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1、关于糖尿病酮症酸中毒 第一页，讲稿共二十四页哦一、定义一、定义 由于由于胰岛素不足胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代代谢紊乱谢紊乱，以至，以至水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因：胰岛素减量或中断诱因：胰岛素减量或中断 各种应激各种应激:感染感染 创伤创伤 手术手术 妊娠妊娠 分娩分娩 第二页，讲稿共二十四页哦脂肪分解脂肪分解游离脂肪酸游离脂肪酸胰岛素胰岛素儿茶酚胺儿茶酚胺生长激素生长激素 线粒体线粒体乙酰
2、乙酰CoA丙酮丙酮乙酰乙乙酰乙酸酸羟丁酸羟丁酸胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素肝细胞肝细胞酮酮体体的的生生成成第三页，讲稿共二十四页哦二、病理生理二、病理生理酸酸 中中 毒毒乙乙酰酰乙乙酸酸 羟羟丁丁酸酸储储 备备 碱碱+=(一一)酸中毒酸中毒第四页，讲稿共二十四页哦二、病理生理二、病理生理(二二)严重失水严重失水严重失水严重失水渗透性利尿渗透性利尿血糖、血酮增加血糖、血酮增加蛋白质、脂肪的分解蛋白质、脂肪的分解胃肠丢失胃肠丢失酸中毒致恶心、呕吐酸中毒致恶心、呕吐呼吸加快呼吸加快第五页，讲稿共二十四页哦低低钾钾丢失丢失增多增多增多增多摄入摄入摄入摄入减少减少 二、病理生理二、病理生理(三三)电
3、解质平衡紊乱电解质平衡紊乱低钾低钾第六页，讲稿共二十四页哦二、病理生理二、病理生理携带氧系统失常：携带氧系统失常：直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养 间接作用：间接作用：2,3-DPG降低，氧离曲线左移降低，氧离曲线左移 直接作用直接作用间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢第七页，讲稿共二十四页哦 二、病理生理二、病理生理(五五)肾功能障碍：肾功能障碍：肾脏低灌注肾脏低灌注 (四四)循环衰竭：循环衰竭：失水血容量减少、酸中毒微循环障碍失水血容量减少、酸中毒微循环障碍第八页，讲稿共二十四页哦二、病理生理二、
4、病理生理中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧意识障碍意识障碍第九页，讲稿共二十四页哦 三、临床表现三、临床表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现酸中毒的表现酸中毒的表现酸中毒的表现酸中毒的表现严重失水的表现严重失水的表现严重失水的表现严重失水的表现特殊的表现特殊的表现特殊的表现特殊的表现多尿多尿烦渴烦渴多饮乏力多饮乏力呼吸深快、呼气有烂苹果味呼吸深快、呼气有烂苹果味恶心、呕吐恶心、呕吐意识障碍意识障碍尿量减少、皮肤黏膜干燥尿量减少、皮肤黏膜干燥脉搏快而弱脉搏快而弱血压下降、四肢厥冷血
5、压下降、四肢厥冷腹痛酷似急腹症腹痛酷似急腹症昏迷、死亡昏迷、死亡第十页，讲稿共二十四页哦三、临床表现三、临床表现轻度：PH 7.25-7.30 HCO3-15-18mmol/L 阴离子间隙10mmol/L 中度：PH 7.0-7.25 HCO3-10-15mmol/L 阴离子间隙12mmol/L 重度：PH 7.0 HCO3-10mmol/L 阴离子间隙12mmol/L 第十一页，讲稿共二十四页哦 四、实验室检查四、实验室检查(一一)尿液：尿糖、尿酮阳性尿液：尿糖、尿酮阳性(二二)血糖：血糖：13.9-33.3mmol/L13.9-33.3mmol/L或更高或更高(三三)血酮：血酮：1.0mm
6、ol/l(四四)血气：血气：PHPH值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增大值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增大(五五)电解质：钾、钠、氯可高、可低或正常电解质：钾、钠、氯可高、可低或正常(六六)血白细胞：可以升高血白细胞：可以升高第十二页，讲稿共二十四页哦 四、实验室检查四、实验室检查 (七七)血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2(2(NaNa+K K+)+)+血糖血糖(mmol/L)mmol/L)高渗的标准是渗透压高渗的标准是渗透压320320mmol/Lmmol/L。高渗昏迷时有效渗透压高渗昏迷时有效渗透压340 340 mmol/Lmmol/L第十三页，讲稿共二
7、十四页哦 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断DKA:血糖13.9mmol/l /l 血酮3.0mmol/l HCO3-18mmol/L PH7.3DK:血糖13.9mmol/l /l 血酮1.5mmol/l HCO3-18mmol/L 和/或 PH7.3第十四页，讲稿共二十四页哦 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断症状症状+血糖血糖+尿酮体或血酮体尿酮体或血酮体昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别第十五页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗补液是治疗的最关键环节补液是治疗的最关键环节第十六页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、
8、治疗补液方案补液方案u先盐后糖，血糖小于先盐后糖，血糖小于13.9mmol/L13.9mmol/L为准为准u先快后慢（先快后慢（1-21-2小时小时1000-2000ml1000-2000ml，前，前4 4小时三分之一）小时三分之一）u第一个第一个2424小时给予小时给予4000-5000ml4000-5000ml，严重者，严重者6000-8000ml6000-8000mlu鼓励清醒患者多饮水鼓励清醒患者多饮水第十七页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗胰岛素方案胰岛素方案u每每1 1-2-2小时每公斤体重小时每公斤体重0.10.1U U短效胰岛素静滴或肌肉注射；短效胰岛素静滴或肌肉注射；u显
9、著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素 用量减半。用量减半。u血糖小于血糖小于13.9mmol/L13.9mmol/L停止，换为葡萄糖液中加胰岛素停止，换为葡萄糖液中加胰岛素第十八页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗小剂量胰岛素的理由小剂量胰岛素的理由u每小时每公斤体重使用每小时每公斤体重使用.1.1胰岛素，血循环中胰岛素浓度可胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达达100100200200UU。这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，抑。这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。制脂肪分解和酮体生成的最大效应。u血糖下降速度以
10、血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l3.9-6.1mmol/l为宜，避免血糖、血钾降低过快为宜，避免血糖、血钾降低过快带来的危险带来的危险第十九页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗补钾补钾u血钾不大于血钾不大于5.5mmol/l5.5mmol/l，且有尿即可开始补钾。，且有尿即可开始补钾。u高血钾时，血钾正常后开始补钾。高血钾时，血钾正常后开始补钾。u补钾时间约补钾时间约1 12 2周。周。总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾第二十页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗纠正酸中毒纠正酸中毒u当当pH 7.1pH 7.1；u用用1.25%-1.4%NaHCO1.25
11、%-1.4%NaHCO3 3；u以以200200ml/hml/h速度静滴；速度静滴；u一般仅给一般仅给1-21-2次；次；u如果如果1 1，不用碳酸氢盐！，不用碳酸氢盐！第二十一页，讲稿共二十四页哦 六、治疗六、治疗过多补碱的危害过多补碱的危害u脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷u补碱过多过快补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧不利于氧合血红蛋白释放氧,加重脑细胞水肿加重脑细胞水肿u加重低血钾加重低血钾第二十二页，讲稿共二十四页哦六、治疗六、治疗处理诱因及并发症处理诱因及并发症n感染n休克n心功能衰竭n心律失常n肾功能衰竭n 脑水肿第二十三页，讲稿共二十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第二十四页，讲稿共二十四页哦