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1、关于糖尿病患者的规范化管理现在学习的是第1页，共33页主要内容主要内容一、职责与分工一、职责与分工二、糖尿病的流行现状二、糖尿病的流行现状三、糖尿病的诊断与分型三、糖尿病的诊断与分型四、社区管理对象的确定四、社区管理对象的确定五、规范化管理五、规范化管理六、考核评估指标六、考核评估指标现在学习的是第2页，共33页一、职责与分工（一）疾控机构（一）疾控机构 1、制订慢性病患者规范管理信息标准、慢性病早期发现和规范化管理工作规范；编制慢性病患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制订考核评估标准；2、对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导；3、组织实施基本公共卫生服务考核评估，完成评估报告。现在学习
2、的是第3页，共33页（二）基层医疗卫生机构（二）基层医疗卫生机构 1 1、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建、制订辖区慢病患者复查和管理计划，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平；尿病等慢病患者的知晓、治疗和控制水平；2 2、开展辖区健康教育与健康促进活动，、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管提高慢病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能；理的知识和技能；3 3、促进、促进“患者自我管理小组患者自我管理小组”建立，并派出专建立，并派出专门人员定期进行指导。门人员定
3、期进行指导。现在学习的是第4页，共33页（三）医院（三）医院 1 1、开展慢性病防治知识宣传；、开展慢性病防治知识宣传；2 2、实施、实施3535岁以上患者首诊测血压制度；岁以上患者首诊测血压制度；3 3、建立健全双向转诊制度，为慢性病患、建立健全双向转诊制度，为慢性病患者提供规范化诊疗服务；者提供规范化诊疗服务；4 4、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提、指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。高基层人员技术水平。现在学习的是第5页，共33页三、糖尿病的诊断和分型三、糖尿病的诊断和分型（一）糖尿病的诊断标准（一）糖尿病的诊断标准1 1、症状随机血糖症状随机血糖11.1m
4、mol/L11.1mmol/L2 2、FPGFPG（空腹血糖）（空腹血糖）7.0mmol/L 7.0mmol/L3 3、OGTT OGTT（2HPG2HPG）11.1mmol/L11.1mmol/L典型症状：三多一少，多饮、多食、多典型症状：三多一少，多饮、多食、多 尿，体重尿，体重下降。下降。血糖：静脉血浆葡萄糖值，葡萄糖氧化酶法测血糖：静脉血浆葡萄糖值，葡萄糖氧化酶法测定。定。现在学习的是第6页，共33页（二）糖调节受损（二）糖调节受损空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）：空腹静脉血糖空腹静脉血糖 5.6mmol/L5.6mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L。糖耐量减
5、低（糖耐量减低（IGTIGT）：）：OGTTOGTT（口服葡萄糖耐量（口服葡萄糖耐量试验）负荷后试验）负荷后2 2小时血糖小时血糖 7.8mmol/L 7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L。空腹静脉血糖：静脉全血空腹静脉血糖：静脉全血现在学习的是第7页，共33页名词名词1 1、空腹：指至少、空腹：指至少8 8小时内无任何热量摄入。小时内无任何热量摄入。2 2、任意时间：指、任意时间：指1 1天内任何时间，与上次进餐时间天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；及食物摄入量无关；3 3、OGTTOGTT：用：用7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于克无水葡萄糖为负荷量，溶于
6、200200300ml300ml水内水内5 5分钟之内服完。从服第一口分钟之内服完。从服第一口糖开始计时，糖开始计时，2 2小时取血。试验过程中，不得小时取血。试验过程中，不得喝茶、咖啡、不吸烟、不做剧烈运动。避孕药、喝茶、咖啡、不吸烟、不做剧烈运动。避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物对结果有影响，应停利尿剂、苯妥英钠等药物对结果有影响，应停用用3 3天后再行试验。天后再行试验。现在学习的是第8页，共33页（三）糖尿病分型（三）糖尿病分型型糖尿病型糖尿病：包括免疫介导糖尿病和特发性糖：包括免疫介导糖尿病和特发性糖尿病（遗传性）尿病（遗传性）型糖尿病型糖尿病：（主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰：（主要以
7、胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）抵抗）特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病：分为种类型：分为种类型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）现在学习的是第9页，共33页四、社区管理对象的确定四、社区管理对象的确定（一）机会性筛查（一）机会性筛查（二）（二）高危人群高危人群筛查筛查（三）建立居民健康档案（三）建立居民健康档案（四）健康体检（四）健康体检（五）主动检测（五）主动检测（六）收集社区内已确诊患者的信息（六）收集社区内已确诊患者的信息现在学习的是第10页，共33页糖尿病高危人群界定条件糖尿病高危人群界定条件1 1、曾有
8、血糖升高（、曾有血糖升高（IFGIFG和和IGTIGT）者）者2 2、有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）、有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）3 3、肥胖和超重者、肥胖和超重者4 4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4kg4kg）的妇女）的妇女5 5、高血压患者和（或）心脑血管病变者、高血压患者和（或）心脑血管病变者6 6、有、有HDLHDL降低和（或）高甘油三酯症降低和（或）高甘油三酯症7 7、年龄、年龄4545岁以上，且常年不参加体力活动者岁以上，且常年不参加体力活动者现在学习的是第11页，共33页五、规范化管理（一）随访评估（一）随访评
9、估（二）分类干预（二）分类干预（三）健康体检（三）健康体检现在学习的是第12页，共33页（一）随访管理内容（一）随访管理内容1 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；况；2 2、询问上次随访到此次随访期间的症状；、询问上次随访到此次随访期间的症状；3 3、测量体重、计算体质指数（、测量体重、计算体质指数（BMIBMI），检查足），检查足背动脉搏动；背动脉搏动；4 4、询问患者疾病情况和生活方式；、询问患者疾病情况和生活方式；5 5、了解患者服药情况；、了解患者服药情况；6 6、开具处方、随访分类，评估总体病情。、开具处方、随访分类，评估总体病
10、情。现在学习的是第13页，共33页糖尿病患者服务流程图糖尿病患者服务流程图现在学习的是第14页，共33页1 1、评估危急情况（有评估危急情况（有一项一项即为危急）即为危急）（1 1）酮症酸中毒：酮症酸中毒：血糖血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L；有食欲减退、有食欲减退、恶心、呕吐恶心、呕吐；呼气有烂苹果样丙酮味呼气有烂苹果样丙酮味；意识障碍等症；意识障碍等症状。状。（2 2）高血压危象：高血压危象：SBP180mmHg SBP180mmHg和和/或或DSP DSP 110mmHg110mmHg（3 3）低血糖：低血糖：心悸、出汗心悸、出汗；意识或行为改变意识或行为改变；血糖；血糖
11、 3.9mmol/L 3.9mmol/L（4 4）高渗性昏迷：高渗性昏迷：多饮、多尿多饮、多尿；意识；意识改变改变（5 5）感染：感染：体温超过体温超过3939（6 6）视网膜病变：视网膜病变：眼痛、视力模糊眼痛、视力模糊（7 7）其它：其它：腹痛腹痛；深大呼吸、皮肤潮红；深大呼吸、皮肤潮红；持续性心持续性心动过速。动过速。现在学习的是第15页，共33页现在学习的是第16页，共33页2 2、询问症状、询问症状（1）无症状（2）多饮（3）多食（4）多尿（5）视力模糊（6）感染（7）手脚麻木（8）下肢水肿（9）体重明显下降3、测体重、计算BMI，检查足背动脉搏动（1）体重（kg）数据应记录到小数点
12、后一位。（2）BMI 体重（kg）/身高2（m）（3）足背动脉搏动 提示大血管病变现在学习的是第17页，共33页填写症状编号填写其他症状斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应调整到的目标中国肥胖问题工作组标准BMI18.5，低体重18.5BMI 24.0，体重正常24.0BMI 28.0，超重BMI28.0，肥胖体重正常者，每年测一次体重，计算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都测现在学习的是第18页，共33页4、生活方式（1）日吸烟量（2）日饮酒量（3）运动（4）主食（5）心理调整（6）遵医行为斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标饮酒量填写白酒饮
13、酒量，其它酒类需折算；1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。根据医生印象和生活方式改变与否选择现在学习的是第19页，共33页5、服药情况（1）服药依从性（2）药物不良反应6、其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名规律：按医嘱服药。间断：频次或数量不足。控制满意：血糖控制满意，无其他异常。控制不满意：血糖控制不满意，无其他异常。不良反应：存在药物不良反应并发症：出现新并发症或并发症出现异常四选一，填最严重的低血糖反应：症状因人而异，大致有以下表现，头晕、头痛、打冷战、心慌、过度饥饿感、出汗、面色苍白、烦躁、易怒、全身乏力、视物模
14、糊。重者可出现昏迷。现在学习的是第20页，共33页（二）分类干预（二）分类干预1、糖尿病治疗目标2、随访次数3、健康教育现在学习的是第21页，共33页1、糖尿病治疗目标（1）2型糖尿病患者健康管理服务规范 血糖控制满意：空腹血糖7.0mmol/L 血糖控制不满意：空腹血糖 7.0mmol/L（2）糖尿病防治方案（2005）现在学习的是第22页，共33页2、随访次数（1）每年要提供至少4次面对面随访（2）出现一次血糖控制不满意或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2周内随访（3）连续两次血糖控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。现
15、在学习的是第23页，共33页糖尿病防治方案（糖尿病防治方案（20052005）随访要求）随访要求现在学习的是第24页，共33页3、健康教育患者（1）诊断少于1个月的糖尿病患者 糖尿病的定义及其危害；饮食控制、运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法（2）诊断超过1个月的糖尿病患者糖尿病的控制目标；如何制订个体化饮食、运动方案；如何自我血糖监测及依据结果调整饮食、运动和药物；足部、皮肤、口腔护理等现在学习的是第25页，共33页（三）健康体检 每年1次，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照城乡
16、居民健康档案管理服务规范健康体检表。现在学习的是第26页，共33页六、考核评估指标六、考核评估指标（一）管理率（二）规范管理率（三）管理人群血糖控制率（四）糖尿病知晓率基本指标建议指标现在学习的是第27页，共33页（一）管理率（一）管理率1、计算公式 2、辖区糖尿病患病人数=辖区常住成人人口数*成年人糖尿 病患病率3、我国18岁以上成人糖尿病患病率为2.60%（2002全国居民营养和健康状况调查）现在学习的是第28页，共33页（二）规范管理率（二）规范管理率1、计算公式2、规范管理：按规范要求进行管理的（面对面随访4次），视为规范管理。现在学习的是第29页，共33页（三）管理人群血糖控制率（三
17、）管理人群血糖控制率1、计算公式2、血糖达标：空腹血糖值7.0mmoL/L。（四）诊断人群糖尿病知晓率（四）诊断人群糖尿病知晓率现在学习的是第30页，共33页例：县，总人口数168,376人，其中成人人口113,519人，已管理糖尿病患者为2,210人，其中在检查时知道患糖尿病的有1,024人，达到规范管理要求的为1,984人，最近一次随访血糖达标人数为582人，计算该县糖尿病患者管理率、规范管理率，知晓率及血糖控制率。现在学习的是第31页，共33页辖区患糖尿病总人数（估算）辖区患糖尿病总人数（估算）113519 113519人人2.6%2.6%（9.7%9.7%)=2951)=2951人（人
18、（1101111011人人）1 1、管理率、管理率=2210/=2210/2951 2951（1101111011）100%=74.9%100%=74.9%（20.1%20.1%）2 2、规范管理率、规范管理率=1984/2210 100%=89.8%=1984/2210 100%=89.8%3 3、管理人群血糖控制率、管理人群血糖控制率 582/582/22102210 100%=26.3%100%=26.3%4 4、知晓率、知晓率=1024/2210=1024/2210 100%=46.3%100%=46.3%现在学习的是第32页，共33页4/7/2023感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第33页，共33页