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1、第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院全军耳鼻咽喉全军耳鼻咽喉全军耳鼻咽喉全军耳鼻咽喉-头颈外科专科中心头颈外科专科中心头颈外科专科中心头颈外科专科中心关于儿童慢性鼻窦炎的治疗关于儿童慢性鼻窦炎的治疗第1页，讲稿共25张，创作于星期日儿童鼻窦的发育儿童鼻窦的发育上颌窦上颌窦胚胎期胚胎期6565日即开始发育日即开始发育出生后出生后4-54-5月月X X线平片可见线平片可见窦腔缓慢扩大，窦腔缓慢扩大，1818岁左右终止发育岁左右终止发育筛筛 窦窦胚胎期第三个月开始发育胚胎期第三个月开始发育1 1岁时岁时X X线检查可见线检查可见1212岁时发育成形，达到成
2、人水平岁时发育成形，达到成人水平蝶蝶 窦窦胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态3 3岁时开始窦腔气化岁时开始窦腔气化7 7岁时开始发展加速，岁时开始发展加速，1818岁达到成人水平岁达到成人水平额额 窦窦胚胎期第四月开始发育，发源地很多胚胎期第四月开始发育，发源地很多5-65-6岁时放射线检查可见岁时放射线检查可见青春期缓慢发育至成年状态，青春期缓慢发育至成年状态，2020岁时仍有可能扩大岁时仍有可能扩大结论：结论：儿童手术适应儿童手术适应症严格掌握症严格掌握 鼻窦微创手术鼻窦微创手术对儿童面骨发对儿童面骨发育影响不大育影响不大 柯陆氏手术柯陆氏
3、手术应避免应避免第2页，讲稿共25张，创作于星期日定义定义急急性性:多多继继发发于于上上呼呼吸吸道道感感染染，症症状状包包括括 鼻鼻漏漏、咳咳嗽嗽、鼻鼻阻阻、头头痛痛，少少数数患患儿儿低低热热，可可能能合合并并中中耳耳炎炎；症症状状持持续续7-7-1010天天重度急性鼻窦炎重度急性鼻窦炎:脓性鼻漏脓性鼻漏,高热高热,眶周水肿眶周水肿 复复发发性性:症症状状反反复复发发作作半半年年内内3 3次次或或3 3次次以以上上；或或者者一一年年之之内内4 4次次以以上上亚急性亚急性:体征与症状持续体征与症状持续3 3周至周至3 3个月个月慢慢 性性:体征与症状持续超过体征与症状持续超过3 3个月个月第3页
4、，讲稿共25张，创作于星期日发病机理发病机理阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分分泌泌物物的的潴潴留留,引引流流的的障障碍碍，感感染染多多因因素素导导致纤毛上皮的破坏致纤毛上皮的破坏 纤毛上皮的破坏又使上述因素加重纤毛上皮的破坏又使上述因素加重多继发于上呼吸道的病毒性感染多继发于上呼吸道的病毒性感染第4页，讲稿共25张，创作于星期日诊断诊断体格检查体格检查幼儿前鼻镜检查同样重要幼儿前鼻镜检查同样重要鼻窦区的压痛鼻窦区的压痛注意眶周有无红肿注意眶周有无红肿较大的儿童可行鼻内窥镜检查较大的儿童可行鼻内窥镜检查
5、注意口咽部、后鼻孔注意口咽部、后鼻孔第5页，讲稿共25张，创作于星期日辅助检查辅助检查儿童慢性鼻窦炎的诊断儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭不宜仅凭CT来判定来判定儿儿童童鼻鼻腔腔、窦窦口口鼻鼻道道复复合合体体、鼻鼻窦窦开开口口相相对对狭狭窄窄,黏黏膜膜对对炎炎症症的反应程度比成人明显；的反应程度比成人明显；单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦CT CT 不透光不透光CT等影像学检查等影像学检查适用于适用于：怀疑出现并发症；怀疑出现并发症；系统治疗后效果不明显；系统治疗后效果不明显；拟行手术治疗的术前准备拟行手术治疗的术前准备第6页，讲稿共25张，创作于星期日微生物学研究微生
6、物学研究主要致病菌与成年患者相同主要致病菌与成年患者相同肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；ICU患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；慢性鼻窦炎致病菌还包括：慢性鼻窦炎致病菌还包括：溶血性链球菌溶血性链球菌金葡菌金葡菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌M.catarrhalis厌氧菌厌氧菌假单胞菌假单胞菌 第7页，讲稿共25张，创作于星期日2000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查此图片来自许庚教
7、授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢第8页，讲稿共25张，创作于星期日阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%2、儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al.Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢
8、第9页，讲稿共25张，创作于星期日 内科治疗内科治疗急性鼻窦炎急性鼻窦炎:症状较轻的幼儿首选阿莫西林症状较轻的幼儿首选阿莫西林+克拉维酸克拉维酸阿莫西林过敏的患儿选择头孢类阿莫西林过敏的患儿选择头孢类,高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类用药持续用药持续10-2110-21天，或者症状消失后继续用药天，或者症状消失后继续用药1010天天第10页，讲稿共25张，创作于星期日内科治疗内科治疗慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎4-6周疗程，选用周疗程，选用内酰胺酶稳定的抗生素内酰胺酶稳定的抗生素鼻腔
9、局部类固醇激素治疗鼻腔局部类固醇激素治疗怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物粘液促排剂粘液促排剂第11页，讲稿共25张，创作于星期日顽固性的慢性鼻窦炎的原因顽固性的慢性鼻窦炎的原因变态反应变态反应免疫缺陷免疫缺陷哮哮 喘喘胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病囊性纤维病囊性纤维病解剖发育异常解剖发育异常纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎第12页，讲稿共25张，创作于星期日变态反应变态反应变态反应性疾病为主要病因，比变态反应性疾病为主要病因，比成人更重要的发病因素成人更重要的发病因素。治治疗疗：1 1
10、、避避免免应应激激源源；2 2、抗抗组组胺胺剂剂；3 3、鼻鼻腔腔局局部部类类固固醇醇；4 4、肥大细胞稳定剂肥大细胞稳定剂重重视视局局部部类类固固醇醇激激素素在在儿儿童童鼻鼻窦窦炎炎治治疗疗中中的作用的作用第13页，讲稿共25张，创作于星期日免疫缺陷免疫缺陷反反复复发发作作的的儿儿童童中中耳耳炎炎、鼻鼻窦窦炎炎、肺肺炎炎可可能能提提示示存存在在原原发或者继发的免疫缺陷；发或者继发的免疫缺陷；血清免疫球蛋白、血清免疫球蛋白、IgG 检测检测儿童鼻窦炎与儿童鼻窦炎与IgG2的缺乏有关；的缺乏有关；低球蛋白血症低球蛋白血症第14页，讲稿共25张，创作于星期日哮喘哮喘鼻窦炎与哮喘发病密切相关鼻窦炎与
11、哮喘发病密切相关无无论论药药物物还还是是手手术术治治疗疗鼻鼻窦窦炎炎，都都会会同同时时改善哮喘的症状改善哮喘的症状第15页，讲稿共25张，创作于星期日胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；胃胃食食道道反反流流直直接接损损伤伤了了鼻鼻部部粘粘膜膜的的纤纤毛毛上上皮皮运运动动，降降低低了了粘粘液纤毛清除率；液纤毛清除率；Phipps Phipps(2000)(2000)通通过过鼻鼻腔腔的的PHPH探探针针发发现现32%32%儿儿童童鼻鼻窦窦炎炎患患者者存在食道向鼻咽部的反流；存在食道向鼻咽部的反流；Bot
12、hwell Bothwell(1999)(1999)89%89%计计划划作作FESSFESS手手术术的的儿儿童童通通过过抗抗反反流流治治疗疗避免了手术。避免了手术。药物选择：药物选择：轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思第16页，讲稿共25张，创作于星期日囊性纤维病囊性纤维病常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传疾疾病病,CFTR（囊性纤维化跨膜转导调节因子)蛋白变异蛋白变异;囊囊性性纤纤维维性性变变患患者者多多数数在在5岁岁以以内内就就出出现现病病状状,由由于于外外分分泌泌腺腺分分泌泌物物粘粘稠稠，致致胆胆管管堵堵塞塞，导导致致肝肝硬硬化化
13、；分分泌泌物物堵堵塞塞而而使使到到呼呼吸吸道反复感染道反复感染。第17页，讲稿共25张，创作于星期日解剖发育异常解剖发育异常窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素；的引流因素；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；第18页，讲稿共25张，创作于星期日纤纤 毛毛（不不 动动）功功 能能 缺缺 陷陷 综综 合合 症症慢慢性性分分泌泌性性中中耳耳炎炎、慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎、慢慢性性支支气气管管炎炎、支气管扩张的病史；支气管扩张的病史；Kartagener syndrome：内内脏脏转转位位（右右位位心心），支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病支气管扩张，副鼻窦炎
14、三联症的先天性疾病诊断依赖于活检诊断依赖于活检第19页，讲稿共25张，创作于星期日变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎对于某些种类的真菌的对于某些种类的真菌的变态反应性疾病；变态反应性疾病；治疗在于手术与皮质激治疗在于手术与皮质激素的应用；素的应用；复发率高，长期严密随复发率高，长期严密随访；访；儿童患者与成人不同儿童患者与成人不同儿童多合并面部骨质的儿童多合并面部骨质的畸形；畸形；儿童多单侧发病儿童多单侧发病第20页，讲稿共25张，创作于星期日目前的问题与现实目前的问题与现实手术适应症的盲目扩大！手术适应症的盲目扩大！对全身治疗、辅助治疗认识不足！对全身治疗、辅助治疗认识不足！儿童慢性鼻窦炎
15、的诱发、伴发疾病远远多于成人儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，多数诱发疾病属全身性疾病，手术不能包打天下！手术不能包打天下！重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素第21页，讲稿共25张，创作于星期日手术治疗手术治疗腺样体切除术腺样体切除术切除阻塞和防碍引流的病变：切除阻塞和防碍引流的病变：不开放鼻窦的鼻息肉切除手术不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。FESS对于儿童鼻窦炎，对于儿童鼻窦炎，FESS不是万能不是万能的，没有的，没有正确的正确的FESS是是万万不能万万不能的！的！第22页，讲稿共25张，创作于星期日适应症
16、：适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于手术范围局限于OMCOMC区域，很少广泛开放鼻窦。区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应选择刺激性小的填塞物。手术后应选择刺激性小的填塞物。第23页，讲稿共25张，创作于星期日第24页，讲稿共25张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看08.04.2023第25页，讲稿共25张，创作于星期日