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1、第一节第一节 骨折的定义、成因、分类骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位及骨折段的移位第1页/共82页骨的完整性或连续性中断时称骨折。骨的完整性或连续性中断时称骨折。一、定义一、定义 第2页/共82页 二、成因二、成因1 1直接暴力直接暴力2 2间接暴力间接暴力3 3肌拉力肌拉力4 4积累性劳损积累性劳损5 5骨骼疾病骨骼疾病第3页/共82页三、分类三、分类（一）根据骨折处是否与外界（一）根据骨折处是否与外界 相通可分为相通可分为1 1闭合性骨折闭合性骨折:皮肤或黏膜完整。皮肤或黏膜完整。2 2开开放放性性骨骨折折：皮皮肤肤或或黏黏膜膜破破裂裂，如如耻耻骨骨骨骨折折伴伴膀膀胱胱或或尿尿道道破破
2、裂裂、尾尾骨骨骨骨折折致直肠破裂。致直肠破裂。第4页/共82页第5页/共82页第6页/共82页第7页/共82页（二）根据骨折的程度及形态（二）根据骨折的程度及形态 可分为可分为1 1不完全骨折不完全骨折 裂缝骨折裂缝骨折 青枝骨折青枝骨折2 2完全骨折完全骨折第8页/共82页按骨折线的方向及其形态可分为：按骨折线的方向及其形态可分为：横形骨折横形骨折斜形骨折斜形骨折螺旋形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折粉碎性骨折嵌插骨折嵌插骨折压缩性骨折压缩性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨骺分离第9页/共82页第10页/共82页根据骨折的稳定程度分为根据骨折的稳定程度分为稳定性骨折不稳定性骨折第11页/共82页骨
3、折的移位：常见以下几种成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位第12页/共82页第13页/共82页四、骨折段的移位因素四、骨折段的移位因素外界暴力的性质，大小和作用方向肌肉的牵拉力骨折远侧段肢体的重量不恰当的搬运和治疗第14页/共82页第二节第二节 骨折的临床表现骨折的临床表现 及及X X线检查线检查第15页/共82页全身表现全身表现1 1休克休克2 2体温体温第16页/共82页局部表现局部表现第17页/共82页骨折的专有体征骨折的专有体征 1 1畸形畸形 2 2反常活动反常活动 3 3骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感第18页/共82页骨折的其他表现骨折的其他表现局部疼痛，肿胀，功能障碍第19页/
4、共82页骨折的X-ray检查X-ray 检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值骨折的X-ray检查一般应包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍特殊位置的X-ray 片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于术后2周拍片复查第20页/共82页第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症第21页/共82页早期并发症早期并发症休克第22页/共82页早期并发症早期并发症脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征第23页/共82页晚期并发症晚期并发症坠积性肺炎坠积性肺炎褥疮褥疮下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成感染感染损伤性骨化损
5、伤性骨化创伤性关节炎创伤性关节炎关节僵硬关节僵硬缺血性骨坏死缺血性骨坏死缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩第24页/共82页第25页/共82页第26页/共82页第四节第四节第四节第四节 骨折愈合过程骨折愈合过程骨折愈合过程骨折愈合过程第27页/共82页1 1血肿机化演进期血肿机化演进期2 2原始骨痂形成期原始骨痂形成期3 3骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期第28页/共82页 1.1.血肿机化演进期血肿机化演进期 骨折致髓腔、骨膜下及周围骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血组织血管破裂出血,在骨折部位形成血肿在骨折部位形成血肿,骨折端由于骨折端由于血循环中断血循环中断,逐渐发生几毫米的骨质坏死逐渐发生几毫
6、米的骨质坏死(图图61-12)61-12)。伤后伤后6-86-8小时小时,骨折断端的骨折断端的血肿开始凝结成血块血肿开始凝结成血块,与局部与局部坏死组织引起无菌性炎性反应坏死组织引起无菌性炎性反应。随着纤维蛋白渗出。随着纤维蛋白渗出,毛细血管增生毛细血管增生,成纤维细胞、吞成纤维细胞、吞噬细胞侵入噬细胞侵入,逐步清除机化的血逐步清除机化的血肿肿,形成肉芽组织形成肉芽组织,并演变转化并演变转化为纤维结缔组织为纤维结缔组织,使骨折两断端使骨折两断端连接在一起连接在一起,称为纤维连接称为纤维连接,这这一过程约在骨折后一过程约在骨折后2 2周完成。周完成。图61-12 四肢长管骨骨干骨折纵剖面图第29
7、页/共82页同时同时,骨折端附近骨折端附近骨外膜骨外膜的的成骨细胞伤后不久即活跃成骨细胞伤后不久即活跃增生增生,一周后一周后即开始与骨干即开始与骨干平行的骨样组织平行的骨样组织,并逐渐向并逐渐向骨折处延伸增厚骨折处延伸增厚.骨内膜骨内膜亦亦发生同样改变发生同样改变,只是为时稍只是为时稍晚晚(图图61-18)61-18)。图图61-18 骨折愈合过程的血肿肌化演进期骨折愈合过程的血肿肌化演进期(1)骨折后血肿形成骨折后血肿形成(2)血肿逐渐机化，外膜处开始形成骨血肿逐渐机化，外膜处开始形成骨样组织样组织第30页/共82页 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端
8、内、外形成骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化的骨样组织逐渐骨化,形成新骨形成新骨,称为膜内化骨。称为膜内化骨。随新骨的随新骨的不断增多不断增多,紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长,彼此会彼此会合形成梭形合形成梭形,称为内骨痂和外骨痂称为内骨痂和外骨痂图图61-19(1)61-19(1)。骨折断骨折断端间及髓腔内端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织,并随软骨并随软骨细胞的增生、钙化而骨化细胞的增生、钙化而骨化,称为软骨内化骨称为软骨内化骨,而在骨折处而在骨折处形形成成环状骨痂和髓腔内骨痂环状骨痂和
9、髓腔内骨痂图图61-19(2)61-19(2)。第31页/共82页图图61-19 骨折愈合过程中原始骨痂形成期骨折愈合过程中原始骨痂形成期(1)膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成(2)膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成第32页/共82页 两部分骨痂会合后两部分骨痂会合后,这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪和旋转力时当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪和旋转力时,则骨折则骨折已达到临床愈合已达到临床愈合,一般约需一般约需4 48 8周。此时周。此时X X线片上可见骨折线片上可见骨折
10、处四周有梭形骨痂阴影处四周有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。但骨折线仍隐约可见。骨折愈合过程中骨折愈合过程中,膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉相交叉,但前者远比后者为快但前者远比后者为快,故应防止在骨折处形成较大故应防止在骨折处形成较大的血肿的血肿,以减少软骨内化骨的范围以减少软骨内化骨的范围,加速骨折愈合。而且骨加速骨折愈合。而且骨性骨痂主要是经膜内化骨形成性骨痂主要是经膜内化骨形成,并以骨外膜为主。因此并以骨外膜为主。因此,骨骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。对骨折愈
11、合不利。第33页/共82页 3.3.骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 原始骨痂中原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加新生骨小梁逐渐增加,且排且排列逐渐列逐渐规则和致密规则和致密,骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活爬行替代而复活,骨折部位形成骨折部位形成骨性连接。骨性连接。这一过程这一过程-般约需般约需8 81212周。周。随着肢体活动和负重随着肢体活动和负重,应力轴线上的骨痂不断得到加强应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外骨痂应力轴线以外骨痂,逐渐被清除逐渐被清除.并且骨髓腔重新沟通并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的恢复骨的正常结构正常结构（图（图6
12、1-2061-20），最终骨），最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上折的痕迹可从组织学和放射学上完全消失。完全消失。图61-20 骨折愈合过程中骨痂改造塑形期(1)外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨痂形成后的立体剖面示意图(2)骨痂改造塑形已完成第34页/共82页 近年来研究表明近年来研究表明,多种骨生长因子与骨折愈合有关多种骨生长因子与骨折愈合有关,它们共同作用可刺激成骨细胞的活性它们共同作用可刺激成骨细胞的活性,调节局部成骨。调节局部成骨。如胰岛素生长因子如胰岛素生长因子I I、(IGF-I(IGF-I、IGF-)IGF-)、血小板血小板衍生生长因子衍生生长因子（PDGF)PDGF)、碱性成纤
13、维细胞因子碱性成纤维细胞因子(bFGF),(bFGF),转化生长因子转化生长因子(TGF-TGF-)等在炎性阶段可进一步等在炎性阶段可进一步刺激间充刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白骨形态发生蛋白(BMP)(BMP)有较强的跨种诱导成骨活性有较强的跨种诱导成骨活性(即诱导未分化的间充质细即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨胞分化形成软骨或骨,其作用无种属特异性其作用无种属特异性)和骨损伤修和骨损伤修复作用。复作用。某些因子的缺乏某些因子的缺乏,将影响骨折愈合。将影响骨折愈合。第35页/共82页骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准第36页/共82页骨折
14、临床愈合标准骨折临床愈合标准临床愈合是骨折愈合的重临床愈合是骨折愈合的重要阶段要阶段,此时病人已可拆除外固定此时病人已可拆除外固定,通过功能锻炼通过功能锻炼,逐渐逐渐恢复患肢功能。恢复患肢功能。其标准为其标准为:局部无压痛及纵向叩击痛；局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动局部无异常活动;X X线片显示骨折处有连续性骨痂线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊骨折线已模糊;拆除外固定后拆除外固定后,如上肢能向前平举如上肢能向前平举1Kg1Kg重物持续达重物持续达1 1分钟分钟;如为下肢不扶拐能在平地连续步行如为下肢不扶拐能在平地连续步行3 3分钟分钟,并不少于并不少于3030步步;连续观察连续
15、观察2 2周骨折处不变形。周骨折处不变形。临床临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重慎重,不宜于解除固定后立即进行。不宜于解除固定后立即进行。第37页/共82页1 1年龄年龄2 2血液供应血液供应3 3感染的影响感染的影响4 4软组织损伤的程度软组织损伤的程度5 5软组织嵌入软组织嵌入6 6健康情况的影响健康情况的影响7 7治疗方法的影响治疗方法的影响第五节第五节 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素第38页/共82页第六节骨折的急救
16、第六节骨折的急救第六节骨折的急救第六节骨折的急救第39页/共82页抢救生命，抢救生命，保护患肢，保护患肢，迅速运送。迅速运送。1 1一般处理一般处理2 2创口包扎创口包扎3 3妥善固定妥善固定4 4迅速运输迅速运输第40页/共82页治疗骨折的原则治疗骨折的原则复位、固定和功能锻炼复位、固定和功能锻炼第41页/共82页一、一、骨折的复位骨折的复位 (一一)复位标准复位标准 1.1.解剖复位解剖复位 骨折段通过复位骨折段通过复位,恢复了正常的恢复了正常的解剖关系解剖关系,对位对位(两骨折端的接触面两骨折端的接触面)和对线和对线(两骨两骨折段在纵轴上的关系折段在纵轴上的关系)完全良好时完全良好时,称
17、解剖复位。称解剖复位。第42页/共82页 2.2.功能复位功能复位 经复位后经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称称功能复位。功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样每一部位功能复位的要求均不一样,一般认一般认为功能复位的标准为功能复位的标准:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm1cm；儿童若无；儿童若无骨骺损伤骨骺损伤,下肢缩短在下肢缩短在2cm2cm以内以内,在生长发育
18、过程中可自在生长发育过程中可自行矫正。行矫正。第43页/共82页 成角移位成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角下肢骨折轻微的向前或向后成角,与与关节活动方向一致关节活动方向一致,日后在骨痂改造期内自行矫正。向日后在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位侧方成角移位,与关节活动方向垂直与关节活动方向垂直,日后不能矫正日后不能矫正,必必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求不一致伤性关节炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形肱骨干稍有畸形,对功能影响不大对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好，前臂双骨折则要求对
19、位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。否则影响前臂旋转功能。长骨干横形骨折长骨干横形骨折,骨折端对位至少骨折端对位至少1/31/3左右左右,干骺干骺端骨折至少应对位端骨折至少应对位3/43/4左右。左右。第44页/共82页 (二二)复位方法复位方法 1.1.手手法法复复位位 应应用用手手法法使使骨骨折折复复位位,称称为为手手法法复复位位。大大多多数数骨骨折折均均可可采采用用手手法法复复位位的的方方法法矫矫正正其其移移位位,获获得得满满意意效效果果。进进行行手手法法复复位位时时,其其手手法法必必须须轻轻柔柔,并并应应争争取取一一次次复复位位成成功功。粗粗暴暴的的手手法法和和反反复复多多次次的的复复
20、位位,均均可可增增加加软软组组织织损损伤伤,影影响响骨骨折折愈愈合合,且且能能引引起起并并发发症症。因因此此,对对于于骨骨折折的的复复位位,应应争争取取达达到到解解剖剖复复位位或或接接近近解解剖剖复复位位。如如不不易易达达到到时时,也也不不能能为为了了追追求求解解剖剖复复位位而而反反复复进进行行多多次复位次复位,达到功能复位即可。达到功能复位即可。第45页/共82页一、骨折的复位与固定一、骨折的复位与固定（一）手法复位与外固定（一）手法复位与外固定（二）切开复位与内固定（二）切开复位与内固定（三）手法复位与内固定（三）手法复位与内固定第46页/共82页 (1)(1)切开复位的指征切开复位的指征
21、 1)1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者手法复位失败者;2)2)关节内骨折关节内骨折,手法复位后对位不良手法复位后对位不良,将影响关节功能者将影响关节功能者:3)3)手法复位未能达到功能复位的标准手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功将严重影响患肢功能者能者;4)4)骨折并发主要血管、神经损伤骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位宜行骨折切开复位;5)5)多处骨折多处骨折,为便于护理和治疗为便于护理和治疗,防止并发症防止并发症,可选择适当可选择适当的部位行切开复位。的部位行切开复位。第4
22、7页/共82页第48页/共82页第49页/共82页二、功能锻炼二、功能锻炼1 1骨折早期骨折早期 伤后伤后1 12 2周内。周内。2 2骨折中期骨折中期 2 2周以后，活动上、下关周以后，活动上、下关 节。节。3 3骨折后期骨折后期第50页/共82页第八节第八节第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理开放性骨折的处理开放性骨折的处理第51页/共82页将开放性骨折转化将开放性骨折转化为闭合性骨折为闭合性骨折第52页/共82页按软组织损伤的轻重分为：按软组织损伤的轻重分为：第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破。第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破。第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织第二度：皮肤被
23、割裂或压碎，皮下组织 与肌肉有中等度损伤。与肌肉有中等度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉 严重损伤，常合并神经血管伤。严重损伤，常合并神经血管伤。第53页/共82页开放性骨折清创术特点开放性骨折清创术特点（一）术前准备（一）术前准备（二）麻醉选择（二）麻醉选择第54页/共82页（三）清创术要点（三）清创术要点 1 1清理清理 2 2修复修复第55页/共82页清创的时间清创的时间 原则上原则上,清创越早清创越早,感染机会越少感染机会越少,治疗效果越好。早期治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面细菌停留在创口表面,仅为污染仅为污染,以后才繁殖并侵入组织内以后
24、才繁殖并侵入组织内部发生感染部发生感染,这段时间称为潜伏期。这段时间称为潜伏期。因此因此,应争取在潜伏期应争取在潜伏期内内,感染发生之前进行清创。感染发生之前进行清创。一般认为在伤后一般认为在伤后6 68 8小时内清小时内清创创,创口绝大多数能一期愈合创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内应尽可能争取在此段时间内进行。进行。若受伤时气温较低若受伤时气温较低,如在冬天如在冬天,伤口污染较轻伤口污染较轻,周围组周围组织损伤也较轻织损伤也较轻,其清创时间可适当延长。少数病例在伤后其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12122424小时小时,甚至个别病例超过甚至个别病例超过2424小时还可进
25、行清创。但绝不小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。果。第56页/共82页清创的要点清创的要点 开放性骨折的清创术开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损它的要求比单纯软组织损伤更为严格伤更为严格,一旦发生感染一旦发生感染,将导致化脓性骨髓炎。将导致化脓性骨髓炎。第57页/共82页 1.1.清创清创 清创即将污染的创口清创即将污染的创口,经过清洗、消毒经过清洗、消毒,然后然后切除创缘、清除异物切除创缘、清除异物,切除坏
26、死和失去活力的组织切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。手术应在臂丛麻醉或硬膜使之变成清洁的创口。手术应在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管创伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下创伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况不易确定组织的血液供应状况,初步清创止血后初步清创止血后,放开止血带放开止血带,应再一次清创切除无血液供应的组织。应再一次清创切除无血液供应的组织。第58页/共82页(1)(1)清洗清洗 无无菌菌敷敷料料覆覆盖盖创创口口,用用无无菌菌刷刷及及肥肥皂皂液液刷刷洗洗患患肢肢2 23
27、 3次次,范范围围包包括括创创口口上上、下下关关节节,刷刷洗洗后后用用无无菌菌生生理理盐盐水水冲冲洗洗,创创口口内内部部一一般般不不刷刷洗洗,如如污污染染严严重重,可可用用无无菌菌纱纱布布轻轻柔柔清清洗洗,用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗。然然后后可可用用0.1%0.1%活活力力腆腆(聚聚毗毗咯咯酣酣腆腆)冲冲洗洗创创口口或或用用纱纱布布浸浸湿湿0.1%0.1%活活力力腆腆敷敷于于创创口口,再再用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗。常常规规消消毒铺巾后行清创术。毒铺巾后行清创术。第59页/共82页(2)(2)切切除除创创缘缘皮皮肤肤1 12mm,2mm,皮皮肤肤挫挫伤伤者者,应应切切除除失失去去活活力力的
28、的皮皮肤肤。从从浅浅至至深深,清清除除异异物物,切切除除污污染染和和失失去去活活力力的的皮皮下下组组织织、筋筋膜膜、肌肌肉肉。对对于于肌肌腱腱、神神经经和和血血管管,应应在在尽尽量量切切除除其其污污染染部部分分的的情情况况下下,保保留留组组织织的的完完整整性性,以以便便予予以以修修复复。清清创创应应彻底彻底,避免遗漏死腔和死角。避免遗漏死腔和死角。第60页/共82页(3)(3)关关节节韧韧带带和和关关节节囊囊严严重重挫挫伤伤者者,应应予予切切除除。若若仅仅污污染染,则则应应在在彻彻底底切切除除污污染染物物的的情情况况下下,尽尽量量予以保留予以保留,对关节以后的功能恢复十分重要。对关节以后的功能
29、恢复十分重要。(4)(4)骨骨外外膜膜应应尽尽量量保保留留,以以保保证证骨骨愈愈合合。若若已已污染，可仔细将其表面切除。污染，可仔细将其表面切除。第61页/共82页 (5)(5)骨折端的处理骨折端的处理 既既要要彻彻底底清清理理干干净净,又又要要尽尽量量保保持持骨骨的的完完整整性性,以以利利骨骨折折愈愈合合。骨骨端端的的污污染染程程度度在在密密质质骨骨一一般般不不超超过过0.50.51.0mm,1.0mm,松松质质骨骨则则可可深深达达1cm1cm。密密质质骨骨的的污污染染可可用用骨骨凿凿凿凿除除或或用用咬咬骨骨钳钳咬咬除除,污污染染的的松松质质骨骨可可以以刮除刮除,污染的骨髓腔应注意将其彻底清
30、除干净。污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。第62页/共82页 粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游游离离的的小小骨骨片片可可以以去去除除,与与周周围围组组织织尚尚有有联联系的小骨片应予保留系的小骨片应予保留,并应复位并应复位,有助于骨折愈合。有助于骨折愈合。大大块块的的骨骨片片,即即使使已已完完全全游游离离也也不不能能摘摘除除,以以免免造造成成骨骨缺缺损损,影影响响骨骨折折愈愈合合,甚甚至至导导致致骨骨不不连连接接。应应将将其其用用0.1%0.1%活活力力碘碘浸浸泡泡5 5分分钟钟,然然后后用用生生理理盐盐水水冲冲洗后洗后,重新放回原骨折处重新放回原骨折处,以保
31、持骨的连续性。以保持骨的连续性。第63页/共82页(6)(6)再次清洗再次清洗 彻彻底底清清创创后后,用用无无菌菌生生理理盐盐水水再再次次冲冲洗洗创创口口及及其其周周围围2 23 3次次。然然后后用用0.1%0.1%活活力力腆腆浸浸泡泡或或湿湿敷敷创创口口3 35 5分分钟钟,该该溶溶液液对对组组织织无无不不良良反反应应。若若创创口口污污染染较较重重,且且距距伤伤后后时时间间较较长长,可可加加用用3%3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液清清洗洗,然然后后用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗,以以减减少少厌厌氧氧菌菌感感染染的的机机会会.再再清清洗洗后后应应更更换手套、敷单及手术器械换手套、敷单及手术器械,继续
32、进行组织修复手术。继续进行组织修复手术。第64页/共82页2.2.组织修复组织修复(1)(1)骨骨折折固固定定:清清创创后后,应应在在直直视视下下将将骨骨折折复复位位,并并根根据据骨骨折折的的类类型型选选择择适适当当的的内内固固定定方方法法将将骨骨折折固固定定。固固定定方方法法应应以以最最简简单单、最最快快捷捷为为宜宜,必必要要时时术术后后可可适适当当加加用用外外固固定定。若若骨骨折折稳稳定定,复复位位后后不不易易再再移移位位者者,亦亦可可不不作作内内固定固定,而单纯选用外固定。而单纯选用外固定。第65页/共82页 第第三三度度开开放放性性骨骨折折及及第第二二度度开开放放性性骨骨折折清清创创时
33、时间间超超过过伤伤后后6 68 8小小时时者者,不不宜宜应应用用内内固固定定,可可选选用用外外固固定定器器固固定定。因因为为超超过过6 68 8小小时时,创创口口处处污污染染的的细细菌菌已已渡渡过过潜潜伏伏期期,进进入入按按对对数数增增殖殖的的时时期期,内内固固定定物物作作为为无无生生命命的的异异物物,机机体体局局部部抵抵抗抗力力低低下下,且且抗抗菌菌药药物物难难以以发发挥挥作作用用,容容易易导导致致感感染染。一一旦旦发发生生感感染染,则则内内固固定定物物必必须须取取出出,否否则则感感染染不不止止,创口不愈。创口不愈。第66页/共82页 (2)(2)重重要要软软组组织织修修复复：肌肌腱腱、神神
34、经经、血血管管等等重重要要组组织织损损伤伤,应应争争取取在在清清创创时时采采用用合合适适的的方方法法予予以以修修复复，以便早日恢复肢体功能。以便早日恢复肢体功能。(3)(3)创创口口引引流流：用用硅硅胶胶管管，置置于于创创口口内内最最深深处处，从从正正常常皮皮肤肤处处穿穿出出体体外外，并并接接以以负负压压引引流流瓶瓶，于于24244848小小时时后后拔拔除除。必必要要时时，在在创创口口闭闭合合前前可可将将抗抗生生素素或或抗生素缓释剂置人创口内。抗生素缓释剂置人创口内。第67页/共82页3.3.闭合创口闭合创口 完全闭合创口完全闭合创口,争取一期愈合争取一期愈合,是达到将开放性骨折是达到将开放性
35、骨折转化为闭合性骨折的关键转化为闭合性骨折的关键,也是清创术争取达到的主要也是清创术争取达到的主要目的。目的。对于第一、二度开放性骨折对于第一、二度开放性骨折,清创后清创后,大多数创口大多数创口能一期闭合。能一期闭合。第三度开放性骨折第三度开放性骨折,亦应争取在彻底清创亦应争取在彻底清创后后,采用各种不同的方法采用各种不同的方法,尽可能地一期闭合创口。尽可能地一期闭合创口。显微显微外科的发展外科的发展,为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。多的机会。第68页/共82页 (1)(1)直接缝合直接缝合 皮皮肤肤无无明明显显缺缺损损者者,多多能能直直接接缝
36、缝合合。垂垂直直越越过过关关节节的的创创口口,虽虽然然没没有有皮皮肤肤缺缺损损,也也不不宜宜直直接接缝缝合合,以以免免创创口口瘢瘢痕痕孪孪缩缩,影影响响关关节节的的活活动动。应应采采用用Z Z字字成成形形术术予以闭合。予以闭合。第69页/共82页 (2)(2)减张缝合和植皮术减张缝合和植皮术 皮皮肤肤缺缺损损,创创口口张张力力较较大大,不不能能直直接接缝缝合合,如如周周围围皮皮肤肤及及软软组组织织损损伤伤较较轻轻,可可在在创创口口一一侧侧或或两两侧侧作作与与创创口口平平行行的的减减张张切切口口。缝合创口后缝合创口后,如减张切口可以如减张切口可以缝缝合合者者则则直直接接缝缝合合,否否则则于于减减
37、张张切切口口处处植植皮皮(图图61-41)61-41)。如如创创口口处处皮皮肤肤缺缺损损,而而局局部部软软组组织织床床良良好好,无无骨骨和和神神经经、血血管管等等重重要要组组织织外外露露,亦可在创口处直接植皮。亦可在创口处直接植皮。图61-41 胫骨开放性骨折减张切口闭合创面 (1)皮缝切除(2)减张切口(3)创口缝合第70页/共82页 (3)(3)延迟闭合延迟闭合 第第三三度度开开放放性性骨骨折折,软软组组织织损损伤伤严严重重,一一时时无无法法完完全全确确定定软软组组织织坏坏死死情情况况,感感染染的的机机会会较较大大。清清创创后后,可可将将周周围围软软组组织织覆覆盖盖骨骨折折处处,敞敞开开创
38、创口口,用用无无菌菌敷敷料料湿湿敷敷,观观察察3 35 5天天，可可再再次次清清创创,彻彻底底切切除除失失活活组组织织,进进行行游离植皮。如植皮困难游离植皮。如植皮困难,可用皮瓣移植覆盖。可用皮瓣移植覆盖。第71页/共82页 (4)(4)皮瓣移植皮瓣移植 伴伴有有广广泛泛软软组组织织损损伤伤的的第第三三度度开开放放性性骨骨折折,骨骨折折处处外外露露,缺缺乏乏软软组组织织覆覆盖盖,极极易易导导致致感感染染,应应设设法法将将创创口口用用各各种种不不同同的的皮皮瓣瓣加加以以覆覆盖盖,如如局局部部转转移移皮皮瓣瓣，带带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。
39、清清创创过过程程完完成成后后,根根据据伤伤情情选选择择适适当当的的固固定定方方法法固固定定患患肢肢。应应使使用用抗抗生生素素预预防防感感染染,并并应应用用破破伤伤风风抗抗毒素。毒素。第72页/共82页第九节第九节第九节第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则第73页/共82页治治 疗疗第一度：锐性外力直接穿破皮肤与关节第一度：锐性外力直接穿破皮肤与关节 囊。创口较小，关节软骨及骨骼囊。创口较小，关节软骨及骨骼 尚完整，经治疗后可保存关节功尚完整，经治疗后可保存关节功 能。能。第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广第二度：钝性暴力伤，软组织损伤
40、较广 泛，关节软骨及骨骼有中等度损泛，关节软骨及骨骼有中等度损 伤。创口内有异物，经治疗后可恢伤。创口内有异物，经治疗后可恢 复部份关节功能。复部份关节功能。第74页/共82页治治 疗疗第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节 软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤，经可合并关节脱位与神经、血管损伤，经 治疗后，关节功能较难恢复。治疗后，关节功能较难恢复。第75页/共82页 骨折延迟愈合骨折延迟愈合 骨折经治疗骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间超过一般愈合所需的时间,骨折断端骨折断端仍未出现骨折连接仍未出现
41、骨折连接,称骨折延迟愈合称骨折延迟愈合(delayed union)(delayed union)。X X线片显示骨折端骨痂少线片显示骨折端骨痂少,轻度脱钙轻度脱钙,骨折线仍明显骨折线仍明显,但但无无骨硬化骨硬化表现。表现。第76页/共82页 超超过过一一般般愈愈合合所所需需时时间间而而仍仍未未愈愈合合，即即属属骨骨折折延延迟迟愈愈合合或或不不愈愈合合，两两者者均均无无临临床床愈愈合现象。合现象。第77页/共82页骨折不愈合骨折不愈合 骨折经过治疗骨折经过治疗,超过一般超过一般愈合时间愈合时间,且经再度延长治疗且经再度延长治疗时间时间,仍达不到骨性愈合。仍达不到骨性愈合。X X线片线片显示为骨
42、折端骨痂少显示为骨折端骨痂少,骨骨端分离端分离,两断端萎缩光滑两断端萎缩光滑,骨骨髓腔被致密硬化的骨质所封髓腔被致密硬化的骨质所封闭。闭。临床上临床上骨折处有假关节骨折处有假关节活动活动,称为骨折不愈合或骨不称为骨折不愈合或骨不连接连接(nonunion)(nonunion)。第78页/共82页 骨折畸形愈合骨折畸形愈合 即骨折愈合的位置未即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求达到功能复位的要求,存存在成角、旋转或重叠畸形。在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合畸形愈合(malunion)(malunion)可能可能由于骨折复位不佳由于骨折复位不佳,固定固定不牢固或过早地拆除固定不牢固或过早地拆除固定
43、,受肌肉牵拉、肢体重量受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。和不恰当负重的影响所致。第79页/共82页 谢 谢第80页/共82页畸形较轻畸形较轻,对功能影响不大者对功能影响不大者,可不予处理。可不予处理。畸形明显影响肢体功能者需行矫正。畸形明显影响肢体功能者需行矫正。如骨折愈合如骨折愈合时间在时间在2 23 3个月个月,骨痂尚不坚固骨痂尚不坚固,可在麻醉下行可在麻醉下行手手法折骨法折骨,将其在原骨折处折断将其在原骨折处折断,重新复位和固定重新复位和固定,使其在良好的位置愈合。如骨折愈合已很坚固使其在良好的位置愈合。如骨折愈合已很坚固,则应行则应行截骨矫形术。截骨矫形术。第81页/共82页感谢您的观看！第82页/共82页