诊断学门诊病历书写规范讲稿.ppt

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1、关于诊断学门诊病历书写规范第一页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规范要求。第二页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分24小时计)第三页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。第四页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条

2、)l4、患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。第五页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。第六页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。第七页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l7、法定传染病应注明疫情报告情况。第八页,

3、讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l8、门诊患者住院须填写住院证。第九页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。第十页,讲稿共二十五页哦一般质量要求(10条)l10、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。第十一页,讲稿共二十五页哦主诉l主要症状或体征+时间l不超过20字l能产生第一诊断第十二页,讲稿共二十五页哦病史l简明扼要记录发病情况l发病时间l主要症状的描述(包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法)l伴发症状;l诊治过程和疗效;l简要叙述与本次疾病有关的

4、过去史、个人史、家族史(不需列题)第十三页,讲稿共二十五页哦体格检查l详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)l与本病有鉴别意义的阴性体征第十四页,讲稿共二十五页哦诊断l诊断名称规范l按主要诊断、次要诊断排列l未明确诊断,可在病名后?根据病变可能性大小顺序排列第十五页,讲稿共二十五页哦辅检结果l必要的辅助检查项目和结果、会诊记录(医院时间结果)第十六页,讲稿共二十五页哦处理l详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等);l药物治疗(药名、剂型、剂量、总量、用法);l进一步检查措施或建议l处理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等)第十七页

5、,讲稿共二十五页哦签名l全名;l字体清楚,易辨认;第十八页,讲稿共二十五页哦门诊病历格式 l2013年01月12日*医院内科门诊18:18l*(主诉内容,顶格书写)l*(现病史内容第一行空两格书写)l*(第二行起顶格书写)l*(既往史个人史家族史内容顺序书写)l检查:*(顺序书写)l*(第二行起顶格书写)l*(辅助检查一内容,顶格书写)l*(辅助检查二内容,顶格书写)l 诊断:1、*l2、*l处理:1、*(顺序书写)l*(第二行起顶格书写)l2、*(顺序书写)*(第二行起顶格书写)l*(签名,在右下方书写)第十九页,讲稿共二十五页哦复诊病历的质量要求l上次诊治后的病情变化、治疗反应(不可用“病

6、情同前”)年月日医院科门诊复诊,患者仍腹泻,无腹痛.l体检:着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征l需补充的辅检l三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。第二十页,讲稿共二十五页哦复诊病历的质量要求l诊断:对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。l处理措施要求同初诊!l通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。第二十一页,讲稿共二十五页哦门(急)诊病历书写内容及要求l国家卫生部网站今天发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范,于2

7、002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。第二十二页,讲稿共二十五页哦门(急)诊病历书写内容及要求l第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。l第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二十三页,讲稿共二十五页哦门(急)诊病历书写内容及要求l第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。l初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。l复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第二十四页,讲稿共二十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第二十五页,讲稿共二十五页哦

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