药理作用分类典型抗精神病药1.吩噻嗪类2.硫杂蒽类3.丁酰苯类4.苯甲酰胺类 非典型抗精神病药1.苯异恶卓类2.苯异硫卓类3.二苯二氮卓类4.二苯硫氮卓类第五十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/754临床应用适应症适应症1.治疗、预防精神分裂症2.控制躁狂发作3.治疗和控制其他非器质性和器质性精神障碍禁忌症禁忌症1.严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病。2.严重的全身感

28、染、甲状腺和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角性青光眼等。3.药物过敏。慎用慎用 白血球减低、老人、孕妇和哺乳期妇女第五十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/755常用第一代抗精神病药分类及临床应用 分类及药名分类及药名 应用特点应用特点 副作用副作用 剂剂量范围量范围酚噻嗪类氯丙嗪 较强镇静作用、抗幻觉、妄想 易产生直立性低血压、锥体外系反应 200-800mg/d 抗胆碱能反应、催乳素升高及皮疹哌嗪类奋乃静 适用于老年或伴有躯体疾病者 自主神经不良作用少，锥体外系反应 8-60mg/d 氟奋乃静葵酸酯 慢性及依从性差者 长期使用可至TD或药源性抑郁 2-20mg/d丁酰苯类氟哌啶醇

29、注射剂主要用于急症；小剂 锥体外系反应 6-20mg/d 量用于ADHD、TS苯甲酰胺类舒必利 静脉滴注可缓解紧张症状 内分泌变化；体重增加、泌乳、闭经 0.2-1.5/d第五十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/756常用第二代抗精神病药分类及临床应用分类及药名分类及药名 应用特点应用特点 副作用副作用 剂剂量范围量范围二苯二氮卓类氯氮平 难治性病例 易出现直立性低血压，镇静作用强；粒细胞缺乏 200-600mg/d 发生率高，需监测血象；体重增加、心动过速、流延、便秘、排尿困难、体温增高、癫痫发作；锥体外系反应及TD障碍少见奥氮平 化学结构和药理作用类似氯氮平，但不影 少见锥体外系反应

30、，依从性较好，头 5-20mg/d 响血象；半衰期长，一日一次给药；对阴 晕、嗜睡、便秘、体重增加。性阳性症状均有效，急性期和维持治疗。二苯硫氮卓类喹硫平 有效剂量较宽，对情感症状有效 无锥体外 嗜睡、便秘、体重增加。300-800mg/d 系及TD障碍；依从性好苯异恶唑类利培酮 对阴性阳性症状、情感症状均好；有效剂 头晕、激越、失眠、泌乳、闭经 2-6mg/d 量小、用药方便锥体外系 大剂量 出现 锥体外系反应及镇静作用轻，依从性好 第五十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/757抗精神病药物的副作用精神方面副作用精神方面副作用自主神经反应自主神经反应恶性症状群恶性症状群锥体外系副作用锥

31、体外系副作用血液系统不良反应血液系统不良反应代谢和内分泌不良反应代谢和内分泌不良反应皮肤和肝脏副反应皮肤和肝脏副反应致癫痫作用致癫痫作用2药物中毒药物中毒心血管不良反应心血管不良反应抗精神病药物抗精神病药物的副作用的副作用 第五十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/758药物相互作用药物相互作用药效增强药效降低不良反应增加不良反应降低第五十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/759抗抑郁药概念：1.一类治疗各种抑郁状态的药物；2.不会提高正常人的情绪；3.部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。第五十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/760抗抑郁药分类三环类抗抑郁药单胺氧化

32、酶抑制剂选择性5羟色胺再摄取抑制剂其他类第六十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/761常用抗抑郁药分类及剂量范围 分类 药名 剂量范围TCA（一线、传统药）丙咪嗪 50-250mg/d 氯丙咪嗪 50-250mg/d 阿米替林 50-250mg/d 多塞平 50-250mg/d 马普替林 50-225mg/dMAOI（二线、传统药）马氯贝胺 150-600mg/dSSRI（一线、新型药物）氟西汀 20-60mg/d 帕罗西汀 20-60mg/d 氟伏沙明 50-300mg/d 舍曲林 50-200mg/d 西酞普兰 20-60mg/d其他（一线、新型药）曲唑酮、萘法唑酮、米氮平、文拉法辛、

33、安非他酮第六十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/762 单胺递质假说单胺递质假说：神经化学病变涉及神经化学病变涉及5-HT,NE,DA5-HT,NE,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时，抑郁发生时，三种三种递质涉及的功能都可能出现程度不同的功能紊乱。递质涉及的功能都可能出现程度不同的功能紊乱。焦虑激惹心情心情情绪情绪认知功能认知功能食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA第六十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/763 1,1,突触间隙突触间隙单胺类神经递质减少单胺类神经递质减少，引起抑郁，引起抑郁抑郁症的单胺递质和受体假说抑郁症的单胺递质和受体假说:正常神经生理正

34、常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)第六十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/764抗抑郁药的作用机理抗抑郁药的作用机理单胺类递质的作用单胺类递质的作用MAOIMAOI多种递质的共同作用多种递质的共同作用TCA TCA，SNRISNRI，SSRISSRINE 5-HTDA第六十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/765TCA药理n阻断NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取增加突触间隙单胺类递质浓度治疗作用n对递质再摄取抑制作用立即发生，而长期用药可减低受体敏感性（下调作用）临床疗效滞后nM1、1、H1受体阻断作用副作用（口干、便秘、视物模糊、头

35、晕、直立性低血压、镇静、嗜睡和体重增加）。第六十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/766TCA适应症各类抑郁症为主的精神障碍。分裂症伴发的抑郁症状应慎用，可加重或明显化精神病性症状。焦虑症、惊恐发作和恐惧症。小剂量丙咪嗪用于儿童遗尿症。氯丙咪嗪常用于强迫症。第六十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/767TCA不良反应及处理抗胆碱能副作用：口干、便秘、视力模糊，严重者尿 潴留，、肠麻痹。处理：减药，必要时加拟胆碱药。中枢神经系统副作用：镇静，与组胺受体结合力平行；出现振颤可减量或加普萘洛尔；避免应用于癫痫患者；药源性意识模糊或谵妄多见于老年患者。心血管副作用：直立性低血压、心动过速、

36、头晕；心律失常，P-R或QT间歇时间延长，、度房室传导阻滞。不能用于心脏传导阻滞患者。性方面作用：阳痿、射精障碍、性欲降低和快感降低。体重增加：外周性浮肿，应限制盐的摄入。过量中毒：死亡率高；昏迷、癫痫发作、心律失常三联症，可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳突停；处理：试用毒扁豆碱，每0.5-1小时重复给药1-2mg，及时洗胃、输液、对症处理心律失常，抗癫痫等。第六十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/768MAOI分类与临床应用分类：1.不可逆、非选择性：反苯丙胺2.可逆性、选择性（MAO-A）：吗氯贝胺临床应用：1.二线用药，对其他抗抑郁剂和ECT无效的病人。2.非典型

37、、轻性抑郁障碍和焦虑抑郁混合状态。第六十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/769MAOIMAOI不良反应口干、尿频、体位性低血压、头痛、头昏、震颤、手脚麻木、便秘。第六十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/770选择性5羟色胺再摄取抑制剂种类：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。适应症：抑郁症、强迫症、惊恐障碍、贪食症临床特点：抗抑郁疗效与TCA类药相当；半衰期较长，每日给药一次即可。副作用：胃肠道反应、激惹症状、睡眠障碍、性功能障碍、五羟色胺综合征。禁忌症：不能与单胺氧化酶抑制剂合用。第七十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/771其他递质机制的新型抗抑郁剂药名 曲唑酮

38、和萘法唑酮 米胺色林和米氮平 文拉法辛 安非他酮药理作用 阻滞5-HT且选择性 拮抗突触前a2受体 低剂量5-HT再摄取 既有DA在再摄取 抑制5-HT再摄取 增加NE能的传递；抑制；中高i剂量5-抑制，又有DA激 阻滞5-HT2和H1 HT和NE再摄取抑 动特性，长期大 受体。制；非常高剂量 量使用致B受体下 DA以及5-HT和NE 调 再摄取抑制。副作用 嗜睡、乏力等 体重增加，镇静 低剂量时恶心、激 坐立不安、失眠 越、性功能障碍、头痛、恶心和出 失眠；高剂量时头 汗 痛、高血压 第七十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/772心境稳定剂概念：又称情绪稳定剂、抗躁狂剂，是以治疗躁狂和

39、预防躁狂和抑郁发作的药物。种类：1.锂盐：碳酸锂2 抗癫痫药：卡马西平 丙戊酸盐 巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯第七十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/773碳酸锂碳酸锂作用机制：1.置换细胞内钠离子，减低细胞的兴奋性2.抑制脑内NE、DA、Ach合成和释放，并增加突触前膜对NE、5-HT的再摄取3.促进5-HT的合成与释放4.抑制腺苷酸环化酶环磷酸腺苷生成减少减低靶细胞生理效应。第七十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/774碳酸锂碳酸锂临床应用：临床应用：1.1.适应症：适应症：躁狂症首选、预防躁狂症和双向情感障碍的躁狂躁狂症首选、预防躁狂症和双向情感障碍的躁狂或抑郁发作、分裂情感性精

40、神病、精神分裂症伴有或抑郁发作、分裂情感性精神病、精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者有增效作用等。情绪障碍和兴奋躁动者有增效作用等。2.2.禁忌症：禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头症肌无力、妊娠头3 3月、缺钠和低盐饮食禁忌症。月、缺钠和低盐饮食禁忌症。3.3.用法用量：用法用量：75075015001500/日，血锂浓度日，血锂浓度0.80.81.0mmol/1.0mmol/日。日。4.4.维持治疗：维持治疗：500500750750/日，血锂浓度日，血锂浓度0.40.40.8mmol/0.8mmol/日。日。第七十

41、四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/775碳酸锂副作用1.早期:无力、嗜睡、疲乏、手指震颤、厌食、上腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、多尿、口干等。2.后期：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿手指细颤、粗大震颤提示血药浓度接近中毒水平，心电图有低钾表现。3.中毒先兆：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞困倦、眩晕、构音不清和意识障碍，严重者立即停药。锂中毒及处理：1.症状：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清、意识模糊（昏迷）死亡2.处理：停药、大量生理盐水、人工透析。第七十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/776抗癫痫药作为心境稳定剂的临床应用 丙戊酸盐 卡马西平适应

42、症 混合型躁狂 急性躁狂 快速循环型 双相障碍预防躁狂发作 锂盐治疗无效 锂盐治疗无效或不能耐受其副作用 快速循环型 与锂盐合并预防双相患者复发，疗 效较合并抗精神病药好。剂量范围 800-1800mg/d 400-1600mg/d治疗浓度 50-100mg/d 4-12mg/d副作用 胃肠道刺激症状、镇静、共济失调 眩晕、共济失调、视物模糊、口干 震颤、转氨酶升高、造血细胞不良 便秘、皮疹、多见偶有白细胞和血 反应少见罕见中毒性肝炎、胰腺炎 小板减少，因检测血象，偶有肝损害第七十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/777抗焦虑剂概念：是指一类稳定情绪、减轻紧张、焦虑、恐惧症状的药物，多数

43、将有一定的镇静催眠作用。分类1.苯二氮卓类2.非苯二氮卓类3.受体阻滞剂4.部分抗抑郁剂和抗精神病药第七十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/778苯二氮卓类苯二氮卓类适应症：适应症：1.神经症2.失眠症3.躯体疾病或精神病地伴随症状4.激越性抑郁5.轻性抑郁6.癫痫7.酒戒断症状禁忌症禁忌症 严重的心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢神经抑制剂使用时。第七十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/779药理机制作用于-氨基丁酸（GABA）受体苯二氮卓受体氯离子通道复合物增强GABA活性开放氯离子通道氯离子大量进入细胞内神经细胞超极化中枢抑制。第

44、七十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/780常用苯二氮卓类药物 药名药名 半衰期（小时）半衰期（小时）适应症适应症 常用计量常用计量（/日日）地西泮 3060 抗焦虑催眠抗惊厥酒替代 515氯氮卓 3060 抗焦虑催眠抗惊厥酒替代 530氯地西泮 50100 催眠 1530硝西泮 1834 催眠、抗惊厥 510氯硝西泮 2040 抗癫痫、躁狂、催眠 28阿普唑伦 620 抗焦虑、抑郁催眠 0.82.4艾司唑伦 1024 抗焦虑催眠、抗癫痫 26劳拉西泮 1020 抗焦虑、躁狂、催眠 16奥沙西泮 624 抗焦虑、催眠 3090咪达唑伦 25 快速催眠、诱导麻醉 1530第八十页，讲稿共一

45、百一十一页哦2023/4/781药理作用n抗焦虑作用n镇静催眠作用n抗惊厥作用n骨骼肌松弛作用第八十一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/782药物选择持续性焦虑和躯体症状：长半衰期药物：地西泮波动性焦虑：短半衰期药：氯硝西泮、劳拉西泮伴抑郁：阿普唑仑。睡眠障碍：氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、咪达唑仑癫痫：氯硝西泮戒酒替代：地西泮缓解肌肉紧张：劳拉西泮第八十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/783副作用嗜睡过渡镇静智力活动受影响记忆力受损运动协调性减低有致畸作用第八十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/784耐受与依赖躯体依耐发生在持续治疗3个月以上者，且短半衰期药物易产生依耐。戒断症

46、状发生在突然停药后，表现为焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体、胃肠症状，重者惊厥。避免长期使用，停药宜逐步缓慢进行。第八十四页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/785丁螺环酮药理特性1.5HT1A受体部分激动剂2.无明显镇静、催眠、肌肉松弛、依赖性作用3.与其他镇静药物、酒精没有相互作用4.不影响精细运动（机械操作或车辆驾驶）5.对惊恐发作疗效不如三环抗抑郁剂6.起效慢于苯二氮卓类适应症1.广泛性焦虑2.伴有焦虑症状的强迫症3.酒精依赖冲动攻击行为4.抑郁症第八十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/786丁螺环酮禁忌症 孕妇、儿童、严重心肝肾功能障

47、碍剂量范围1.焦虑症1545/日2.抑郁症6090/日副作用 不良反应较少，主要为口干、头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱第八十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/787电休克治疗概念 又称电抽搐治疗。是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和抽蓄发作，从而达到治疗目的的一种方法。种类1.电抽搐治疗2.无抽搐电休克治疗：通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，通电后不发生抽搐，更为安全，也易被家属和患者接受。第八十七页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/788适应症n严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者。n极度兴奋躁动、冲动伤人。n拒食违拗和紧张性木僵者。n药物治疗无效n对药物治疗不

48、能耐受第八十八页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/789禁忌症n脑器质性疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、心血管疾病。n骨关节疾病n视网膜脱离潜在危险疾病n急性全身感染发热n利血平治疗n老年儿童孕妇第八十九页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/790不良反应及防护措施n常见不良反应：n短暂逆行性遗忘：n偶尔出现牙、舌及嘴唇损伤及皮肤灼伤：n呼吸暂停延长n骨折与脱位第九十页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/791心理治疗 概念 心理治疗家应用心理学以及相关学科的知识、遵循心理学的原则、技巧，建立一种专业性的人际互动关系，改变病人的症状和/或不良行为，以达到治疗疾病、促进健康的一种治疗方法。第九十

49、一页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/792心理治疗的基本特征治疗者经过专业培训治疗者与患者之间是一种职业性联系治疗者遵循一定的技术规范和伦理原则，患者自愿接受采用心理学的技术与方法第九十二页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/793心理治疗分类与形式按理论体系和学派：分析性或动力性、行为主义、人本主义按参加人数：个别、集体按治疗对象：家庭、婚姻、儿童和青少年、老年期按心理障碍特点和病种：应激性、精神病康复期、心身疾病按治疗“中介”：音乐、艺术、运动第九十三页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/794适应症与禁忌症适应症：神经症、癔症、人格障碍、厌食症、性障碍、抑郁症等。禁忌症：第九十四页，

50、讲稿共一百一十一页哦2023/4/795心理治疗与咨询异同相同之处：理论、方法、对象、效应。心理治疗可能具有“矫正”、按治疗者的方法进行调治；咨询相对较少。两者的对象有一定的侧重 心理治疗病人 心理咨询求助者第九十五页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/796心理治疗作用方式支持与安慰探索自我宣泄学习教育暗示第九十六页，讲稿共一百一十一页哦2023/4/797精神分析疗法 经典精神分析治疗是在19世纪90年代由弗洛伊德（S。Freud）创立，其特征是针对人的潜意识和人格发展。基本理论：潜意识，能量守衡，人格结构，心理防御机制。操作技术：自由联想，阻抗的解析，移情的解析，梦的解析，解释、修通和领