《中西医结合治疗肝硬化腹水研究生讲稿.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医结合治疗肝硬化腹水研究生讲稿.pptx（91页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、概述概述肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第1010位。位。腹水在肝硬化的常见合并症中排第腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 1 位，其他两位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血。种分别是肝性脑病和消化道出血。5050的的“失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化”出现的第一个合并症出现的第一个合并症是腹水。是腹水。第1页/共91页肝硬化分期肝硬化分期第一期：代偿性肝硬化无食管静脉曲张。第二期：代偿性肝硬化伴食管静脉曲张。第三期：失代偿性肝硬化伴腹水。第四期：失代偿性肝硬化并食管静脉曲张出血。各期年病死率分别为、和。代偿性肝硬化患者平均寿命年。失代偿性肝硬化患者平均寿命年。美国和
2、欧洲肝病学会第2页/共91页概述概述腹水是肝硬化最常见的并发症，初次诊断后10年内腹水发生率超过50%。腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全。有腹水的患者三年生存率不足50%，难治性腹水1年病死率超过50%。第3页/共91页病因和发病机制病因和发病机制腹水的病因腹水的病因8585是肝硬化，是肝硬化，1515为非肝脏原因：为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。非肝脏原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)(NASH)值得注意。值得注意。肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。肝硬化肿瘤结核
3、性腹膜炎。第4页/共91页肝硬化发病机制肝硬化发病机制低蛋白血症：肝功能受损合成白蛋白血浆白蛋白血液胶体渗透压液体外渗。门静脉压力升高：肝组织纤维化肝静脉小分支受压肝窦前、窦内、窦后压力肝淋巴液液体外渗。第5页/共91页肝硬化发病机制肝硬化发病机制肾脏水钠代谢异常：低蛋白血症和门静脉压力升高腹水有效血容量刺激肾素醛固酮分泌肾小管对钠重吸收水钠储留。肝硬化激素代谢异常肾脏水钠潴留腹水。第6页/共91页肝硬化发病机制肝硬化发病机制1、充盈学说。2、泛溢学说。3、周围动脉扩张学说。4、腹水形成前相学说：肝硬化门静脉压力升高内脏动脉扩张内脏淋巴液形成和回流增多；内脏动脉扩张神经、体液因素诱导体内水钠潴
4、留腹水。第7页/共91页肝硬化腹水的分类肝硬化腹水的分类病毒性肝炎后肝硬化病毒性肝炎后肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化中毒性（化学性或药物性）肝硬化中毒性（化学性或药物性）肝硬化代谢性肝硬化代谢性肝硬化血管病变性肝硬化血管病变性肝硬化营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化其他原因其他原因隐匿性肝硬化隐匿性肝硬化第8页/共91页病毒性肝炎后肝硬化病毒性肝炎后肝硬化 乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝细胞变性、坏死肝细胞再生肝纤维化肝硬化。约占68%，以乙型肝炎为主。第9页/共91页血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化 日
5、本血吸虫、曼氏血吸虫虫卵阻塞门脉小分支或虫卵及虫卵肉芽肿分泌成纤维细胞刺激因子肉芽肿性炎症及小叶间纤维结缔组织增生门脉压力肝硬化。第10页/共91页酒精性肝硬化酒精性肝硬化 酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化肝硬化。每日的酒精含量大于80克，连续五年以上。0.8X酒的度数X酒的毫升数 第11页/共91页心源性（瘀血性）肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化 慢性心功能不全肝静脉回流障碍肝窦瘀血缺血缺氧肝细胞萎缩纤维组织增生肝硬化。风湿性心脏病最常见。第12页/共91页胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 非化脓性肝内胆小管炎肝内胆小管周围纤维化肝硬化。寄生虫、结石、肿瘤肝内或肝外胆管梗阻胆管扩张纤维结缔组织增
6、生肝硬化。包括原发性胆汁性肝硬化（非化脓性肝内小胆管炎）和继发性胆汁性肝硬化（肝内或肝外胆管梗阻）。第13页/共91页中毒性（化学性或药物性）肝硬化中毒性（化学性或药物性）肝硬化 肝毒性物质（四氯化碳等）或药物（雷米封等）肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。第14页/共91页代谢性肝硬化代谢性肝硬化 肝肝豆豆状状核核变变性性（WilsonWilson病病）：人常染色体隐性遗传铜代谢障碍铜在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。血色沉积病（血色病）：血色沉积病（血色病）：人常染色体隐性遗传铁代谢障碍铁在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。第15页/共91页血管病变性肝
7、硬化血管病变性肝硬化 结核静脉炎，红细胞增多症血栓、炎性物或膜性物阻塞肝静脉或下腔静脉肝段阻塞肝后型门静脉高压肝硬化。第16页/共91页营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化 缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮食肝细胞脂肪变肿胀的脂肪变细胞挤压肝静脉窦肝小叶内血液循环障碍肝细胞灶性坏死和门静脉炎纤维结缔组织增生肝硬化。第17页/共91页隐匿性肝硬化隐匿性肝硬化 原因不明第18页/共91页肝硬化的临床症状肝硬化的临床症状 食欲减退：门脉高压消化道充血、蛋白质缺乏胃肠道水肿，消化酶缺乏及胆酸产量减少胃肠道消化、吸收及蠕动发生障碍。体重减轻：原因食欲减退和摄入营养过少。第19页/共91页肝硬化的临床症状
8、肝硬化的临床症状神疲乏力：肝病时食欲减退和摄入营养过少。肝病时糖、蛋白质和脂肪代谢发生障碍。胆碱脂酶含量和活性神经肌肉传递的生理功能发生障碍。乳酸含量。肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏营养性肌萎缩及肌营养不良。第20页/共91页肝硬化的临床症状肝硬化的临床症状腹泻：肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏脂肪吸收障碍脂肪痢。腹胀：腹水和肠道运动功能失调。腹痛：肝周围炎、脾肿大、脾周围炎、肝细胞进行性坏死、门静脉血栓、胆囊炎、原发性腹膜炎及并发结核性腹膜炎。皮肤瘙痒：胆汁瘀滞。第21页/共91页肝硬化的体征肝硬化的体征面容：灰暗雌激素。黄疸：肝细胞受损和坏死直接胆红素和间接胆红素。发热：1/41/2有低热，
9、37.538.5C。肝细胞坏死，分解的蛋白吸收，肠内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活。持续发热自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。第22页/共91页肝硬化的体征肝硬化的体征腹水：低蛋白血症；门静脉压力升高；肾脏水钠代谢异常；激素与体液因子代谢异常。水肿：见1/31/2肝硬化。胸水：见5%10%肝硬化。低蛋白血症；侧支循环形成奇静脉、半奇静脉系统压力；横膈通透性改变。肝大或萎缩：第23页/共91页肝硬化的体征肝硬化的体征脾肿大：门脉高压脾静脉回流受阻。腹壁静脉曲张。脐疝及股疝：腹内压增高。肝掌：雌激素。蜘蛛痣：雌激素。第24页/共91页腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断 渗出液渗出液 漏出液漏出
10、液颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性 淡黄、透 明 白细胞数 5x108个/L 1.018 25g/L 25g/L细菌学检查 阳性或阴性 阴性腹水LDH与 常1血清LDH之比疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病 第25页/共91页腹水蛋白总量腹水蛋白总量传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断指标。AFTP25g/L为渗出液。约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。第26页/共91页门脉高压与非门脉高压的鉴别门脉高压与非门脉高压的鉴别 在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，
11、在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAGSAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：如果：11g/L11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L11g/L，渗出液，为其他原因腹水；，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAGSAAG不受影响。不受影响。第27页/共91页SAAGSAAG对腹水的分类对腹水的分类高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化肝硬化 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水大块肝转移瘤大块肝转移瘤 胆源性腹水胆
12、源性腹水爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征布布-加综合征加综合征 胶原血管病性浆膜炎胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓门静脉血栓静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝黏液性水肿黏液性水肿第28页/共91页特殊化验检查对腹水的鉴别特殊化验检查对腹水的鉴别腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。腹水细胞学检查：找瘤细胞，阳性率低，协和腹水细胞学检查：找瘤细胞，阳性率低，协和28.9%28.9%。腹水腹水PHPH值，腹水感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，值，腹水感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，PHPH变小。变小。PH33 U/L对诊断有意义。结核性腹
13、膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。第30页/共91页细菌培养细菌培养如疑有腹水感染，则如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床应当用血培养瓶在床边做细菌培养；边做细菌培养；将腹水标本立即装入将腹水标本立即装入血培养瓶血培养瓶中送检，可中送检，可以提高培养的阳性率。以提高培养的阳性率。第31页/共91页难治性腹水难治性腹水占5%-10%，系指限钠和利尿剂治疗无效的腹水，或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发，4周内腹水快速回聚者。第32页/共91页难治性腹水难治性腹水利尿剂抵抗性腹水：对限钠（50 mmol/d）和大剂量利尿剂（速尿160和安体舒通400）治疗1周
14、以上缺乏反应，最后4天平均体重减轻200g/d），尿钠排泄50mmol/d；利尿剂难治性腹水：出现利尿剂并发症，不能应用有效剂量的利尿剂治疗。第33页/共91页一般治疗一般治疗 卧卧床床休休息息，低低盐盐饮饮食食，5 515%15%的的病病人人可可发发生生自自发发性性利利尿尿。每每克克盐盐可可潴潴留留体体液液200ml200ml，其其中中40%40%成成为为腹腹水水。每每日小于日小于1.51.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml5ml。限限制制水水的的入入量量：每每日日小小于于1500 1500 mlml，顽顽固固性性腹腹水水500500700ml700ml。对对稀
15、稀释释性性低低血血钠钠而而且且钠钠1301或24小时尿钠78 mmol，应注意患者是否严格限制钠摄入。如24小时尿钠80mmHg。中度：80mmHg pao2 60mmHg。重度：60mmHg pao2 50mmHg。极重度：pao2 50mmHg且吸入氧100%氧时pao2 30mmHg。第73页/共91页肝肺综合症（肝肺综合症（HPS)HPS)的治疗的治疗肝移植是治疗HPS唯一有效措施。给氧是pao2 60mmHg或伴有劳累诱导氧饱和度下降HPS的主要措施。第74页/共91页门脉高压性胃病门脉高压性胃病第75页/共91页门脉高压性胃病门脉高压性胃病第76页/共91页门静脉高压性胃病（门静脉
16、高压性胃病（PHGPHG）门静脉压力升高是发生PHG的必要因素。最主要特征：马赛克样征或蛇皮样变。治疗：1、基础治疗：抗病毒或戒酒。2、药物治疗：受体阻滞剂可显著减少重度PHG出血复发率。3、当确诊PHG所致急性出血后可用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂效果不明显。第77页/共91页肝移植肝移植 慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植。慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植。第78页/共91页中医病因病机分析中医病因病机分析患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚积聚。第79页/共91页中医病因
17、病机分析中医病因病机分析积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。鼓胀。第80页/共91页中医病因病机分析中医病因病机分析胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。吐血和便血。鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰，蒙闭心窍昏迷。昏迷。第81页/共91页中医病因病机分析中医病因病机分析素问素问.经脉别论篇经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾虚土不生金肺气虚
18、弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤肺气加重悬饮。第82页/共91页中医病因病机分析中医病因病机分析总之，本病的病位在肝、脾、肾、肺。病因为患者感染乙肝病毒湿热阻滞积聚迁延不愈。病机关键为肝、脾、肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸胁。病性为本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、水停。治疗为益气养阴温阳，理气活血利水。第83页/共91页中医药治疗中医药治疗生黄芪30 太子参15 生地15 女贞子15 枳实10 生白术30 赤白芍各15 丹参30 鳖甲30 茯苓15 泽兰泻各15 益母草30 鸡骨草15 焦三仙各10克第84页/共91页“体阴用阳体阴用阳”是
19、肝脏重要的生理特点是肝脏重要的生理特点 肝体阴而用阳，肝脏必须依靠阴血的滋养才能发挥正常功能，只有刚柔相济，血养其体，气资其用时，肝才能条达畅舒和而不病。肝体用失调一方面导致疏泄失职，郁滞化热，肝体之阴血受损；另一方面导致脾胃运化和气血运行的紊乱，最终出现人体新陈代谢的机能发生障碍，所以说肝病发生的基本矛盾在于体用失调。第85页/共91页治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调对肝体的治疗主要是补肝阴之不足，因为肝为多血之脏，阴常不足。所以应遵循补肝、柔肝的原则。对肝用的治疗主要是泻肝用之余，在病理情况下，肝气易郁、易结、易逆、肝阳易亢、易于化火生风；故应以平肝、疏肝、散肝
20、、清肝、调肝为主。第86页/共91页治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调肾为水脏，水生木，木赖水涵，精血同源，如肾精不足，则肝血也虚；如肾水不化，水液停滞，也可影响肝的条畅通达。脾气亏虚，生化无源，则肝血不足；土壅木郁，则肝脾不调，水湿气血停滞不行，也影响肝木之疏泻功能。治疗肝硬化腹水时，多采用健脾补肾，理气活血利水为主的方法，体用同调，标本兼治。第87页/共91页用药重视对脾肾的调补，强调治病必求于本用药重视对脾肾的调补，强调治病必求于本 健脾用生黄芪、生白术、党参、太子参等药物，健脾益气，通过补气生阴而补肝体，达到疏肝行血利水等助肝用的目的。脾虚气滞、痰湿不运，中焦
21、气机阻滞等而出现的腹胀、纳呆、便秘、恶心等症状，予半夏、陈皮、茯苓、枳实、大腹皮、焦三仙、莱菔子、鸡内金等健脾祛湿、消食理气通腑治疗，使邪去正安，阴阳平衡，气血条畅从而促进肝用恢复正常。第88页/共91页用药重视对脾肾的调补，强调治病必求于本用药重视对脾肾的调补，强调治病必求于本肝肾同源，肾为先天之本，补肾属“虚则补其母”，用附子、肉桂补肾阳气可以运化水液以助肝用，补肾阴可以滋肝阴之体，选女贞子、生地、龟板等。配合利水渗湿助肾脏气化之品，如：泽兰、泽泻、抽葫芦、益母草、生薏仁、猪苓、车前子、赤小豆等药物治疗。通过体用同调，脾肾先后天兼顾，治病求本，以达到理气、活血、祛湿、化痰、消除腹水的目的，使肝阴充足，肝用之功能正常。第89页/共91页 第90页/共91页感谢您的观看！第91页/共91页