糖尿病的口服药物治疗课件.ppt

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1、关于糖尿病的口服药物治疗现在学习的是第1页，共62页2型糖尿病发病机理胰岛素（效应）抵抗胰岛素（效应）抵抗胰岛素（分泌）缺陷胰岛素（分泌）缺陷现在学习的是第2页，共62页高血糖高血糖高血糖高血糖肠促胰岛素作用肠促胰岛素作用肠促胰岛素作用肠促胰岛素作用减弱减弱减弱减弱胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少肝糖生成肝糖生成肝糖生成肝糖生成增加增加增加增加胰岛胰岛胰岛胰岛 a a a a 细胞细胞细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加恶兆的八重奏恶兆的八重奏葡萄糖葡萄糖摄取减少摄取减少脂解作用脂解作用增强增强葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖重吸收重吸收重吸收重吸收增加增加增加

2、增加神经递质功能障神经递质功能障碍碍现在学习的是第3页，共62页糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1 1、口服药物治疗、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测现在学习的是第4页，共62页什麽时候应用口服降血糖药物什麽时候应用口服降血糖药物2型糖尿病患者在饮食控制饮食控制和运动治疗运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石现在学习的是第5页，共62页什麽情况下不用口服药治疗什麽情况下不用口服药治疗1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制血糖时2型糖尿病并发严重

3、肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩现在学习的是第6页，共62页口服降糖药物口服降糖药物针对胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素分泌受损根据作用效果的不同可分为胰岛素促泌剂：（磺脲类、格列奈类、DPP4抑制剂）非促胰岛素分泌剂（双胍类、TZDs、糖苷酶抑制剂）。现在学习的是第7页，共62页口服降糖药物口服降糖药物针对胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素分泌受损根据作用效果的不同可分为胰岛素促泌剂：（磺脲类、格列奈类、DPP4抑制剂）非促胰岛素分泌剂（双胍类、TZDs、糖苷酶抑制剂）。现在学习的是第8页，共62页口服降血糖药物种类口服降血糖药物种类第一类：磺

4、脲类第一类：磺脲类D860、优降糖、美吡达、达美康、糖适平、格列美脲，等第二类：双胍类第二类：双胍类苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）第三类：第三类：糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）现在学习的是第9页，共62页第四类：第四类：新型刺激胰腺分泌胰岛素类新型刺激胰腺分泌胰岛素类格列奈类第五类：胰岛素增敏剂第五类：胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）第六类第六类：二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制剂（抑制剂（DPP4抑制剂）西格列汀、沙格列汀、维格列汀现在学习的是第10页，共62页第一类药第一类药磺脲类药物的作用机理磺脲类药物的作用机理刺激胰岛细胞分泌胰岛素

5、，增加体内胰岛素水平而降低血糖。可以使HBAIc降低1%-2%.现在学习的是第11页，共62页磺脲类药物作用原理磺脲类药物作用原理刺激胰岛素分泌药物与细胞膜上的受体结合，膜去极化，抑制细胞膜上的ATP酶敏感的钾通道，使之关闭，细胞内正电荷增加，钙通道开放。细胞外钙离子进入细胞，刺激胰岛素分泌增加肌肉内葡萄糖转运和糖原合成酶的活性，减少肝糖的产生现在学习的是第12页，共62页哪种患者较适合用磺脲类药物哪种患者较适合用磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病患者（仍有部分胰岛功能）对于肥胖型2型糖尿病不主张单独使用现在学习的是第13页，共62页肥胖的判定肥胖的判定标准体重（公斤）=身高（厘米）105实际体重超

6、过标准体重的10%即为超重超重实际体重超过标准体重的20%即为肥胖肥胖按照BMI计算BMI=体重（公斤）/身高（米）2现在学习的是第14页，共62页成人中用体质指数估测超重成人中用体质指数估测超重/肥胖肥胖分分 类类 BMIBMI（kg/mkg/m2 2）合并病发病危险性合并病发病危险性 WHO WHO-WPR WHO WHO-WPR （19881988）（20002000）减重 18.5 美吡达达美康糖适平D860现在学习的是第16页，共62页磺脲类副作用及注意事项磺脲类副作用及注意事项注意低血糖反应2-3的患者可出现过敏现象可出现失效问题老年患者应慎用，选择作用较弱的药物肝、肾功能不全的患

7、者慎用磺胺药物过敏者慎用现在学习的是第17页，共62页磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用磺脲类药物的低血糖反应相关因素高龄饮酒营养不良胃肠疾病肾功能不全同时合用大量水杨酸、单胺氧化酶抑制剂 现在学习的是第18页，共62页磺脲类服用时间和用量磺脲类服用时间和用量服用时间：餐前30分钟用量：从小剂量开始，根据血糖结果调整用量 在医生的指导下调整剂量现在学习的是第19页，共62页 药药 物物 剂量剂量 (mg/d(mg/d）1 1日次数日次数 代谢代谢/排泄排泄 作用小时作用小时 格列本脲格列本脲 1.25-20 1-2 1.25-20 1-2 肝肝 肾肾 延达延达2424 格列美脲格列美脲 1-

8、8 1 1-8 1 肝肝 肾肾 2424 格列吡嗪格列吡嗪 2.540 1-2 2.540 1-2 肝肝 肾肾 延达延达2424 格列喹酮格列喹酮 6060180 3 180 3 胆道胆道 6 68 8 格列奇特 4040320 2 320 2 肝 肾 延达24 常用磺脲类降糖药常用磺脲类降糖药现在学习的是第20页，共62页项目项目第一代第一代第二代第二代第三代第三代代表药物代表药物氯磺丙脲、D860格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮格列美脲格列美脲剂量剂量以克为单位，一日数次以毫克为单位，一日数次以毫克为单位，以毫克为单位，一日一次一日一次降血糖作用、降血糖作用、促胰岛素释放促胰岛素释放

9、作用作用中度强强、根据血糖强、根据血糖浓度快速反应浓度快速反应胰外作用胰外作用轻弱明显明显低血糖反应低血糖反应少见但较重经常且较重少见少见过敏反应和毒过敏反应和毒副作用副作用偶见几乎无几乎无几乎无缩血管作用缩血管作用有有无无现在学习的是第21页，共62页优降糖优降糖作用最强的口服降糖药物每片2.5mg，最大剂量每天6片容易出现低血糖现象从肾脏和肝脏排泄，肝肾功能不全者慎用由于其作用时间长，所以常在早、中餐前服用，晚餐前少服或不服。防止夜间低血糖价格便宜防止低血糖现在学习的是第22页，共62页美吡达美吡达降糖作用仅次于优降糖对老年患者也容易出现低血糖5mg/片，每日最大剂量6片三餐前30分钟口服

10、有一定降血脂和预防动脉硬化作用现在学习的是第23页，共62页达美康达美康降糖作用相对较弱低血糖等副作用发生机会较少有轻度防治慢性并发症作用适合病情较轻的老年患者80mg/片，每日最大剂量4片半衰期12小时，每日早、晚餐前两次口服即可现在有缓释片，30毫克/片现在学习的是第24页，共62页糖适平糖适平降糖作用中等，半衰期8小时目前唯一不从肾脏排泄的磺脲药物。95%从肝脏胆道系统排泄适合轻、中度肾脏损害的糖尿病患者30mg/片，最大剂量6片现在学习的是第25页，共62页D860最早的磺脲类药物（甲磺丁脲）作用较弱，低血糖相对较少适合较轻的2型糖尿病患者0.5g/片，最大剂量6片/日价格便宜现在学习

11、的是第26页，共62页消渴丸消渴丸成分：中药+优降糖每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同优降糖现在学习的是第27页，共62页格列美脲格列美脲属于第三代磺脲类口服降糖药，长效药物每天服用1次即可，其疗效相当于优降糖但其作用持续持续时间长，降血糖稳定，剂量小，服用方便餐前30分钟服用与餐前即服效果一样，日用剂量可从1mg渐增至6mg，多数患者一日1-2mg即可现在学习的是第28页，共62页磺脲类药物的失效问题磺脲类药物的失效问题原发性失效初次使用就无效继发性失效起初有效，后来渐渐无效失效后怎麽办换更强的磺脲药联用其他药胰岛素治疗胰岛素加口服降糖药现在学习的是第29页，共62页第二类药第二

12、类药双胍类降糖药作用机理双胍类降糖药作用机理增加周围组织对胰岛素的敏感性，加强组织对葡萄糖的利用抑制肠道对葡萄糖等营养物质的吸收对肥胖患者有一定的减肥作用现在学习的是第30页，共62页双胍类药物的适应症双胍类药物的适应症肥胖型糖尿病患者单独使用与胰岛素联用与磺脲类药物联用葡萄糖耐量减低者也可使用现在学习的是第31页，共62页双胍药物作用特点及副作用双胍药物作用特点及副作用降糖作用相对缓和低血糖发生少胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等乳酸酸中毒（一种严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命）现在学习的是第32页，共62页双胍类药物的禁忌征双胍类药物的禁忌征1型糖尿病不能单独使用

13、急性糖尿病并发症时肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸现在学习的是第33页，共62页双胍类药物的种类双胍类药物的种类苯乙双胍降糖灵二甲双胍降糖片，进口药物有美迪康和迪化糖锭服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用现在学习的是第34页，共62页苯乙双胍苯乙双胍降糖灵降糖灵价格便宜容易产生严重的乳酸酸中毒国外已经彻底禁用国内因其价格便宜仍在使用对肝、肾功能不好者年老体衰者应禁用25mg/片，每日最大剂量3片现在学习的是第35页，共62页二甲双胍二甲双胍降糖片降糖片进口或合资生产的制剂有美迪康、迪化糖锭降糖片0.25g/片，最大剂量6片/日美迪康0.5g/片，最

14、大剂量3片/日迪化糖锭0.5g/片，最大剂量3片/日格华止 0.5g/片，0.85g/片有一定胃肠反应，多数患者1-2周后反应消失乳酸酸中毒的发生少，比较安全现在学习的是第36页，共62页第三类药第三类药糖酐酶抑制剂作用机理糖酐酶抑制剂作用机理什麽是糖酐酶存在于正常人的肠道将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收药物本身不吸收入体内延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不发生低血糖现在学习的是第37页，共62页-糖苷酶抑制剂作用原理糖苷酶抑制剂作用原理糖苷酶抑制剂延长了葡萄糖在空肠吸收的时间，餐后血糖缓慢上升现在学习的是第38页，共62页-糖苷酶抑制剂的禁忌征糖苷酶抑制剂的禁忌征

15、妊娠妇女18岁以下青少年慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻肝功能障碍严重贫血，造血机能障碍服用中避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物与其他药物合用注意低血糖现在学习的是第39页，共62页糖酐酶抑制剂糖酐酶抑制剂阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇服用方法：第一口饭时嚼服常与其他降糖药物或胰岛素合用有一定胃肠道反应。主要表现为腹胀，大便次数增多。一段时间后可缓解50mg/片，最大剂量6片/日价格贵现在学习的是第40页，共62页第四类第四类新型的降糖药物新型的降糖药物-诺和龙诺和龙细胞外直接刺激胰岛素第一时相分泌，口服后起效快，作用时间短，在餐前服用，没有低血糖发生，肾毒性小肥胖与非肥胖的病人均

16、可以服用药物的特点是吃饭前吃药，不吃饭就不吃药药物作用时间短（4小时），不引起低血糖对肾脏没有影响现在学习的是第41页，共62页第五类第五类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物该类药物包括皮格列酮和罗格列酮、ciglitazone、englitazone噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体（PPAR），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性。降低HBAIc 1%-1.5%.在体外抑制高血糖引起的胰岛素抵抗，减少大鼠胰岛的甘油三酯含量，改善IGT患者受损的细胞对葡萄糖的反应降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖

17、的作用。防止IGT转化为糖尿病和预防心血管疾病现在学习的是第42页，共62页2 2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药 体重和其它的决定降糖药物选择的因素肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一

18、步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估。现在学习的是第43页，共62页肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程型糖尿病患者的药物选择和治疗程序序 肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动控制血糖不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类，-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者）两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素 现在学习

19、的是第44页，共62页体体重重正正常常的的2 2型型糖糖尿尿病病患患者者的的药药物物选选择和治疗程序择和治疗程序非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动控制血糖不能满意控制血糖的情况下可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类，-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者）上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素现在学习的是第45页，共62页新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或

20、糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类现在学习的是第46页，共62页以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素现在学习的是第47页，共62页药物的联合应用药物的联合应用磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类

21、 胰岛素+拜糖平 现在学习的是第48页，共62页什麽是降糖的好药？什麽是降糖的好药？每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱现在学习的是第49页，共62页口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素现在学习的是第50页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题忽略饮食治疗一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不

22、论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的II型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的现在学习的是第51页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题不根据血糖水平来调节降糖药的用量从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来看，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用现在学习的是第52页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题很少到医院复诊或检查很少乃至从不观察自己

23、服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云，道听途说不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗现在学习的是第53页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题急于换药一些口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效

24、用现在学习的是第54页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题认为药物的价格与其疗效成正比不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药。实际上，国产的优降糖价格便宜而降糖作用强。我们不应该说，这种药一定比那一种药好。而应科学地说，哪一种降糖药更适合什么样的糖尿病患者。对甲患者有效的药物不一定对乙患者也有效，有时对乙患者不但无效，甚至有害。针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则现在学习的是第55页，共62页口服降糖药治疗中存在的问题7.不注意体重变化对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药。患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜现在学习的是第56页，共

25、62页糖尿病常用药物小结糖尿病常用药物小结第一类第一类 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类磺脲类 作用机理作用机理 促进胰岛素分泌 第二代药物第二代药物：格列本脲、格列吡嗪 格列齐特、格列喹酮 第三代药物第三代药物：格列美脲格列奈类格列奈类 作用机理作用机理 促进胰岛素第一时相分泌，降低餐后 血糖 常用药物常用药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙现在学习的是第57页，共62页 第二类第二类 胰岛素增敏剂类胰岛素增敏剂类作用机理作用机理 增强胰岛素受体亲和力，增加高亲和力受体的数量，提高胰岛素敏感性与利用度改善胰岛素抵抗，稳定血糖。常用药物常用药物：罗格列酮 吡格列酮第三类第三类 双胍类双胍类作用机

26、理作用机理 促进葡萄糖利用，抑制肝糖原分解常用药物常用药物：二甲双胍现在学习的是第58页，共62页第四类第四类-糖苷酶抑制剂类糖苷酶抑制剂类作用机理作用机理 延缓葡萄糖吸收，控制餐后血糖常用药物常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇第五类第五类 二肽基肽酶二肽基肽酶-4抑制剂（抑制剂（DPP-4抑制抑制剂）剂）作用机理作用机理 减少GLP1在体内的失活，增加GLP1在体内的水平 双重调节和细胞常用药物常用药物：西格列汀(捷诺维）现在学习的是第59页，共62页糖尿病并发症用药糖尿病并发症用药类类 别别主要药物主要药物糖尿病及并发症糖尿病及并发症中药制剂中药制剂三十六味消渴胶囊、消渴丸三十六味消

27、渴胶囊、消渴丸大血管病变大血管病变抗血小板凝集抗血小板凝集阿司匹林、西洛他唑等阿司匹林、西洛他唑等微血管病变微血管病变改善微循环改善微循环胰激肽原酶、羟苯磺酸钙等胰激肽原酶、羟苯磺酸钙等神经病变神经病变醛糖还原酶抑制醛糖还原酶抑制剂剂依帕司他等依帕司他等营养神经、抗氧营养神经、抗氧化化甲钴胺、硫辛酸等甲钴胺、硫辛酸等合并高血压合并高血压降压、保肾降压、保肾依那普利、贝那普利、氯沙坦、厄贝沙坦等依那普利、贝那普利、氯沙坦、厄贝沙坦等合并高血脂合并高血脂调脂调脂辛伐他汀、阿托伐他汀等辛伐他汀、阿托伐他汀等现在学习的是第60页，共62页关于血糖达标的体会关于血糖达标的体会要有良好的医患关系进行有效的糖尿病教育与管理对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药注意在控制饮食和运动基础上用降糖药必要时加用胰岛素口服降糖药加晚上一次中效胰岛素口服降糖药加两次胰岛素注射现在学习的是第61页，共62页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第62页，共62页