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1、癫痫持续状态查房现在学习的是第1页，共26页查房教案查房题目：查房题目：癫痫持续状态查房对象：查房对象：全科护理人员 主查老师职称：主查老师职称：护师查房目标：查房目标：1、说出 癫痫持续状态的概念2、了解 癫痫持续状态的发病机制3、复述 癫痫持续状态的临床表现4、阐述 癫痫持续状态的治疗5、掌握 癫痫状态的护理要点重点分析讨论内容：重点分析讨论内容：癫痫持续状态患者急救 癫痫持续状态患者气道管理 癫痫病人的预防措施 拟提问题：拟提问题：1、癫痫持续状态的概念2、癫痫持续状态的临床表现3、癫痫持续状态的护理4、癫痫持续状态的患者急救现在学习的是第2页，共26页病史介绍l邹竹林 男 46岁 青田
2、人 农民 小学文化l主诉：反复左侧肢体抽搐4小时现在学习的是第3页，共26页现病史l患者因“反复左侧肢体抽搐4小时”于7月27号拟“症状性癫痫”收住神经内科。7月28日凌晨患者突发意识丧失，四肢抽搐。发作持续，考虑癫痫持续状态。因病情重，于7月29日转入我科。现在学习的是第4页，共26页既往史l发现高血压病3年，未规律服降压药，血压未监测。l两年前患“脑梗死”住院治疗。l否认其他疾病史及过敏史。现在学习的是第5页，共26页个人史l出生并生长于青田,小学文化,农民。l育有一子一女，家庭关系和睦。l经济状况一般。现在学习的是第6页，共26页查体：患者呈镇静状态，双瞳孔3.0mm，光反应迟钝，呼吸费
3、力，于气管插管处呼吸机应用，模式A/C，VT500ml，Rf16次/分，Fio240%，Spo295-97，双肺呼吸音粗，气道内吸出黄白粘痰，四肢未见活动，可见全身小抽搐。HR：100次/分，BP：120/75mmHg分，T：38.0。现在学习的是第7页，共26页诊治经过：l入科后予苯巴比妥，丙戊酸钠，奥卡西平，咪唑安定，控制癫痫发作，予甘露醇，减轻脑水肿，予哌拉西林他唑巴坦，抗感染，泮托拉唑护胃，盐酸氨溴索化痰，阿司匹林，阿托伐他汀钙等治疗。患者仍时有抽搐。现在学习的是第8页，共26页l8月3日，神经内科会诊，加用左乙拉西坦治疗。l8月4日，16:30予暂停呼吸机，改气插处鼻导管吸氧5L/分
4、。l8月5日，予气管插管处呼吸机应用。模式Simv。8月10日，患者在外界刺激下仍可见四肢强直，甚至抽搐。温附一医院教授会诊，考虑患者脑梗后致症状性癫痫，预后差，植物状态或死亡可能。治疗上建议逐渐减少针剂抗癫痫，加用托吡酯片口服。l8月16日患者仍处于昏迷状态，双瞳孔3.0mm，光反应存在，气插处呼吸机应用，四肢无活动，患者家属考虑病情重，预后差，要求自动出院，予出院。现在学习的是第9页，共26页辅助检查：8.2 B超示：右侧颈动脉内膜增厚，左侧颈内静脉内径细。8.3 右肺上叶及下叶炎症 头颅CT提示：两侧基底节区、脑干区腔隙 性脑梗塞。右侧额顶叶及左侧基底节区脑软化灶。8.5 动态脑电图：中
5、高度异常8.6肝功能示：ALT：136u/L，AST：104u/L，GGT：512u/L。肾功能示：肌酐56u/L，尿酸：113ummol/L。现在学习的是第10页，共26页概念l癫痫癫痫：不同原因导致脑部神经元高度同步化异常放电，致短暂性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。l癫痫持续状态癫痫持续状态：指一次发作持续30分钟以上，或连续多次发作致发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。l症状性癫痫症状性癫痫：又称继发性癫痫。由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常引起。现在学习的是第11页，共26页发病机制l发病机制复杂，迄今为止尚未完全阐明。不论是何种原因引起的癫痫，起电生理改变是一
6、致的，即发作时大脑神经元出现异常的、过度的同步性放电。现在学习的是第12页，共26页临床表现1、全面性强直阵挛持续状态：全身抽搐，意识障碍2、失神持续状态：主要症状为意识障碍3、单纯部分性持续状态：发作时神志清4、复杂部分性持续状态：以意识障碍与精神症状为突出表现，出现一些无意识的动作，神志清后无记忆 现在学习的是第13页，共26页检查1、病史：诊断癫痫的主要依据2、脑电图：最常用的辅助检查方法3、CT或MRI：对发现癫痫病因有极大的价值现在学习的是第14页，共26页治疗要点1、发作时治疗：预防外伤和并发症+迅速制止发作（1）防窒息、防损伤：防跌倒，摔伤，防舌咬伤，切勿用力按压抽搐的肢体，专人
7、守护。头偏一侧，解开衣领和腰带，不可强行喂食，喂水。（2）迅速制止发作：1）安定：安定10mg20mg迅速缓慢注射。2）苯巴比妥应用。3）上诉方法仍难以控制可用利多卡因。4）反复癫痫持续状态会引起脑水肿，进一步促使癫痫发作，用甘露醇消除脑水肿。现在学习的是第15页，共26页治疗要点2、间歇期用药原则：从单一开始逐渐加量，一种药物达最大有效血药浓度仍不能控制发作，再加第二种药物。偶尔发病，脑电图异常而无临床症状及5岁以下每次发作伴有发热的儿童，一般不用药物。3、经药物治疗，控制发作23年，脑电图随访癫痫活动消失者可开始减量。现在学习的是第16页，共26页病情演变假设患者因“反复左侧肢体抽搐4小时
8、”收住入院后，突发意识丧失，四肢抽搐。你是当班护士该怎么做？现在学习的是第17页，共26页1、保持患者气道通畅（有胃管的抽出胃内容物，防呕吐窒息），呼叫值班医生。解开衣领衣扣，头偏向一侧，拉好床栏，防坠床，保持环境安静，避免强光刺激。2、保持静脉通路，给高糖50ml。3、静脉注射安定（2mg/min），或总量至20mg或至发作停止。如上述无效，配合医生气管插管。如有效，安定静脉维持，苯巴比妥应用。上述处理仍无效，4、利多卡因50100mg静推，或静脉给予硫喷妥钠或麻醉科全麻。现在学习的是第18页，共26页病情演变假设 8月4日16:30开始暂停呼吸机，予气插处鼻导管吸氧5L/分，8月5日14：
9、30予呼吸机应用。长时间在空调房中，气道处于开放状态，如何做好气道护理？现在学习的是第19页，共26页l固定固定：防止管道滑脱l湿化湿化：痰液稀释、促进排痰，防止堵管正常呼吸道具有加温加湿作用。湿化充分，咳嗽反射差的患者，仍可靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物；湿化不充分导致排痰困难和缺氧，引起或加重炎症。方法：1）间断或定时气道滴入法：生理盐水或0.45%盐水，或2%碳酸氢钠溶液，每3060min气道内滴入23ml,吸痰前后再滴入35ml，24小时滴入量应达到200400ml。2）持续滴入湿化液法：输液泵控制，24小时不间断，持续38ml/h，不超过10ml，150250ml/日。3）局部空气
10、湿化法(气切)：用单层无菌纱布覆盖在气管导管口，将湿化液滴在纱布上，使吸入气体湿化，可持续滴注或间断滴注，注意防止气道堵塞。现在学习的是第20页，共26页l 湿化注意事项：1）患者痰量多，粘稠或有痰痂，经气道湿化液湿化，痰痂膨胀易发生气道堵塞。如吸痰管插入有阻力或插入不顺时及时处理，采用多种方法加强湿化，必要时用纤维支气管镜协助气道冲洗。2）吸不出痰时必须高度重视有无湿化不良。3）气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视气道的湿化问题。4）根据痰液性质增减湿化液的量:-痰液稀薄，溶液咳出，表示湿化满意。-痰液过稀过多，频繁咳嗽，需要经常吸痰，表示湿化过度。-痰液粘稠结痂，表示湿化不足。排痰排痰
11、：排除分泌物，控制感染1）胸部叩背，松解痰液。2）镇静深度适宜，持续应用镇静剂，避免过深，降低咳嗽反射。3）负压吸引 现在学习的是第21页，共26页思考？癫痫治疗疗程长，治愈困难，严重威胁患者的健康，该如何减少发病率？现在学习的是第22页，共26页1、症状性癫痫（继发性癫痫）：减少颅脑外伤，出血、梗塞等。如此患者46岁，发现高血压3年，平素均未控制血压，2年前脑梗致症状性癫痫持续发作危及生命。2、遗传性癫痫：癫痫病人选择婚配对象时避免与有癫痫家族史的人结婚，癫痫病人的未婚夫或妻，婚前做脑电图检查，有异常，避免结婚。做好产前诊断，发现遗传性疾病，伴发癫痫的胎儿可以人工流产。3、预防出生时颅脑损伤
12、引起的癫痫，防高热惊厥引起的癫痫。4、癫痫患者减少诱因：如饮酒、疲劳、精神压力、暴饮暴食、剥夺睡眠，有害的声光刺激。5、药物治疗规范，坚持服用，禁忌间断，发作完全控制，减药要逐渐减量，不可骤停，减药过程中复发，立即给予以往控制发作的方法治疗。现在学习的是第23页，共26页护理措施：l病情观察：患者神志、瞳孔、生命体征、面色及 SpO2、异常化验、发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。l一般护理（间歇期护理）：做好基础护理；减少声光，操作等刺激。饮食清淡。l保持呼吸道通畅，给氧l防止受伤：加用床栏，防坠床；发作时按压病人的着力点应在关节处，防病人自伤和他伤。l记录出入
13、量：发现有脑水肿及心力衰竭的表现及时处理。现在学习的是第24页，共26页护理措施：l用药的护理：1）根据发作类型选择抗癫痫药；2）先选单种药，小剂量开始，逐渐加大，难奏效再混合用药。3)治疗中不可随意停药和换药，停药需待症状消失两年后逐渐进行，整个停药时间半年以上。药物治疗规范，禁忌间断，观察药物的作用及副作用。换药需采用过度换药法，即在原用药基础上加药，待其发挥疗效后，再逐渐撤销原药。4）长期用药监测血象及肝功能5）孕妇用抗癫痫药易引起畸胎及死胎。现在学习的是第25页，共26页护理措施：l常见抗癫痫药：1）安定：治疗癫痫持续状态首选药。注意：静脉注射防呼吸抑制。2）苯巴比妥：又称鲁米那。特点：起效快，疗效好，毒性小本。品能抑制病灶的异常放电及扩散。主要治疗癫痫大发作及持续状态，对小发作效果差。不良反应：用药初期，嗜睡精神萎靡，长期应用耐受消失。3）丙戊酸钠：广谱抗癫痫药，各类癫痫都有一定疗效。本品不抑制癫痫病灶异常放电，但能阻止异常放电扩散。主要副作用：肝损害故不做首选药。4）托吡酯：1995年上市的新型广谱抗癫痫药。主要用于局限性发作和大发作，尤其可作为辅助性药物治疗难治性癫痫。5）左乙拉西坦：抗癫痫作用机制不清楚。用于部分性发作的加用治疗。不良反应常见：头晕，嗜睡，健忘。少见：咳嗽、脱发、白细胞、血小板减少。现在学习的是第26页，共26页