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1、第四章咳嗽咳痰呼吸困难现在学习的是第1页，共52页咳嗽的概念咳嗽的概念人体的一种保护性反射动作，能有效清人体的一种保护性反射动作，能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，利于呼吸系感染的控制。利于呼吸系感染的控制。长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状。咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状。现在学习的是第2页，共52页咳嗽的并发症咳嗽的并发症气压伤：气压伤：气胸、纵隔气肿、心包气肿气胸、纵隔气肿、心包气肿 、鼓膜破裂、鼓膜破裂心血管：心血管：晕厥、黏膜下静脉破裂、胃晕厥、黏膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心
2、动过缓和心脏阻滞动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞肌肉骨骼：肌肉骨骼：呼吸肌疼痛、肋骨骨折、呼吸肌疼痛、肋骨骨折、外科伤口裂开、疝气外科伤口裂开、疝气其他：其他：精神上的痛苦、恶心呕吐、尿精神上的痛苦、恶心呕吐、尿失禁失禁现在学习的是第3页，共52页炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素炎症、淤血、物理因素、化学因素、过敏因素鼻咽喉鼻咽喉 气管支气管黏膜气管支气管黏膜 肺泡肺泡 胸膜胸膜 脑脑 耳耳 内脏内脏迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤感觉神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经喉下神经咽肌、声门咽肌、声门 咳嗽咳嗽膈神经膈神经脊神经脊神经膈肌膈肌肋间肌
3、、腹肌肋间肌、腹肌缓激肽缓激肽（ACEI类药物）、类药物）、多肽（颈多肽（颈动脉炎动脉炎大脑皮质大脑皮质发发生生机机制制现在学习的是第4页，共52页咳嗽的病因咳嗽的病因呼吸道疾病呼吸道疾病：鼻炎、咽炎、急慢性支：鼻炎、咽炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质气管炎、肺炎、肺癌、肺结核、肺间质纤维化等。纤维化等。喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。喉部杓状间隙及气管分叉部最敏感。呼吸道感染是最常见的原因现在学习的是第5页，共52页胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、胸穿等。胸、胸穿等。现在学习的是第6页，共52页咳嗽的病因咳嗽的病因心血管疾病心血管疾病：左心衰
4、竭、肺水肿、肺栓：左心衰竭、肺水肿、肺栓塞、二尖瓣狭窄。塞、二尖瓣狭窄。中枢神经因素中枢神经因素：脑炎、脑膜炎、脑出：脑炎、脑膜炎、脑出血、精神性咳嗽等。血、精神性咳嗽等。其他其他：耵聍、膈肌受刺激、药物：耵聍、膈肌受刺激、药物（ACEI类药）、胃食道反流等等。类药）、胃食道反流等等。现在学习的是第7页，共52页临床表现临床表现咳嗽的性质咳嗽的性质干性咳嗽干性咳嗽：上呼吸道急性炎症、喉结核、：上呼吸道急性炎症、喉结核、急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺急性支气管炎、气管受压、胸膜炎、肺间质纤维化、二尖瓣狭窄等。间质纤维化、二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、：慢性支气管炎
5、、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。肺脓肿、肺炎、支气管胸膜瘘等。现在学习的是第8页，共52页临床表现临床表现咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律按持续时间分按持续时间分：1.急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入急性咳嗽：急性呼吸道感染、吸入 刺激性气体刺激性气体2.慢性咳嗽：慢支、支扩慢性咳嗽：慢支、支扩3.亚急性咳嗽：感冒后咳嗽亚急性咳嗽：感冒后咳嗽4.发作性咳嗽：气管受压、百日咳、发作性咳嗽：气管受压、百日咳、哮喘哮喘现在学习的是第9页，共52页临床表现临床表现v咳嗽的节律性：咳嗽的节律性：1.昼夜节律昼夜节律晨间咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽：左心衰、肺结核2.季节规律季节规律慢支冬春
6、季节咳嗽多现在学习的是第10页，共52页临床表现临床表现v咳嗽的加重与缓解因素：咳嗽的加重与缓解因素：1.体位变化体位变化：心衰、气管内肿瘤：心衰、气管内肿瘤2.刺激性因素：哮喘刺激性因素：哮喘现在学习的是第11页，共52页临床表现临床表现咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹喉返神经麻痹金属音调咳嗽：气管受压迫狭窄如肺癌、金属音调咳嗽：气管受压迫狭窄如肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤纵隔肿瘤、主动脉瘤鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌炎、鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌炎、气管受压气管受压咳嗽声音低或无声：极度衰弱、肺结核咳嗽声音低或无声：极度衰弱、肺结核
7、现在学习的是第12页，共52页咳痰的概念咳痰的概念是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除体外的病态表现。物排除体外的病态表现。现在学习的是第13页，共52页痰液的形成痰液的形成 生物性（细菌、病毒等）生物性（细菌、病毒等）致病因素致病因素 物理性（异物、外伤、放射线）物理性（异物、外伤、放射线）化学性（有毒气体、胃酸等）化学性（有毒气体、胃酸等）过敏性（尘螨、花粉、药物）过敏性（尘螨、花粉、药物）呼吸道黏膜与肺泡病变呼吸道黏膜与肺泡病变（充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细（充血、水肿、毛细血管通透性增加、腺体及杯状细胞分泌增加）胞分泌增加）气道肺泡
8、内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死气道肺泡内渗出、漏出、黏液、浆液、组织坏死 吸入的尘埃、微生物吸入的尘埃、微生物 痰痰现在学习的是第14页，共52页临床表现临床表现1、痰的性状、痰的性状黏液性痰黏液性痰浆液性痰浆液性痰黏液脓性痰黏液脓性痰脓性痰脓性痰血性痰血性痰现在学习的是第15页，共52页2、痰的量量少：急性气道炎症量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘静置后可出现分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。弥漫性肺泡癌日咳痰可达数百至上千毫升浆液泡沫样痰。现在学习的是第16页，共52页3、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染时有恶臭现在学习的是第17页，共52页4、痰的颜色绿色粘痰
9、见于绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出，见于白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰见于肺阿米巴病灰黑色痰见于尘肺现在学习的是第18页，共52页几种特征性痰液几种特征性痰液铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌棕褐色痰棕褐色痰-阿米巴阿米巴恶臭痰恶臭痰-厌氧菌厌氧菌现在学习的是第19页，共52页伴随症状伴发热：多见于感染性疾病伴胸痛:肺栓塞，自发性气胸，肺炎等伴呼吸困难：COPD、胸水、肺水肿伴咯血:肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿伴大量脓
10、痰：支扩、肺囊肿伴感染等伴哮鸣音：COPD，哮喘伴杵状指：支扩、哮喘、肺癌现在学习的是第20页，共52页问诊要点发病性别及年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状现在学习的是第21页，共52页第五节第五节 咯咯 血血 hemoptysis现在学习的是第22页，共52页概述概述定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除称为咯血。血经口排除称为咯血。咯血的鉴别：咯血的鉴别：与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别与口腔、鼻、咽部位出血的鉴别现在学习的是第23页，共52页与呕血的鉴别与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆道出血出血
11、前症状咽痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红咖啡色、暗红，出血多时可鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液PH值碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样黑便，呕血后可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰现在学习的是第24页，共52页病因与机制病因与机制支气管病变支气管病变v病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核病因：支气管扩张、肺癌、支气管结核多见；少见者有支气管结石、支气管腺多见；少见者有支气管结石、支气管腺瘤瘤v机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管黏膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小膜，使毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破裂出
12、血血管破裂出血现在学习的是第25页，共52页病因与机制病因与机制肺部病变肺部病变病因：肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、病因：肺结核、肺脓肿、肺炎常见，肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征（肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）综合征）肺结核咯血机制肺结核咯血机制：1.病变使毛细血管通透性增高病变使毛细血管通透性增高痰血、血点、小血痰血、血点、小血块块2.病变侵蚀小血管使其破裂病变侵蚀小血管使其破裂中等量咯血中等量咯血3.空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动空洞内小动脉瘤破裂、结核性支气管扩张形成动静脉瘘破裂静
13、脉瘘破裂大咯血大咯血现在学习的是第26页，共52页病因与机制病因与机制心血管病变心血管病变病因病因：二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、：二尖瓣狭窄常见，其他如肺栓塞、肺动脉高压、高血压等肺动脉高压、高血压等机制机制：1.肺淤血致毛细血管破裂肺淤血致毛细血管破裂小量咯血小量咯血2.支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂大大咯血咯血3.急性肺水肿急性肺水肿浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰现在学习的是第27页，共52页病因与机制病因与机制其他其他出血性疾病：血小板减少性紫癜、出血性疾病：血小板减少性紫癜、白血病、凝血物质缺乏白血病、凝血物质缺乏急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋
14、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋 体病体病风湿性疾病：风湿性疾病：SLE、结节性动脉炎、结节性动脉炎、Wegener肉芽肿肉芽肿子宫内膜异位症子宫内膜异位症现在学习的是第28页，共52页临床表现临床表现年龄年龄小儿小儿先天性疾病、肺含铁血黄素沉着先天性疾病、肺含铁血黄素沉着 症症轻壮年轻壮年支气管扩张、肺结核、二尖狭支气管扩张、肺结核、二尖狭 窄窄大于大于40岁有吸烟史者岁有吸烟史者肺癌肺癌现在学习的是第29页，共52页临床表现临床表现咯血量咯血量痰中带血痰中带血肺癌、慢性支气管炎肺癌、慢性支气管炎小量咯血（小量咯血（500ml/24h或一次咯血大于或一次咯血大于100-500ml)肺结核空
15、洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄、慢性肺脓肿慢性肺脓肿现在学习的是第30页，共52页临床表现临床表现颜色与性状颜色与性状鲜红色鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病疾病脓血性脓血性提示感染性病变提示感染性病变暗红色暗红色二尖瓣狭窄、肺栓塞二尖瓣狭窄、肺栓塞紫黑色紫黑色陈旧性出血陈旧性出血现在学习的是第31页，共52页伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指伴黄疸现在学习的是第32页，共52页问诊要点问诊要点确定是否咯血确定是否咯血发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状伴随症状伴随症状个人史个人史现在学习的是第33
16、页，共52页呼吸困难 dyspnea现在学习的是第34页，共52页常见症状-呼吸困难 患者感到空气不足，呼吸费力。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。现在学习的是第35页，共52页常见症状-呼吸困难病因：呼吸系统疾病：气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压
17、塞其他：中毒、血液病、呼吸中枢疾患现在学习的是第36页，共52页病因中毒神经精神性疾病血液病现在学习的是第37页，共52页常见症状-呼吸困难肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难现在学习的是第38页，共52页常见症状-呼吸困难吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压现在学习的是第39页，共52页常见症状-呼吸困难呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性
18、减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢常伴哮鸣音。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。现在学习的是第40页，共52页常见症状-呼吸困难混合性呼吸困难：原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，现在学习的是第41页，共52页常见症状-呼吸困难 心源性呼吸困难：左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困难：机制：肺淤血，弥散下降 肺泡弹性下降 肺活量减少 肺泡张力增高 刺激牵张感受器迷走神经 呼吸中枢 肺循环压力增高 呼吸中枢反射性刺激劳力性呼吸困难夜间阵发
19、性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘现在学习的是第42页，共52页呼吸困难特点有心脏病基础混合性呼吸困难，与体位、活动有关（端坐体位呼吸）两肺底或全肺湿罗音强心、利尿、扩血管后好转现在学习的是第43页，共52页常见症状-呼吸困难劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负 荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。现在学习的是第44页，共52页常见症状-呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。机制：迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低小支气管收缩，肺泡通气减少仰卧位肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血加
20、重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。现在学习的是第45页，共52页常见症状-呼吸困难急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。现在学习的是第46页，共52页常见症状-呼吸困难右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：右心房、上腔静脉压升
21、高，兴奋呼吸中枢血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎现在学习的是第47页，共52页常见症状-呼吸困难其他类型呼吸困难：（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。现在学习的是第48页，共52页常见症状-呼吸困难（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿
22、瘤等。特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。（4）精神或心理因素引起，如癔症。特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。现在学习的是第49页，共52页血源性呼吸困难红细胞携氧量下降，血氧含量下降。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症低血压休克现在学习的是第50页，共52页常见症状-呼吸困难伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病现在学习的是第51页，共52页问诊要点呼吸困难发生的诱因呼吸困难发生的快与慢呼吸困难与活动、体位的关系伴随症状现在学习的是第52页，共52页