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1、关于糖尿病性多发性神经病第一页，讲稿共三十页哦一、绪论一、绪论（Introduction)Introduction)lMarchal de Calvi 1864年首先提出糖尿年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原因之一病是引起多发性神经病的原因之一。lDP是糖尿病最常见的表现之一是糖尿病最常见的表现之一。第二页，讲稿共三十页哦 二、二、流行病学流行病学（Epidemiology）DP的的总的发病率总的发病率30%左右，与年龄、病程、左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。血脂有关。DP发病率发病率 病病 程程 7.5%新诊断的新诊断
2、的DM 50%25Years第三页，讲稿共三十页哦三、三、分分 类类（Classification)一、弥散型一、弥散型远端对称性感觉运动多发性神经病远端对称性感觉运动多发性神经病自主神经病自主神经病 心血管型心血管型 胃肠型胃肠型 泌尿生殖型泌尿生殖型 异常出汗型异常出汗型对称性下肢近端运动神经病对称性下肢近端运动神经病（amyotrophyamyotrophy）第四页，讲稿共三十页哦二、局限型二、局限型颅神经型颅神经型（Cranial neuropathy）神经根神经根/神经丛型神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）嵌压性神经病嵌压性神经病（Entrapment ne
3、uropathy）第五页，讲稿共三十页哦感觉纤维元类型感觉纤维元类型Fiber Type Size ModalityA-alpha(I)13-20 micrometers Limb proprioception myelinated A-beta(II)6-12 micrometers Limb proprioception myelinated A-delta(III)1-5 micrometers Vibration myelinated Pressure C(IV)0.2-1.5 micrometers Mechanical sharp pain Unmyelinated Thermal
4、 pain Mechanical burning pain第六页，讲稿共三十页哦第七页，讲稿共三十页哦 Small-Fiber Sensory Large-Fiber Sensory Autonomic Burning pain Loss of vibration sensation Heart rate abnormal Cutaneous hyperesthesia Loss of proprioception Postural hypotension Paresthesias Loss of reflexes Abnormal sweating Lancinating pain Loss
5、 of pain Slowed nerve and temperature conduction velocities Gastroparesis sensation Neuropathic diarrhea Loss of visceral pain Foot ulceration Impotence Retrograde ejaculation 第八页，讲稿共三十页哦7、远端对称性多发性神经病、远端对称性多发性神经病（Distal Symmetric PolyneuropathyDistal Symmetric Polyneuropathy，DSP)DSP)是是DPDP最常见的形式。最常见
6、的形式。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。第九页，讲稿共三十页哦神经越长、受累越早。神经越长、受累越早。运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。端。主、客观不一致。主、客观不一致。植物神经功能障碍明显植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡）。第十页，讲稿共三十页哦第十一页，讲稿共三十页哦DSP亚型亚型急性疼痛性神经病急性疼痛性神经病（Acute pa
7、inful neuropathy，APN)两大腿疼痛，以夜间明显。两大腿疼痛，以夜间明显。感觉过敏，如对被单或衣服。感觉过敏，如对被单或衣服。NSNS检查无明显异常或仅温度觉下降。检查无明显异常或仅温度觉下降。病前体重下降或血糖控制差。病前体重下降或血糖控制差。随着血糖的控制，症状改善。随着血糖的控制，症状改善。第十二页，讲稿共三十页哦8、近端运动性神经病、近端运动性神经病（Proximal Motor Neuropathy，PMN)又称糖尿病性肌萎缩又称糖尿病性肌萎缩（diabetic amyotrophy）50506060岁的男性岁的男性 II 型糖尿病型糖尿病开始为对称或不对称性大腿深部
8、刺痛，开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。继而大腿近端肌肉萎缩、无力。常伴体重下降或血糖控制查。常伴体重下降或血糖控制查。随着血糖的控制，症状改善。随着血糖的控制，症状改善。第十三页，讲稿共三十页哦9、单神经病、单神经病（Mononeuropathy)Mononeuropathy)l颅神经型颅神经型v受累的频率：受累的频率：动眼神经动眼神经 外展神经外展神经 滑车神经。滑车神经。v可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。v随着血糖的正常，症状多在随着血糖的正常，症状多在3 3个月内改善。个月内改善。第十四页，讲稿共三十页哦l脊神经型脊神经型
9、v 胸、腹神经病胸、腹神经病o常见于老年人。常见于老年人。o胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。o因腹壁肌力的减弱，可形成疝。因腹壁肌力的减弱，可形成疝。o常易误诊为心血管病或腹部疾病。常易误诊为心血管病或腹部疾病。v嵌压性神经病嵌压性神经病（entrapment or compression neuropathy）o腕管综合征（正中神经）、跗骨综合腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）经）第十五页，讲稿共三十页哦十、病理生理病理生理1 1、代谢学说、代谢学说葡萄糖 山梨醇 肌 醇 牛磺酸 神经传 Na+-K
10、+导速度 ATP酶酶 醛糖还原酶醛糖还原酶第十六页，讲稿共三十页哦2 2、神经内膜缺血学说、神经内膜缺血学说l 动物实验：神经血流量下降，扩张血管动物实验：神经血流量下降，扩张血管 的药物对神经传导速度有改善作用。的药物对神经传导速度有改善作用。人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管 堵塞。堵塞。第十七页，讲稿共三十页哦第十八页，讲稿共三十页哦3 3、神经营养因子学说、神经营养因子学说 研究表明：研究表明：DM患者或动物的由靶组织患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子（至神经元胞体的神
11、经生长因子（NGF)的的逆向轴突传递减弱。逆向轴突传递减弱。DM患者皮肤中患者皮肤中NGF的表达水平下降与小的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。纤维感觉性神经病的早期症状相关。第十九页，讲稿共三十页哦第二十页，讲稿共三十页哦十一、神经系统检查十一、神经系统检查（Neurologic Examination）l感觉检查感觉检查：v 感觉障碍的性质感觉障碍的性质 细纤维感觉神经元细纤维感觉神经元 （针刺痛觉、温度觉）（针刺痛觉、温度觉）粗纤维感觉神经元粗纤维感觉神经元 （128165Hz的振动觉的振动觉 和位置觉）和位置觉）第二十一页，讲稿共三十页哦 v感觉障碍的类型感觉障碍的类型
12、套 式 polyneuropathypolyneuropathy 皮 节式 干 式 l 腱反射检查腱反射检查：下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）Entrapment or compression neuropathy第二十二页，讲稿共三十页哦第二十三页，讲稿共三十页哦十二、辅助检查十二、辅助检查（Ancillary Tests）l电生理检查电生理检查 优点：可重复性、无创伤性。缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。l定量感觉测定定量感觉测定（Quantitative sensory testing，QST）Com
13、puter-assisted sensory evaluation(CASE)IV device 优点：敏感性明显提高。缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。第二十四页，讲稿共三十页哦第二十五页，讲稿共三十页哦第二十六页，讲稿共三十页哦l神经皮肤活检神经皮肤活检（skin-punch biopsy）取取34mm皮肤作免疫组化观察真皮内皮肤作免疫组化观察真皮内l整个神经纤维的密度整个神经纤维的密度 PGP9.5l细纤维感觉神经元的密度细纤维感觉神经元的密度 选择性表达的选择性表达的 P物质及降钙相关肽物质及降钙相关肽 不足点：缺乏大样本。不足点：缺乏大样本。第二十七页，讲稿共三十页哦十三、目前的
14、治疗十三、目前的治疗l严格控制血糖严格控制血糖 维持正常血糖水平，HbA1C 7.5%l对症治疗（止痛治疗）对症治疗（止痛治疗）抗癫痫药物(carbamazepine and gabapentin)非甾体类药物(ibuprofen and sulindac)三环类抗忧郁药物（amitriptyline,and imipramine）局部止痛药物（Capsaicin 0.075%QID)第二十八页，讲稿共三十页哦十四、将来治疗l醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（Aldose reductase inhibitors，ARIs）59%的临床实验表明ARIs能明显改善神经传导速度。l脂类自由基清除剂脂类自由基清除剂（Alpha-lipoic acid，ALA)动物实验示ALA 有明显的预防作用。临床实验表明ALA对神经痛及心率异常有治疗作用。l 神经营养因子神经营养因子（Neurotrophic factors）已进行II 及及III 期临床试验。期临床试验。第二十九页，讲稿共三十页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十页，讲稿共三十页哦