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1、关于冷球蛋白血症关于冷球蛋白血症第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月一、概述一、概述n n1933年Wintrobe等首先在1例多发性骨髓瘤患者血清中发现一种在低体温（4）发生沉淀，在37 又溶解的蛋白质。n n1947年Lerner等人命名为冷球蛋白。当血中冷球蛋白增高（100mg/l）可引起冷球蛋白血症。第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n什么是冷球蛋白血症？第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n冷球蛋白血症是一种系统性疾病，通过冷球蛋白的血管内沉积和其形成的免疫复合物沉积，导致全身多系统性病变，通常表现为典型的三联征（紫癜、无力、关节痛）和一个或一个以
2、上的器官受累如慢性肝炎、肾小球肾炎、周围神经病变、皮肤溃疡及播散性血管炎。累及肾脏约占20%-60%。第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月分类和分型分类和分型一、按发病原因：n n 原发性（与丙型肝炎病毒感染相关（与丙型肝炎病毒感染相关）冷球蛋白血症 60%-70 60%-70%n n 继发性 主要见于主要见于SLESLE、干燥综合、干燥综合症、变应性血管炎、多发性骨髓瘤、慢淋、亚急性感染性心症、变应性血管炎、多发性骨髓瘤、慢淋、亚急性感染性心内膜炎内膜炎 。第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月二、按免疫球蛋白种类：n n型型：单克隆免疫球蛋白，多：单克隆免疫球蛋白，多 为
3、为IgMIgM或或IgG,IgG,少见少见IgA IgA。多见于。多见于血液系统疾病。血液系统疾病。n n型型：一种单克隆：一种单克隆(具有具有RFRF活性活性IgM)+IgM)+一种多克隆（一种多克隆（IgGIgG）。）。n n型型：2 2种或种或2 2种以上多克隆。种以上多克隆。n n型、型、型又称为型又称为混合性冷球蛋白血症（混合性冷球蛋白血症（MCMC），），占占60%-60%-75%75%，更易引起肾损害更易引起肾损害，与慢性感染性疾病如，与慢性感染性疾病如EBEB病毒、丙型病毒、丙型肝炎、自身免疫病、肝炎、自身免疫病、B B淋巴细胞增殖性疾病有关。淋巴细胞增殖性疾病有关。第六张，P
4、PT共三十七页，创作于2022年6月发病机制发病机制n nB淋巴细胞的增生与克隆变异n n型 与淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞性白血病有关。n n近年来更多资料表明、型与HCV感染有关。第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月HCV诱导淋巴细胞增生的机制不明诱导淋巴细胞增生的机制不明n nHCVHCV感染感染感染感染 （t14,18t14,18）异位）异位）异位）异位 bcl-2/Bax bcl-2/Bax 冷冷n n阻滞阻滞阻滞阻滞B B细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡 B B细胞增生细胞增生细胞增生细胞增生 产生更多产生更多产生更多产生更多RF-IgM RF-IgM 、型多克隆型多克
5、隆型多克隆型多克隆IgGIgGn nIgG-IgM-RFIgG-IgM-RF抗复合物抗体抗复合物抗体抗复合物抗体抗复合物抗体 沉淀在中小血管沉淀在中小血管沉淀在中小血管沉淀在中小血管 皮肤皮肤皮肤皮肤n n激活补体激活补体激活补体激活补体 弥漫性血管炎弥漫性血管炎弥漫性血管炎弥漫性血管炎 关节关节关节关节 肾肾肾肾 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结 神经系统神经系统神经系统神经系统第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临床表现临床表现n n40-50岁，女多于男皮损：主要表现紫癜：两手、两足、耳廓、鼻尖 等循环末端及暴露部位。最常见为反复发作性可触及紫癜，无瘙痒。常分布于下肢尤其是踝周围。紫癜
6、呈间歇发作，成批出现，每次发作可持续数天到1周多数病例可反复发作多年，消退后局部可留色素沉着。第九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n皮肤、黏膜溃疡，常发生于下肢，以踝部尤其外踝多见，少数可发生肢端坏疽。n指端动脉痉挛、网状青斑、寒冷性荨麻疹、溃疡、坏死、雷诺氏现象、鼻、眼、视网膜血管出血。第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n无力n n关节痛：以手、膝、踝关节最为常见，对称或不对称，偶有关节红肿。可伴有肌痛，甚至无关节症状的情况下也可出现轻度肌痛和乏力。关节肌肉的症状有时与整个病情不平行，可随着病情的发展而消失 无明显的晨僵现象。n n肝脾肿大n n周围神经病变第十一张
7、，PPT共三十七页，创作于2022年6月第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n肾：蛋白尿、血尿、高血压（严重、不易控制）或伴轻度肾功能减退。n n20%表现肾病综合症，20%-30%初期表现为急性肾炎综合症。n n肾功能进行性减退，5%可迅速进展，并可能发展为少尿性急性肾功衰。n n国外报道MC可导致严重肺功能受损至呼吸衰竭。第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月实验室检查实验室检查n n贫血、血沉升高、高血压（80%患者）。n n血尿、蛋白尿、肾功能异常。n n补体C3、C4下降，尤其C4，免疫球蛋白升高。n nRF(
8、+)，HCV(+)。n n90%以上型以及80%以上型患者血中冷球蛋白含量1mg/ml，80%以上型患者则1mg/ml。第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月肾脏病理肾脏病理光镜下：膜增生性肾小球肾炎 1、肾小球系膜细胞、系膜基质弥漫中重度增生，伴嗜中性粒细胞和单核细胞浸润。系膜细胞插入导致基底膜双轨及多轨状增厚。2、少数基底膜增厚不明显，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎。3、内皮下、毛细血管腔内嗜复红蛋白沉积，并有微血栓样结构。第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n免疫荧光：IgG、IgM、C3在内皮下及系膜内呈块状或颗粒状沉积，C1q、C4常呈阳性。第十七张，PPT共三十
9、七页，创作于2022年6月电镜（电镜（对诊断具有重要意义对诊断具有重要意义）n肾小球内的电子致密物形成多种有型结构 n纤维、微管、晶格及颗粒样结构，常以一种为基本形态，同时伴有其他结构。第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月冷球蛋白冷球蛋白 冷球蛋白血症肾损害冷球蛋白血症肾损害 第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第二十五张，P
10、PT共三十七页，创作于2022年6月冷球蛋白血症肾损害显微观察冷球蛋白血症肾损害显微观察 第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月冷球蛋白血症肾损害细胞像冷球蛋白血症肾损害细胞像 第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月几点说明：几点说明：n n1、有型结构的形态特征与肾组织沉积的免疫球蛋白种类尚未见相关性。n n2、有型结构的形成量及分布与沉积的免疫球蛋白量具有相关性。n n3、血中冷球蛋白种类常与肾组织内沉积的免疫球蛋白相同。第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月诊断：诊断：n nTarantino关于冷球蛋白血症性肾炎诊断标准：1、血清中检测出冷球蛋白。2
11、、肾活检病理符合冷球蛋白血症性肾炎特点。3、其他临床特点：皮损、关节痛、乏力、肝脾肿大、周围神经病变。4、临床有血尿、蛋白尿等肾损害表现。第二十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月鉴别诊断鉴别诊断n n免疫触须样肾小球病、纤维样肾小球病：免疫触须样肾小球病、纤维样肾小球病：n n共同点：电镜下微管或纤维的形态特征相似。共同点：电镜下微管或纤维的形态特征相似。n n不同点：不同点：分布更为弥漫广泛，除电子致密物外，系膜基质及基底膜分布更为弥漫广泛，除电子致密物外，系膜基质及基底膜可见弥漫沉积。可见弥漫沉积。冷球蛋白阴性。冷球蛋白阴性。无肾外表现。无肾外表现。排除淋巴细胞增生性疾病、排除淋
12、巴细胞增生性疾病、SLESLE、病毒感染、糖尿病、病毒感染、糖尿病肾病。肾病。第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月特特 别别 说说 明明n n1、病理上表现为伴有白金耳或微血栓的膜增生性肾小球肾炎，临床除外LN或HBVN后，高度怀疑冷球蛋白血症肾损害的可能n n2、已诊断为LN或HBVN的病例要防止冷球蛋白血症肾损害的漏诊。第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月治疗治疗n n一、病因治疗：HCV感染者，抗病毒治疗。利巴韦林（注意其副作用：溶血性贫血注意其副作用：溶血性贫血）+长效a-干扰素 （周围神经症状患者禁用（周围神经症状患者禁用IFN-aIFN-a）n n二、对症
13、治疗：低抗原含量饮食、减少冷暴露。高血压者控制血压，累及肾脏者应用ACEI、ARB等第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n三、免疫抑制治疗：n n轻者轻者：如仅有皮肤紫癜、虚弱、关节 痛、关节炎等，予小剂量激素治疗。第三十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n重者重者：突发肾病综合症合并肾功能减退和（或）n n严重皮肤、内脏血管炎时，激素冲击，n n甲基强的松龙0.5-1.0/d，连用3天，继之口服强的松0.5mg/kg.d，并缓慢减至维持量0.1-0.2mg/kg.d直至MP停用3-6个月。n n 如获临床缓解（血肌酐稳定或降低、尿管型消失、尿蛋白减少），停免疫抑制治疗，继续抗病毒治疗。口服环磷酰胺1-2mg/kg.d2月。第三十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月n n四、血液透析、血浆置换。n n五、利妥昔单抗利妥昔单抗：与细胞膜CD20特异性结合，直接选择性攻击B细胞。第三十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月预后预后1、MC中老年、男性、肾损害提示预后不良。2、冷球蛋白血症患者行肾穿刺后10年平均生存率49%。第三十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月感谢大家观看第三十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月4/6/2023