《破伤风病人的护理查房 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《破伤风病人的护理查房 (2).ppt（31页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、破伤风病人的护理查房现在学习的是第1页，共31页 相关疾病知识现在学习的是第2页，共31页破伤风是破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的久的久的久的梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌破伤风杆菌破伤风杆菌破伤风杆菌（Clostridi
2、um tetaniClostridium tetani）侵入人体）侵入人体）侵入人体）侵入人体伤口伤口伤口伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一、生长繁殖、产生毒素可引起的一、生长繁殖、产生毒素可引起的一、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发
3、生破伤风的可能。开放性损伤，均有发生破伤风的可能。开放性损伤，均有发生破伤风的可能。开放性损伤，均有发生破伤风的可能。现在学习的是第3页，共31页 现在学习的是第4页，共31页 潜伏期潜伏期 平均平均6-10天，潜伏期天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。前驱期前驱期一般一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张
4、，张口不便。颌紧张，张口不便。发作期发作期 肌肉持续性收缩肌肉持续性收缩 蔓延：蔓延：咀嚼肌咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌、膈肌、肋肌肋肌 表现：张口困难表现：张口困难牙关紧闭牙关紧闭苦苦笑面容笑面容劲项强直劲项强直角弓反张角弓反张四肢抽搐四肢抽搐 呼吸呼吸困难、窒息困难、窒息 现在学习的是第5页，共31页除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：症：窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；管所致；肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管肺部感染：喉头痉挛、呼吸道
5、不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；的原因；酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。发症往往是
6、造成病人死亡的重要原因，应加强防治。现在学习的是第6页，共31页1）清除毒素来源）清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷彻底清创，开放引流，药液湿敷 2）中和血中游离毒素）中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清16万单位静滴，重复使用至症状消失万单位静滴，重复使用至症状消失 3）镇静解痉（最主要的治疗手段）镇静解痉（最主要的治疗手段）控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂
7、人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 现在学习的是第7页，共31页1）一般护理）一般护理患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病室避患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病室避光、安静，急救物品及药品齐全。光、安静，急救物品及药品齐全。2）人工冬眠护理）人工冬眠护理 痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物，如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、物和冬眠药物，如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠冬眠号等。这类药物有抑制呼吸作用，需加强患号等。这类药物
8、有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、者的各项监护，注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅睡状歇时间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅睡状态。态。.：现在学习的是第8页，共31页3）吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅,床旁常规放置气管切开包，加强床旁常规放置气管切开包，加强呼吸道护理呼吸道护理4）加强营养加强营养5）加强基础护理）加强基础护理6）心理
9、护理）心理护理7）严格消毒隔离）严格消毒隔离 现在学习的是第9页，共31页1）主动免疫主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经生抗体达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。济的预防方法。2）被动免疫被动免疫 创伤发生后创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒素。适用于下列情况：伤口污染严重；严破伤风抗毒素。适用于下列情况：伤口污染严重；严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处
10、理不当。放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当。破伤风的伤口与平时的伤口处理不同，对于小的伤口，破伤风的伤口与平时的伤口处理不同，对于小的伤口，可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤口，彻底清创用双氧水或口，彻底清创用双氧水或1:1000的高锰酸钾液体冲的高锰酸钾液体冲洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。现在学习的是第10页，共31页 破伤风患者必须隔离，住单间病房，谢绝探视，医破伤风患者必须隔离，住单间病房，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离
11、帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的套，身体有伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用器械，先用1%过氧乙酸浸泡过氧乙酸浸泡10分钟再高压灭菌。伤口分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用用0.10.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄分钟。排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品 现在学习的是第11页，共31页患者基本资料姓名姓名 周芳泉周芳泉 职业职业 退休工人退休工人性别性别 男男 文化程度文化程
12、度 文盲文盲年龄年龄 69岁岁入院时间 2013年年3月月2929日1717：52现病史现病史 因头疼伴吐词不清，吞咽困难因头疼伴吐词不清，吞咽困难3 3天天既往史 半月前有左手食指外伤病史，未就诊、未注射破伤风抗毒素。否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。现在学习的是第12页，共31页体格检查 T T：36.5 P36.5 P：8080次次/分分 R R：2020次次/分分 BP:130/80mmHg,BP:130/80mmHg,告病危，神告病危，神志清醒，双瞳等大等圆约志清醒，双瞳等大等圆约3mm3mm大小，对光反射灵敏，颈抗阳性，四肢肌大小，对光反
13、射灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。n n入院体查入院体查n n实验室检查实验室检查4 4月月1 1号中性粒细胞比率号中性粒细胞比率80 80 ，淋巴细胞，淋巴细胞1010.4.4 ，血，血钾钾3.35mmol/L 3.35mmol/L,血血红红蛋白蛋白125125g/lg/l。4 4月月7 7号血红蛋白号血红蛋白127g/l,127g/l,前白蛋白前白蛋白150.0mg/l,c-150.0mg/l,c-反应
14、蛋白反应蛋白52.11mg/l.52.11mg/l.4 4月月8 8号白蛋白号白蛋白55.5 mg/l55.5 mg/l。4 4月月1010号肺部号肺部CTCT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。4 4月月1313号前白蛋白号前白蛋白161 mg/l c-161 mg/l c-反应蛋白反应蛋白9393、3mg/l 3mg/l 血红蛋白血红蛋白129 129 g/lg/l现在学习的是第13页，共31页诊断治疗入院诊断：入院诊断：1 破伤风破伤风 2 2 左手掌软组织感染左手掌软组织感染 3 3 肺肺炎炎予以吸氧，血压，脉氧监测予以吸氧，血压，脉氧监测给予抗破，中和破伤
15、风毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁等后续的营养支持 给予镇静安眠药，给予镇静安眠药，肌松，稳定生命体征肌松，稳定生命体征现在学习的是第14页，共31页目前状况病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁动，胡言乱语，大便正常，尿频，进少量流质，无明显胸闷气促，偶有咳嗽，神志模糊，双瞳等大等圆约3毫米大小，对光反应灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，肌张力稍亢进，张口困难较前明显好转，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，律齐，心音稍低，左手食指无明显肿胀，指掌
16、关节处局部压痛，末梢血运尚可。现在学习的是第15页，共31页入院时存在的护理问题P2P3P1有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞痉挛、气道阻塞有关有关 有体液不足的有体液不足的危险危险 与水分摄入不足与水分摄入不足及大量出汗有关及大量出汗有关。有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐、自身无抽搐、自身无法控制有关。法控制有关。现在学习的是第16页，共31页入院时存在的护理问题P5P6P4疼痛疼痛与强烈的肌肉抽搐与强烈的肌肉抽搐有关有关尿潴留尿潴留与膀胱括约肌与膀胱括约肌痉挛有关。痉挛有关。潜在并发症：肺部潜在并发症：肺部感染感染与呼吸肌和喉肌痉与呼
17、吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关不能有效排出有关现在学习的是第17页，共31页护理问题P8P9P7自理缺陷自理缺陷与疾病需卧床休息与疾病需卧床休息有关有关 相关知识的缺乏相关知识的缺乏与病人缺乏疾病知与病人缺乏疾病知识有关识有关焦虑焦虑与抽搐有关与抽搐有关 现在学习的是第18页，共31页护理问题P10 营养失调，低于营养失调，低于机体需要量机体需要量与进食减少有关与进食减少有关现在学习的是第19页，共31页护理目标病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人抽搐次数减少、程度减轻病人及家属能了解引起抽搐的诱因。病人的痛苦减轻。病人能得到机体所需的能量供应。病人痉
18、挛次数减少，呼吸道通畅，无误吸发生。现在学习的是第20页，共31页P1有窒息的危险有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需紧急施行气管切开。3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。现在学习的是第21页，共31页P2有体液不足的危险有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）（与水分摄入不足及大量出汗有关）护理措施：1、鼓励病人
19、多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。现在学习的是第22页，共31页P3有受伤的危险有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。现在学习的是第23页，共31页P4潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）呼吸道分泌物不能有效排出有关）护理措施：1、保持室内适宜的温湿
20、度2、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。3、定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，予翻身、拍背，促进有效排痰。4、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。现在学习的是第24页，共31页P5尿潴留尿潴留（与膀胱括约肌痉挛有关）（与膀胱括约肌痉挛有关）护理措施：1、严密监测患者排尿情况。2、准确记录24小时的出入量和尿量3、必要时留置导尿现在学习的是第25页，共31页P6疼痛疼痛（与肌肉强直性收缩和阵发性与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）有关）护理措施：1、评估疼痛部位、程度及因素。2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。
21、4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。现在学习的是第26页，共31页P7焦虑、恐惧（与抽搐、担心预后有关）（与抽搐、担心预后有关）护理措施：1、评估焦虑的程度及因素，了解病人的心理状态，特别担心的事和有效的支持系统。2、帮助病人减轻或消除焦虑，尽可能的满足病人的合理要求。3、向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关知识4、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响.现在学习的是第27页，共31页P8自理缺陷（与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关护理措施：1、做好基础护理，生活
22、护理。2、物品尽量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加强巡视，了解患者需要。现在学习的是第28页，共31页P9相关知识缺乏（与缺乏破伤风疾病的相关知识有关）（与缺乏破伤风疾病的相关知识有关）护理措施护理措施：1、予以预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。2、向患者及家属介绍破伤风的治疗过程。3、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光,触动病人等,并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡.（2）走路,说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人.（3）电动吸引器尽量远离病人,保持室内安静.（4）护理工作应有计划性,避免不必要的检查.治疗,护理,检查等操作应
23、集中进行,尽量在用镇静剂后进行.（5）必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应.现在学习的是第29页，共31页P10营养失调，低于机体需要营养失调，低于机体需要（与进食减少、抽搐消耗有关）（与进食减少、抽搐消耗有关）护理措施：1、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。2、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励进食。3、不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗。4、为患者提供良好的就餐环境。现在学习的是第30页，共31页P6有皮肤完整性受损的危险（与疾病需卧床休息及抽搐有关）护理措施;1：按时翻身、减压，睡气垫床。2：保持床铺清洁、干燥、无碎屑，同时也要保持皮肤的清洁和干燥,汗多时及时擦去。3：防止因抽搐而引起外伤。4：加强营养。现在学习的是第31页，共31页