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1、关于肝病患者的营关于肝病患者的营养状况及策略养状况及策略2023/4/81现在学习的是第1页，共31页2023/4/82帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）健康健康 衡量的指标衡量的指标能力状况能力状况无疾病无疾病你在体力上和你在体力上和智力上的表现智力上的表现如何？如何？没有疾病的表没有疾病的表现和症状现和症状长而健康的寿长而健康的寿命命长寿长寿现在学习的是第2页，共31页2023/4/83肝病患者是否存在营养不良肝病患者是否存在营养不良?如何评价如何评价?l住院病人营养风险筛查住院病人营养风险筛查l膳食摄入调查膳食摄入调查l能量代谢测定能量代谢测定l公式计算能量代谢需求公式计
2、算能量代谢需求现在学习的是第3页，共31页2023/4/84什么样的患者需进行营养支持什么样的患者需进行营养支持uNRS2002(Nutritional Risk Screening)u 营养风险营养风险-现有或潜在的营养有关因素影响患者不现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险利结局的风险u 营养风险营养风险-与患者与患者“结局结局”有关的风险，不是发生营养有关的风险，不是发生营养不良的风险不良的风险u 营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）（包括潜在的手术、疾病等影响）Kondrup J,Allison SP,E
3、lia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.Nutrition,2003,22(4):415-421.现在学习的是第4页，共31页2023/4/8552023/4/8现在学习的是第5页，共31页2023/4/8662023/4/8营养不良（营养不足）发生率营养不良（营养不足
4、）发生率 （n n15098)15098)lNRS3NRS3分分:53675367例（例（35.5%)35.5%)中国东、中、西部三甲医院中国东、中、西部三甲医院lUndernutriton:1434Undernutriton:1434例（例（9.5%)9.5%)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.现在学习的是第6页，共31页2023/4/87肝病肝病对营养的影响对营养的影响l慢性肝病慢性肝病40%-70%营养营养不良不良l肝硬化肝硬化80%-100%营养营养不
5、良不良l严严重重患者几患者几乎都乎都营养营养不良不良l饥饿饥饿的加速的加速l隔夜的禁食隔夜的禁食后后l热热量的量的来来源源大部分来大部分来自身自身体脂肪、蛋白体脂肪、蛋白l相相对对的正常人只的正常人只35%l多次多次间断间断性的性的进进食是有效保留瘦食是有效保留瘦肉组织肉组织的方式的方式现在学习的是第7页，共31页2023/4/88身体组成评价法身体组成评价法(body composition assessment，BCA)常用的营养评价法常用的营养评价法主观全面评价法主观全面评价法(subjective global assessment，SGA)微型营养评价法微型营养评价法(mini-nu
6、tritional assessment，MNA)现在学习的是第8页，共31页2023/4/89膳食调查情况膳食调查情况慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 现在学习的是第9页，共31页2023/4/810膳食调查情况膳食调查情况肝硬化肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 现在学习的是第10页，共31页2023/4/811膳食调查情况膳食调查情况慢重肝慢重肝与对照组比较P0.05，与对照组比较P0.01现在学习的是第11页，共31页2023/4/812膳食调查情况膳食调查情况慢重肝慢重肝现在学习的是第12页，共31页2023/4/813慢重肝维生
7、素、微量元素的摄入缺乏慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 1313项缺乏项缺乏现在学习的是第13页，共31页2023/4/814静息能量测定（静息能量测定（REEREE）l基础能量消耗基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。食物及精神紧张等影响时的能量消耗。lREE定义为中性温度下，禁食定义为中性温度下，禁食2小时及以上，小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。量消耗值。l通常通常REE比比BEE大约高大约高
8、10%，是，是TEE的最大的最大部分，约占部分，约占65%-70%现在学习的是第14页，共31页2023/4/815呼吸商（呼吸商（RQRQ）l营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的化时产生的CO2量与量与O2的消耗量的比值的消耗量的比值定义为定义为RQ。lRQ1 碳水化合物营养素氧化供能碳水化合物营养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪营养素供能脂肪营养素供能 RQ 0.80 蛋白质营养素供能蛋白质营养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物正常人，混合食物现在学习的是第15页，共31页20
9、23/4/816慢性肝病患者的代谢状态慢性肝病患者的代谢状态l国外国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化l多数学者认为肝硬化患者多数学者认为肝硬化患者lREE偏高，处于高代谢状态偏高，处于高代谢状态l氧化底物以脂肪为主氧化底物以脂肪为主lRQ值偏低值偏低l类似于饥饿状态类似于饥饿状态l部分研究认为：部分研究认为：58%能量代谢正常能量代谢正常 l 12%低能量代谢状态低能量代谢状态 Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic patien
10、ts with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 现在学习的是第16页，共31页2023/4/817慢性肝病患者的代谢状态慢性肝病患者的代谢状态l国内国内观点观点l肝硬化以低代谢为主，肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO氧化增加氧化增加l慢性重型肝炎为低或正常代谢，慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降氧化降低，低，FAT氧化增加氧化增加l范春蕾范春蕾,吴燕京吴燕京,丁惠国丁惠国,等等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化化.中国临床营养杂
11、志，中国临床营养杂志，20062006，14:111-414:111-4l孟庆华孟庆华,于红卫于红卫,冯岩梅冯岩梅,等等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究研究.中华医学杂志中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,2007,87(42):2982-5现在学习的是第17页，共31页2023/4/818代谢状况代谢状况慢性肝炎慢性肝炎现在学习的是第18页，共31页2023/4/819代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化l 低代谢低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高l 蛋白质蛋白质-能量营养不
12、良能量营养不良现在学习的是第19页，共31页2023/4/820代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01现在学习的是第20页，共31页2023/4/821代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 现在学习的是第21页，共31页2023/4/822代谢状况代谢状况肝硬化肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P0.01 现在学习的是第22页，共31页2023/4
13、/823代谢状况代谢状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎l 偏低代谢偏低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 脂肪氧化率升高脂肪氧化率升高l RQ降低降低现在学习的是第23页，共31页2023/4/824代谢状况代谢状况慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢重肝患者慢重肝患者存活存活与与死亡死亡组组REE及三大营养素氧化率及三大营养素氧化率 现在学习的是第24页，共31页2023/4/825252023/4/8Harris-Benedict (H-B)(H-B)公式公式（1919）lMale REE(kcal/24hrs)=66.473+(13.752W)+(5.003H)-(6.755A)lFem
14、ale REE(kcal/24hr)=655.096+(9.563W)+(1.85H)-(4.676A)A 年龄 W 体重 H 身高 现在学习的是第25页，共31页2023/4/826如何干预如何干预?干预剂量干预剂量?l膳食指导l睡前加餐l药物干预现在学习的是第26页，共31页2023/4/827营养干预营养干预美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以肠内营养为主以肠内营养为主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：少患者改变饮食模式：少量多餐，每日量多餐，每日4-6餐餐l肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代肝硬化患者经过一夜禁食，糖原
15、储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 现在学习的是第27页，共31页2023/4/828慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服营养干预口服营养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化级肝硬化 LES（200kcal米饭）米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expe
16、nditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral
17、 and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-72现在学习的是第28页，共31页2023/4/829慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者例肝硬化患者13例健康对照例健康对照210kcal BCAA复方制剂复方
18、制剂lRQ改善改善l基线基线RQ值越低，值越低，代谢改善越明显代谢改善越明显 Nakaya Y,Harada N,Kakui S,et al.Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients:effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture.J Gastroenterol.2002;37(7):531-6现在学习的是第29页，共31页2023/4/830慢性肝病营养干预的现状及报导慢性肝病营养干预的现状及报导 3个月的随访研究个月的随访研究比较两种不同比较两种不同LES类型类型l 210kcal BCAA复方制剂复方制剂l 普通加餐普通加餐BCAA更有利于更有利于白蛋白升高及白蛋白升高及 RQ值改善值改善 Yutaka Nakaya,Kiwamu Okita,Kazuyuki Suzuki,et al.BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis.Nutrition.2007 Feb;23(2):113-20现在学习的是第30页，共31页2023/4/8感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第31页，共31页