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1、关于食管手术麻醉现在学习的是第1页，共42页解剖学解剖学成人食管全成人食管全长2530厘米厘米正常食管的三个生理性狭窄正常食管的三个生理性狭窄n第一个：咽和食管的第一个：咽和食管的连接接处n第二个：主第二个：主动脉和支气管的交界脉和支气管的交界处n第三个：穿第三个：穿过膈肌的食管裂孔膈肌的食管裂孔处现在学习的是第2页，共42页现在学习的是第3页，共42页临床分段食管分食管分为颈、胸、腹三部、胸、腹三部颈段：食管入口段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口胸骨柄上沿的胸廓入口 上段：胸廓上口上段：胸廓上口气管分叉水平气管分叉水平胸段：胸段：中段：气管分叉中段：气管分叉肺下静脉平面肺下静脉平面 下段：肺下
2、静脉平面以下下段：肺下静脉平面以下腹段：膈肌水平以下腹段：膈肌水平以下 现在学习的是第4页，共42页非肿瘤性病变非肿瘤性病变1.先天性畸形先天性畸形2.食管失弛食管失弛缓症症3.食管囊食管囊肿4.食管食管溃疡和憩室和憩室5.腐腐蚀性食管灼性食管灼伤现在学习的是第5页，共42页肿瘤性病变肿瘤性病变n良性良性肿瘤瘤n较少少见n以平滑肌瘤最常以平滑肌瘤最常见，约占食管良性占食管良性肿瘤瘤的的70%n恶性性肿瘤瘤n食管癌食管癌-占极大多数占极大多数n食管肉瘤、食管食管肉瘤、食管恶性黑色性黑色素瘤、素瘤、恶性淋巴瘤性淋巴瘤-极罕极罕见现在学习的是第6页，共42页 食管手术种类食管手术种类食管癌食管癌-常
3、常见食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤食管裂疝食管裂疝食管良性狭窄食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管呼吸道瘘现在学习的是第7页，共42页食管癌流行病学食管癌流行病学n世界世界肿瘤相关死亡的第六位瘤相关死亡的第六位n我国常我国常见的的恶性性肿瘤之一，占各部位癌瘤之一，占各部位癌症死亡的第二位，症死亡的第二位，仅次于胃癌次于胃癌n食管癌死亡率以男性食管癌死亡率以男性为高，男女之比高，男女之比约为1.6：1n发病年病年龄以以50-69岁多多见，约占占60%现在学习的是第8页，共42页食管癌食管癌n发生率：生率：n中段（中段（50%）下段（下段（30%）上段（上段（20%）n切除率
4、：下段最高切除率：下段最高现在学习的是第9页，共42页食管癌临床表现食管癌临床表现n典型症状典型症状为进行性吞咽困行性吞咽困难n早期症状：吞咽早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感感、异物感n中期症状：（中期症状：（1）进行性吞咽困行性吞咽困难 （2）呕吐）呕吐 （3）下咽食物）下咽食物时胸骨后胸骨后钝痛痛 （4）体重减）体重减轻n晚期症状：多属晚期症状：多属肿瘤的并瘤的并发症及症及压迫症状迫症状现在学习的是第10页，共42页食管癌临床表现食管癌临床表现n外侵症状：外侵症状：1.侵犯食管外侵犯食管外组织持持续胸背痛胸背痛 2.侵犯喉返神侵犯喉返神经声音嘶声音嘶哑 3.压
5、迫迫颈交感神交感神经节Horner综合征合征 4.侵入主侵入主动脉大呕血脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘侵入气管食管气管瘘现在学习的是第11页，共42页治疗治疗早期早期发现、早期、早期诊断、早期治断、早期治疗手手术疗法首法首选 应根据病根据病变大小、部位、病理分型及全大小、部位、病理分型及全身情况身情况选择手手术现在学习的是第12页，共42页手术疗法 nopen esophagectomyn经裂孔食管切除术经裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE)n经胸食管切除术经胸食管切除术（transthoracic esophagectomy，TTE)Ivor-Lew
6、is术式nthree-incisions-type esophagectomy nMinimally invasive esophagectomy(MIE)nthoracoscopynlaparoscopynRobotic technology 现在学习的是第13页，共42页手术疗法手术疗法n疗效：手效：手术切除率：切除率：58-92%5年生存率：年生存率：18.1-40.8%总死亡率：死亡率：8.8%现在学习的是第14页，共42页术后并发症术后并发症n术前疾病前疾病导致的并致的并发症症n反流反流误吸吸 肺部感染肺部感染n术前肺功能降低前肺功能降低n营养不良养不良 肌力恢复肌力恢复缓慢慢n麻醉
7、相关并麻醉相关并发症症n诱导与拔管后的与拔管后的误吸吸n镇痛不完善痛不完善 分泌物排出分泌物排出 肺不肺不张、肺炎、肺炎n手手术相关并相关并发症症n吻合口瘘吻合口瘘n吻合口狭窄吻合口狭窄现在学习的是第15页，共42页术前评估术前评估 一般情况一般情况评估估吸烟年龄60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素现在学习的是第16页，共42页术前评估n反流反流误吸吸n临床症状：床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适心感、胸骨后疼痛或不适n气道保气道保护n肺功能肺功能n慢性慢性误吸吸n吸烟史吸烟史n营养状况养状况n摄入减少入减少n恶性疾患的消耗性疾患的消耗现在学习的是第17页，共42页围术期管理nstan
8、dardized perioperative clinical care pathwaysnLow DE,et al.Esophagectomy-its not just about mortality anymore:standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer.J Gastrointest Surg 2007;11(11):1395402n340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）n多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗）n中等的
9、并发症发生率（45%）和低死亡率（0.3%）现在学习的是第18页，共42页围术期管理nCardiovascular morbiditynPulmonary morbidity nPain managementnFluid management现在学习的是第19页，共42页Cardiovascular morbidityn心律失常心律失常n发生率高达生率高达20%60%，n房房颤 n室上性心室上性心动过速速n促促进发生的因素生的因素n原有心原有心脏疾病疾病n手手术创伤n疼痛疼痛导致的交感神致的交感神经刺激刺激n麻醉麻醉药和心血管活性和心血管活性药作用作用n代代谢失衡失衡现在学习的是第20页，共4
10、2页Cardiovascular morbidityn心律失常治心律失常治疗n纠正可逆性生理失衡正可逆性生理失衡nCa-通道阻滞通道阻滞剂（维拉帕米）拉帕米）nB-受体阻滞受体阻滞剂（艾司洛（艾司洛尔）首首选用用药n硬膜外硬膜外镇痛痛 现在学习的是第21页，共42页Cardiovascular morbidityn心肌梗死n发生率：1%2%n预防：perioperative beta-blocker therapy 现在学习的是第22页，共42页Pulmonary morbidity n术后死亡的最常后死亡的最常见原因原因n影响因素影响因素n 年年龄n体格状况体格状况n肺功能肺功能n手手术时间
11、和和单肺通气肺通气n心肺功能的心肺功能的稳定性定性n低氧低氧n低血低血压n输血、血、输液液n吻合口瘘吻合口瘘n返流返流误吸吸现在学习的是第23页，共42页呼吸系统并发症的防治策略n通气策略n返流误吸的预防n拔管时机n其他n镇痛n液体治疗现在学习的是第24页，共42页通气策略n单肺通气肺通气（one lung ventilation,OLV）n利于手利于手术暴露，减少肺暴露，减少肺损伤n急性肺急性肺损伤n吸入高吸入高浓度氧度氧n肺不肺不张后的再灌注后的再灌注损伤现在学习的是第25页，共42页通气策略nLung-protective ventilation strategies n 潮气量：5 6
12、mL/kg n最优化的PEEPn平台压 25 cm H2On吸气峰压70%n反映组织灌注nHenrik K.Goal-directed perioperative fluid management Why,When,and How?Anesthesiology 2009;110:453-5 现在学习的是第35页，共42页液体管理ngoal-directed therapy n减少术后恶心、呕吐发生n利于胃肠道功能早期恢复n缩短住院时间nBundgaard-Nielsen M,et al.Monitoring of peri-operative fluid administration by i
13、ndividualized goal-directed therapy.Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(3):33140nA Medline Search(1966-2006.10)n9 studies 7 studies(n=725)现在学习的是第36页，共42页Minimally invasive versus open esophagectomy n降低死亡率n减少呼吸系统并发症n减少失血n恢复迅速nGemmill EH,et al.Systematic review of minimally invasive resection for gastro-o
14、esophageal cancer.Br J Surg 2007;94:14611467nThe only systematic review on the subject;however,the quality of data was generally poor,with many potential source of bias现在学习的是第37页，共42页手术体位n侧卧位卧位n俯卧位俯卧位n始于始于1994年年n利于手利于手术暴露暴露n与与侧卧位相仿的并卧位相仿的并发症症发生率生率n总手手术时间相仿相仿n Fabian T,et al.Thoracoscopic esophageal
15、mobilization during minimally invasive esophagectomy:a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions.Surg Endosc 2008;5.现在学习的是第38页，共42页食管手术应注意食管手术应注意 n食管裂孔疝病人由于食管下段括食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌肌张力低，易于出力低，易于出现胃内容物反流胃内容物反流 n胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血低血压、呼吸急促、呼吸急促、皮下气皮下气肿、纵隔气隔气肿、气胸及液气胸、气胸及液气胸n食管
16、切除食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃，以免胃胀气影响呼吸功能气影响呼吸功能现在学习的是第39页，共42页食管手术应注意食管手术应注意n保持体保持体热n剖胸体剖胸体热的的丧失失远较腹腔手腹腔手术时为强烈烈n注意体温注意体温监测，尤其，尤其对术时较长的病例的病例n可用可用变温毯保温温毯保温n用加用加热器加温器加温输入液体和血液入液体和血液现在学习的是第40页，共42页小 结n multimodal management plan n单肺通气时的肺保护通气策略n返流误吸的预防nTEAnjudicious fluid management现在学习的是第41页，共42页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第42页，共42页