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1、关于非酒精性脂肪关于非酒精性脂肪性肝病的中西医性肝病的中西医诊治治进展展现在学习的是第1页，共65页定义和类型定义和类型 非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病(NAFLD)(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗是一种与胰岛素抵抗(IR)(IR)和遗传易感密切相关的和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤代谢应急性肝脏损伤，其，其病理学改变与酒精性肝病病理学改变与酒精性肝病(ALD)(ALD)相似，但患者无过量相似，但患者无过量饮酒史。饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)(NAFL)、非、非酒精性脂肪性肝炎酒精性脂肪性肝炎(NASH)(NASH)、及其相关肝硬化和
2、肝细胞、及其相关肝硬化和肝细胞癌。癌。现在学习的是第2页，共65页非酒精性脂肪肝类型非酒精性脂肪肝类型肝内肝内TGTG储积大于肝湿重的储积大于肝湿重的5%,30%5%,30%的肝实质细胞出的肝实质细胞出现脂变现脂变遗传遗传-环境环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合征的代谢应激相关性疾病，是代谢综合征的肝脏表现肝脏表现临床及病理诊断分型临床及病理诊断分型 单纯性单纯性FLFL、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（NASH)NASH)、NASHNASH相关性肝硬相关性肝硬化化现在学习的是第3页，共65页NAFLDNAFLD的原发和继发性相关因素的原发和继发性相关因素原发性原发性向心性肥胖（向心性肥胖（555
3、59090）2 2型糖尿病（型糖尿病（30305050）/胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（100100）高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（50507070）继发性继发性中毒性中毒性酒精酒精,工业和自然界毒物工业和自然界毒物,可卡因可卡因,药物药物营养性营养性TPN,TPN,饥饿饥饿,恶病质恶病质,快速减重快速减重,神经性厌食神经性厌食,消瘦消瘦.恶性营养不良恶性营养不良手术手术旁路术旁路术,盲襻细菌过度繁殖盲襻细菌过度繁殖其他其他伴伴IRIR多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合缺陷胰岛素受体或结合缺陷不伴不伴IRIRHBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,
4、甲状腺病甲状腺病,下丘脑下丘脑-垂体病垂体病,celiac,celiac病病,IBD,IBD先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（wilsonwilson病，病，1 AT1 AT缺乏，线粒体病变）缺乏，线粒体病变）现在学习的是第4页，共65页脂肪性肝炎的病因分类脂肪性肝炎的病因分类非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:NASH:NASH酒精相关性脂肪性肝炎酒精相关性脂肪性肝炎:AASH:AASH病毒相关性脂肪性肝炎病毒相关性脂肪性肝炎:VASH:VASH药物相关性脂肪性肝炎药物相关性脂肪性肝炎:DASH:DASH代谢相关性脂肪性肝炎代谢相关性脂肪性肝炎:MASH:MASH Bedossa 200
5、8Bedossa 2008现在学习的是第5页，共65页代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准1999WHO 1999WHO 2005IDF2005IDF20062006亚太亚太ATP-ATP-胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖腰围腰围:男男94cm,94cm,女女80cm80cm下列下列5 5项中符合项中符合3 3项标准项标准加下列加下列2 2项标准项标准加下列加下列2 2项标准项标准1.1.腰围腰围:男男90cm,90cm,女女80cm80cm (或或)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/，腰，腰/臀臀 男男 0.9 0.9 女女 0.85 0.
6、85 1.TG1.TG150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)或或治疗中治疗中2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)或治疗中或治疗中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男35mg/d 35mg/d 女女39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)女女50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C男男 1.03mmol/L,
7、1.03mmol/L,女女1.29mmol/L1.5ULN)(1.5ULN)无无有有（22次次)非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝随访随访肝酶学异常肝酶学异常脂肪肝肝炎脂肪肝肝炎 代谢综合征？代谢综合征？非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图现在学习的是第16页，共65页NAFLDNAFLD临床诊断标准临床诊断标准 凡具备下列第凡具备下列第1 15 5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者项中任何一项者1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g140g，女性每周，女性每周70g70g2.2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆
8、状核变性除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病等可导致脂肪肝的特定疾病3.3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征等非特异性症状及体征4.4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分高血压等代谢综合征相关组分5.5.血清转氨酶和血清转氨酶和GGTGGT水平可有轻至中度增高（小于水平可有轻至中度增高（小于5 5倍正常值上限），倍正常值上限），通常以通常以AL
9、TALT增高为主增高为主6.6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准7.7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第17页，共65页20152015年年2 2月，日本胃肠病学会月，日本胃肠病学会(JSGEJSGE)发布了非酒精性脂肪性发布了非酒精性脂肪性肝病肝病/非酒精性脂肪性肝炎循
10、证临床实践指南非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南NAFLD NAFLD 的诊断是基于以下的诊断是基于以下3 3个标准：个标准：影像学或组织学检测出肝脏脂肪变性影像学或组织学检测出肝脏脂肪变性;无饮酒史或饮酒量：无饮酒史或饮酒量：女性女性20 g/d20 g/d，男性，男性30 g/d;55kgkg）糖尿病：糖尿病：NIDDM40NIDDM40、IDDM4.5IDDM4.5高脂血症：高脂血症：2020 92 92为高为高TGTG血症血症慢性肝损慢性肝损伤伤：不明原因性转氨酶轻至中度升高（不明原因性转氨酶轻至中度升高（9090）或肝肿大）或肝肿大接触工业毒物及特殊药物：接触工业毒物及特殊药物：有机
11、溶剂、激素、某些抗心有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂 多种多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第25页，共65页影像学诊断影像学诊断-优缺点优缺点优缺点优缺点方法：方法：B B超、超、CTCT平扫平扫，必要时加做必要时加做MRIMRI、DSADSA、MRSMRS等检等检查查 优
12、点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变性病变缺点：存在假阳性和假阴性缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因现在学习的是第26页，共65页病理学诊断病理学诊断NAFL(NAFL(或非或非NASH)NASH)是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤(无气球样变无气球样变)的证据。的证据。NASH NA
13、SH 存在肝脂肪变性、炎症以及肝细胞损伤存在肝脂肪变性、炎症以及肝细胞损伤(气球样变气球样变)。NAFLD/NASHNAFLD/NASH有有3 3个重要的病理分类个重要的病理分类nMatteoniMatteoni分类分类nBrunt Brunt 分类分类nNAFLDNAFLD活动性评分活动性评分(NAS)(NAS)。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第27页，共65页病理学诊断病理学诊断-MatteoniMatteoniMatteoniMatteoni分类分类分类分类 MatteoniMatteoni分类分类
14、将将NAFLDNAFLD根据组织学特点分为根据组织学特点分为4 4组组n1 1型：单纯性脂肪变性型：单纯性脂肪变性;n2 2型：脂肪变性合并小叶炎症型：脂肪变性合并小叶炎症;n3 3型：脂肪变性合并肝细胞气球样变型：脂肪变性合并肝细胞气球样变;n4 4型：型：3 3型基础上同时合并型基础上同时合并Mallory-DenkMallory-Denk小体或纤维化。小体或纤维化。1 1、2 2型型NAFLDNAFLD是良性病程，而是良性病程，而3 3或或4 4型型NAFLDNAFLD是进展性病程。基于此是进展性病程。基于此差异差异MatteoniMatteoni分类将分类将1 1、2 2型型NAFLD
15、 NAFLD 的组织学形式定义为非的组织学形式定义为非NASHNASH，3 3、4 4型为型为NASHNASH。然而，此分类方法并不包括。然而，此分类方法并不包括NASHNASH严重程度严重程度或模式的评估。或模式的评估。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第28页，共65页病理学诊断病理学诊断-BruntBruntBruntBrunt分类分类分类分类 BruntBrunt分类分类 是是19991999年由年由BruntBrunt等提出的一种等提出的一种NASHNASH半定量分级和分半定量分级和分期系统。期系统。
16、该分类仅适用于该分类仅适用于NASHNASH。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第29页，共65页病理学诊断病理学诊断-NASNASNASNAS评分评分评分评分 NASNAS评分评分 是是20052005年临床研究网络病理学委员会基于年临床研究网络病理学委员会基于BruntsBrunts分类制定并验证的组织学评分系统，是一种半定量检测分类制定并验证的组织学评分系统，是一种半定量检测方法，可判断治疗应答或疾病进展。方法，可判断治疗应答或疾病进展。NAS NAS 系统涵盖了系统涵盖了NAFLDNAFLD疾病谱，并且
17、同时适用于成人和儿童。疾病谱，并且同时适用于成人和儿童。NASNAS积分由肝细胞脂肪变积分由肝细胞脂肪变(0(03 3分分)、小叶内炎症、小叶内炎症(0(03 3分分)和肝细和肝细胞气球样变胞气球样变(0(02 2分分)的加权总和计算得出。的加权总和计算得出。nNAS NAS 5 5分可诊断为分可诊断为NASHNASHnNAS 3NAS 1ALT/AST1）、）、GGTGGT、ALPALP、BABA（血清胆（血清胆汁酸）、汁酸）、HAHA（血清透明质酸）（血清透明质酸）等轻至中度升高。等轻至中度升高。TBTB一般正常。一般正常。合并症象合并症象 5050血清铁蛋白增高，血清铁蛋白增高，6 61
18、111转铁蛋白饱和度增转铁蛋白饱和度增加，但肝组织铁含量大多正常。加，但肝组织铁含量大多正常。2020可有可有IgAIgA增高和增高和ANAANA阳性。阳性。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第33页，共65页 实验室改变实验室改变 营养过剩：血清营养过剩：血清白蛋白、白蛋白、CHECHE、LCATLCAT、BGBG、TGTG、胰岛素、尿酸常胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加升高、胰岛素抵抗指数增加 营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、营养
19、不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TCTC等下降，并常等下降，并常伴有营养性贫血伴有营养性贫血非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第34页，共65页排除其他肝病排除其他肝病病毒性肝炎：血清病毒性肝炎：血清HBeAg,HBV-DNA,HCV-RNAHBeAg,HBV-DNA,HCV-RNA阳性阳性WilsonWilson病病（肝豆状核变性）（肝豆状核变性）：血清铜蓝蛋白、铜氧：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见化酶降低，角膜可见K-FK-F环环自身
20、免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第35页，共65页病毒性肝炎与脂肪肝病毒性肝炎与脂肪肝 HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV感染在导致汇管区炎症的同时，可感染在导致汇管区炎症的同时，可引起肝细胞脂肪变，其中以引起肝细胞脂肪变，其中以HCVHCV感染最为明显。感染最为明显。丙型肝炎脂肪变以基因型
21、丙型肝炎脂肪变以基因型3 3a a感染最多见，但伴随的肥感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及胖特别是内脏性肥胖及DMDM与其脂肪变的关系可能比与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要。病毒本身更为重要。各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致导致短期内体重增长或肥胖，可导致“肝炎后肝炎后”脂脂肪肝。肪肝。Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759现在学习的是第36页，共65页确诊依赖肝活检、组织学检
22、查确诊依赖肝活检、组织学检查根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断；断；参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无及其程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂及其程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判断。肪性肝纤维化及其程度的判断。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,1
23、82010,18：163163现在学习的是第37页，共65页肝活检及组织学诊断肝活检及组织学诊断低倍镜下视野内低倍镜下视野内30%30%以上的肝细胞脂肪变，但无其他以上的肝细胞脂肪变，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。视野内脂肪变的肝细胞占视野内脂肪变的肝细胞占30-50%30-50%为轻度，为轻度，50-70%50-70%为中度，为中度，70%70%为重度。为重度。视野内脂肪变的肝细胞占视野内脂肪变的肝细胞占5-30%5-30%者仅称为肝细胞脂者仅称为肝细胞脂肪变。肪变。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝
24、病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第38页，共65页NAFLDNAFLD治疗的宗旨治疗的宗旨防治其相关危险因素防治其相关危险因素逆转逆转NAFLDNAFLD病变，防止病变，防止NASHNASH进展为肝硬化、经末期肝进展为肝硬化、经末期肝病和肝癌病和肝癌阻止或改善与阻止或改善与IRIR和和MSMS有关的终末器官病变有关的终末器官病变延长患者生命并提高其生活质量延长患者生命并提高其生活质量非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华
25、肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第39页，共65页治疗策略治疗策略 纠正潜在的危险因素纠正潜在的危险因素 避免加重肝脏负担；避免加重肝脏负担；针对肝病的药物治疗。针对肝病的药物治疗。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第40页，共65页治疗方案治疗方案生活方式干预生活方式干预手术治疗手术治疗药物治疗。药物治疗。其中，改变生活方式、增加体育运动及与之相关的体重减其中，改变生活方式、增加体育运动及与之相关的体重减
26、轻仍是轻仍是NAFLD/NASHNAFLD/NASH的首选治疗方法。的首选治疗方法。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第41页，共65页生活方式干预和减重手术生活方式干预和减重手术(1)(1)推荐通过为期推荐通过为期 3 31212个月的饮食控制和运动减肥，从而改善个月的饮食控制和运动减肥，从而改善NAFLD/NASH NAFLD/NASH 患者的肝功能和组织结构患者的肝功能和组织结构(证据水平证据水平A A，强度，强度1)1)。(2)(2)应用低热量饮食减肥可改善应用低热量饮食减肥可改善NAFLDNAFLD患
27、者的肝功能和脂肪变性。为了患者的肝功能和脂肪变性。为了改善改善NAFLD/NASHNAFLD/NASH，推荐优化能量摄入，限制营养素摄入中脂肪的，推荐优化能量摄入，限制营养素摄入中脂肪的比例比例(证据水平证据水平 C C，强度，强度 2)2)。(3)(3)尽管尚未明确运动对肝组织学的影响，但运动治疗仍被推荐，尽管尚未明确运动对肝组织学的影响，但运动治疗仍被推荐，因为单纯运动治疗即可改善因为单纯运动治疗即可改善NAFLDNAFLD患者的肝功能和脂肪变性患者的肝功能和脂肪变性(证证据水平据水平 B B，强度，强度 2)2)。(4)(4)对于严重肥胖的对于严重肥胖的NAFLD/NASHNAFLD/N
28、ASH患者，减肥手术对改善其肝脂肪变患者，减肥手术对改善其肝脂肪变性和性和NASHNASH相关性肝炎有效相关性肝炎有效(证据水平证据水平B B，强度，强度N/A)N/A)。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第42页，共65页纠正潜在的危险因素纠正潜在的危险因素控制体重、减少腰围控制体重、减少腰围改善胰岛素抵抗，降低血糖改善胰岛素抵抗，降低血糖调整血脂调整血脂降低血压降低血压 改善血粘度，降低尿酸？改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？非酒精性脂肪性肝病诊疗
29、指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第43页，共65页治疗对策治疗对策健康宣传教育，改变生活方式健康宣传教育，改变生活方式1 1）推荐中等程度的热量限制，肥）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少胖成人每日热量摄入减少2092-2092-4184kJ(500-10004184kJ(500-1000千卡千卡)2 2）改变饮食组分，低糖、低脂、）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食反式脂肪酸
30、的摄入，增加膳食纤维含量纤维含量3 3）中等量有氧运动，每周）中等量有氧运动，每周4 4次以次以，累计锻炼时间至少，累计锻炼时间至少150min150min非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第44页，共65页治疗对策治疗对策2 2、控制体质量，减少腰围、控制体质量，减少腰围 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：1
31、63163现在学习的是第45页，共65页 饮食和运动的推荐方案饮食和运动的推荐方案饮食饮食蛋白质蛋白质20%,20%,碳水化合物碳水化合物50%,50%,脂类脂类30%(7%10%30%(7%10%为为SFA)SFA)热量减少热量减少5001000kcl/d5001000kcl/d以期减重以期减重0.51kg/w0.51kg/w运动运动中度以上活动中度以上活动6060分分/d,/d,每周至少每周至少5 5天天以每间隔以每间隔3 3天增加步行天增加步行500500步至每天步行步至每天步行10000120001000012000步步慢行慢行20402040分分 /d,/d,骑自行车或游泳骑自行车或
32、游泳45604560分分/d,/d,可代替步行可代替步行,以期减少热卡以期减少热卡400kcl/d,400kcl/d,促进减重促进减重 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第46页，共65页药物治疗药物治疗(1)(1)推荐胰岛素抵抗的推荐胰岛素抵抗的NASHNASH患者应用吡格列酮患者应用吡格列酮(证据水平证据水平A A，强度，强度2)2)。(2)(2)推荐推荐NASHNASH患者应用维生素患者应用维生素E E，可提高肝脏的生物学和组织学参数
33、，可提高肝脏的生物学和组织学参数(证据水平证据水平A A，强度，强度2)2)。(3)(3)二甲双胍对肝脏的组织学无明显效果，不推荐其作为二甲双胍对肝脏的组织学无明显效果，不推荐其作为NASHNASH患者的特异性治疗患者的特异性治疗(证证据水平据水平B B，强度强度2)2)。(4)(4)不推荐应用常规剂量的熊去氧胆酸治疗不推荐应用常规剂量的熊去氧胆酸治疗NAFLDNAFLD或或NASH(NASH(证据水平证据水平B B，强度，强度2)2)。(5)(5)推荐高胆固醇血症的推荐高胆固醇血症的 NAFLD/NASHNAFLD/NASH患者应用患者应用HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂
34、(他汀类药物他汀类药物)(证据水平证据水平B B，强度，强度2)2)及依折麦布及依折麦布(证据水平证据水平C C，强度，强度2)2)。(6)(6)推荐伴高血压的推荐伴高血压的 NASH NASH 患者应用血管紧张素患者应用血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(证据水平证据水平C C，强度，强度2)2)。(7)(7)推荐推荐 NASH NASH患者应用己酮可可碱患者应用己酮可可碱(证据水平证据水平A A，强度，强度N/A)N/A)。(8)(8)甜菜碱对肝功能无明显疗效，不推荐将其作为甜菜碱对肝功能无明显疗效，不推荐将其作为NASHNASH患者的一种特异性治疗患者的一种特异性治疗(证据水平证据水平B B
35、，强度强度1)1)。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第47页，共65页药物治疗药物治疗 治疗代谢综合征：治疗代谢综合征：1.1.改善胰岛素抵抗：改善胰岛素抵抗：TZDsTZDs；二甲双胍；二甲双胍2.2.调脂药：他汀类；减少胆固醇合成、改善转氨调脂药：他汀类；减少胆固醇合成、改善转氨 酶；依酶；依折麦布抑制胆固醇吸收；贝特类折麦布抑制胆固醇吸收；贝特类 -注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性保肝、抗炎、抗氧化：保肝、抗炎、抗氧化：1.1.水飞蓟素（益肝灵水飞蓟素（益肝灵 ）、）、2.2.维生素维生素E E、3.3
36、.熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等熊去氧胆酸、牛磺酸、多烯磷脂酰胆碱等 分子靶向治疗分子靶向治疗肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长肠道微生态调整剂：治疗小肠细菌过度生长非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第48页，共65页胰岛素增敏剂指征胰岛素增敏剂指征nNAFLDNAFLD合并下列之一合并下列之一 T2DMT2DM、糖耐量异常、空腹血糖增高、内脏型肥、糖耐量异常、空腹血糖增高、内脏型肥胖胖n两类药物两类药物胰岛素受体激活剂：肝性胰岛
37、素受体激活剂：肝性IRIR二甲双胍二甲双胍过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARPPAR）激动激动剂：周围型剂：周围型IRIR噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDSTZDS）：吡格列酮、罗格）：吡格列酮、罗格列酮列酮非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第49页，共65页胰岛素增敏剂的获益及风险胰岛素增敏剂的获益及风险n获益获益改善胰岛素敏感性、改善胰岛素敏感性、ALTALT、ASTAST、GGTGGT、CRPCRP四项四
38、项TZDSTZDS和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善和二项二甲双胍小样本研究有组织学改善美国和日本均有一项前瞻多中心美国和日本均有一项前瞻多中心RCTRCT，分别观察，分别观察TZDSTZDS和二甲双胍与维生和二甲双胍与维生素素E E及安慰剂对及安慰剂对NAFLDNAFLD的疗效的疗效n风险风险TZDSTZDS：肝损害：除肝酶肝损害：除肝酶外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润外，罗格列酮可能诱致肝脂肪浸润和线粒体功能不全和线粒体功能不全周围水肿、体重增加：发生率周围水肿、体重增加：发生率4%-6%4%-6%而其他降糖药为而其他降糖药为1-2%1-2%心血管事件：包括心梗，心血管事件：包括心梗，FD
39、AFDA不推荐用于心功能不推荐用于心功能3-43-4级者级者肾毒性：阿斯利康研究的肾毒性：阿斯利康研究的PPARPPAR/PPA/PPA双重激动剂双重激动剂(Tesaslitajar)(Tesaslitajar)，因肾毒性（血，因肾毒性（血清清Cr Cr ）而中止研究而中止研究致癌性：致癌性：FDAFDA要求所有要求所有PPARPPAR需有为期需有为期2 2年的啮齿类致癌试验，才能递交审评年的啮齿类致癌试验，才能递交审评二甲双胍：二甲双胍：胃肠道反应影响依从性胃肠道反应影响依从性以往报道以往报道0 0-7%-7%出现血清乳酸水平增高出现血清乳酸水平增高非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝
40、病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第50页，共65页减肥药指征减肥药指征指征及反指征指征及反指征指征：指征：BMI30 Kg/m2BMI30 Kg/m2或者或者BMI27Kg/m2BMI27Kg/m2伴肥胖相关并发症。伴肥胖相关并发症。反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的高血压（收反指征：妊娠或哺乳期、不稳定心脏病或严重的系统性疾病、未控制的高血压（收缩压缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg）、有神经性厌食史或活动性
41、精神病患者。）、有神经性厌食史或活动性精神病患者。对年龄小于对年龄小于1818岁或大于岁或大于6565岁者需慎用。岁者需慎用。两类药两类药-现在基本被淘汰现在基本被淘汰脂酶抑制剂脂酶抑制剂:奥利司他奥利司他(orlistat)(orlistat)小型研究表明，可改善小型研究表明，可改善NASHNASH患者的血清患者的血清ALTALT、肝脏脂肪变、坏死炎症活动、肝脏脂肪变、坏死炎症活动度和纤维化度和纤维化 中枢抑制剂中枢抑制剂:西布曲明西布曲明(Sibutramine)(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清小型研究表明，可改善胰岛素抵抗、血清ALTALT和超声脂肪肝的程
42、度和超声脂肪肝的程度 利莫纳班（利莫纳班（RemonibantRemonibant）：）：内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝内生大麻素系统阻滞剂，减轻体重，改善肝脏和细胞能量代谢，目前正在进行脏和细胞能量代谢，目前正在进行II-IIIII-III期临床试验期临床试验非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第51页，共65页调脂药指征调脂药指征调脂药指征原发疾病/基础治疗3-6个月后仍呈混合性高脂血症者高脂血症伴二个CVD危险因素药物选择他汀类
43、：调脂、抗炎、抗氧应激、改善内皮功能、抗纤维增生贝特类：TG、HDL-C、PPAR激动剂普洛布考：TC/LDL-C、胰岛素增敏及抗氧化剂作用左卡尼汀：TG/LDL-C、抗氧化及线粒体保护剂-3 PUFA：TG、PPAR配体，改善IR、氧应激、炎症及微循环非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第52页，共65页调脂药的获益及风险调脂药的获益及风险 获益获益调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分调脂药尤为他汀类的多效性，可使部分NAFLDNAFLD病变
44、及生化改善，已有的病变及生化改善，已有的5 5篇组织学报告肝脂变及炎症篇组织学报告肝脂变及炎症，但对纤维化影响不明确，但对纤维化影响不明确能有效控制能有效控制LDL-CLDL-C及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程及混合性高脂血症延缓动脉硬化进程心血管事件心血管事件22%22%，脑卒中，脑卒中16%16%，总死亡率，总死亡率22%22%风险风险肝损害肝损害孤立性孤立性ALTALT线粒体功能不全线粒体功能不全肝脂肪储积加重：肝细胞肝脂肪储积加重：肝细胞SREBPSREBP表达表达、LDLLDL-C-C受体受体肌病肌病肌痛、肌炎、横纹肌溶解症肌痛、肌炎、横纹肌溶解症胆石症：贝特类胆石症：贝特类停药后高
45、脂血症反跳停药后高脂血症反跳普罗布考可引起心律不齐普罗布考可引起心律不齐 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008现在学习的是第53页，共65页其他治疗方法其他治疗方法(1)(1)推荐肝衰竭的晚期推荐肝衰竭的晚期 NASH NASH患者进行肝移植，因为肝移植后患者的患者进行肝移植，因为肝移植后患者的总生存期与其他肝病所致的肝衰竭患者肝移植后的总生存期大致总生存期与其他肝病所致的肝衰竭患者肝移植后的总生存期大致相似相似(证据水平证据水平B B，强度，强度2)2)。(2)(2)不推荐应用降铁疗法治疗不推荐应
46、用降铁疗法治疗 NAFLD/NASH(NAFLD/NASH(证据水平证据水平C C，强度，强度2)2)。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2015-06-12现在学习的是第54页，共65页避免加重肝脏损伤避免加重肝脏损伤在治疗在治疗IRIR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。性联
47、合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。一般每天摄入一般每天摄入20g20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于对于NAFLDNAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。饮酒量并尽可能戒酒。此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,18201
48、0,18：163163现在学习的是第55页，共65页避免加重肝脏损伤避免加重肝脏损伤在治疗在治疗IRIR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。一般每天摄入一般每天摄入20g20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于对于NAFLDNAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故
49、应尽量减少患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。饮酒量并尽可能戒酒。此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18：163163现在学习的是第56页，共65页针对肝病的药物治疗针对肝病的药物治疗 尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少肝内脂肪含量，但其
50、有可能通过修复生物膜、拮抗肝内脂肪含量，但其有可能通过修复生物膜、拮抗氧应激氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防范机制，提高单纯性脂肪肝防范“二次打击二次打击”的能力，的能力，减轻减轻NASHNASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2010,182010,18