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1、PNHPNH(paroxysmal nocturnal paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)hemoglobinuria)是一种罕见的获得性克隆造血干细胞疾病。但近年来有增多趋势。我是一种罕见的获得性克隆造血干细胞疾病。但近年来有增多趋势。我国北方多于南方。半数以上发生在国北方多于南方。半数以上发生在20-4020-40岁青壮年。男性多于女性，与遗岁青壮年。男性多于女性，与遗传及种族无关。本病起病隐袭缓慢，呈慢性过程，以贫血、出血为首发症传及种族无关。本病起病隐袭缓慢，呈慢性过程，以贫血、出血为首发症状者较多，以血红蛋白尿起病者较少。状者较多，以血红蛋白尿起
2、病者较少。第1页/共36页第2页/共36页血红蛋白尿血红蛋白尿 睡眠有关，早晨较重，下午较轻 尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等 第3页/共36页原因原因因为补体作用最适宜的pH是，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚 第4页/共36页第5页/共36页研究历史研究历史 Strubing第一次报道PNH Ham 和Dingle 证明了PNH 患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的Ham 实验1983年证实PNH患者GPI合成异常1993年pig-a基因突变第6页/共36页流式细胞术流式细胞术 原理：X染色体上PIG-A（造血干细胞经获得性
3、体细胞基因）突变导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍 导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等第7页/共36页第8页/共36页GPIGPI锚连接蛋白锚连接蛋白 补体调接蛋白 衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结 合 蛋 白(HRF或 C8bp)、膜 辅 助 蛋 白(MCP)。粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。第9页/共36页GPIGPI锚连接蛋白锚连接蛋白 酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NA
4、P)、5外核酸酶(CD 73)。受体类 中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb 或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原 CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。第10页/共36页1型细胞 CD59完全阳性第11页/共36页补体激活途径补体激活途径 C1 C1C2,C4 C4b2b (C3转化酶）C3 C3b P（备解素）PC3bBb C3bB (C5转化酶）C4b2b3b或PC3bBb C8 C9 C6C7C5 C5b C5b678 C5b-9(MAC)CD59替代途径经典途径CD55Ag-Ab第12页/共36页分析
5、分析1.红系及粒系FSC/SSC设门报告标本中CD55、CD59阴性比例第13页/共36页做2030份正常人血样划定阳性区（区）范围同型阴性对照界定区范围，中间的区域即为区。第14页/共36页第15页/共36页根据CD59可以将PNH细胞分为3型1型细胞 CD59完全阳性 正常细胞2型细胞 CD59部分阳性 补体中度敏感细胞3型细胞 CD59完全阴性 补体敏感细胞第16页/共36页第17页/共36页第18页/共36页第19页/共36页CD55和CD59同时部分或完全缺失是PNH的典型表现，单GPI缺失不能确诊。CD59重要性大于CD55单CD55缺乏时并不因此改变红细胞对补体的敏感性而造成溶血
6、CD59的缺失会增加补体的敏感性临床上以CD59缺失作为诊断标准是一个趋势。解决了一切以补体溶血为基础的实验诊断方法在诊断PNH的不确定性意义第20页/共36页其它细胞的其它细胞的PNHPNH检测检测PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失。粒细胞单核细胞淋巴细胞红细胞骨髓PNH克隆出现比外周血早，网织红细胞略早于红细胞第21页/共36页其它细胞的其它细胞的PNHPNH检测检测应用FSC/SSC设门分析时会有许多脱颗粒的中性粒细胞，这时只使用物理特征无法准确设定粒细胞门了，这时必须使用系列标志/SSC设门:CD15，CD33。CD64设门，分析单核CD14
7、,CD55,CD59，PNH病人检测GPI缺乏的血小板不容易分辨不能只根据淋巴细胞上GPI相关蛋白的表达来诊断。第22页/共36页与其他实验比较与其他实验比较 1.酸溶血试验(Ham试验)患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，37孵育2小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感性差。2.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差，常作为筛选方法。第23页/共36页具有具有PNHPNH克隆的血液病克隆的血液病 检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达 病种 检测例数 缺失例数(%)AA 115 25
8、(22%)MDS 39 9 (23%)并发现 MDS有 PNH表达者 ATG（人人胸胸腺腺细细胞胞免疫球蛋白）免疫球蛋白）治疗有效 (An Intern Med 1999，131:401)第24页/共36页PNHPNH和和AAAA关系关系 相当密切，可以相互转化且并存AAPNH较多(15%)，PNHAA少 20%30%PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治疗后)PNH 1031%AA-PNH综合征 16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AAPNH 生存率要高于PNHAAMDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG(人人胸腺细胞免疫球蛋白胸腺细胞免疫球蛋白)治疗有效。PNH对A
9、A和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。第25页/共36页PNH PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病克隆见于淋巴增殖性疾病 检测病种 例数 NHL 87 HD 55 红细胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失检出率 9.2%ALL 22 HCL 4 (Hematol J 2001，2:33)第26页/共36页PNHPNH克隆见于浆细胞病克隆见于浆细胞病 检测红细胞 CD55/CD59 缺失 病种 检测例数 缺失例数(%)MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合计 77 10 (12.9%)(Int J Hematol 2002,75:40)第27页/共36页F
10、LAERFLAER嗜水气单胞菌溶素变异体(FLAER)。1998年Diep等报道嗜水气单胞菌(HEC)毒素能特异地与细胞膜上GPI锚连蛋白结合，随后立即聚合成多具体，插入细胞膜脂质双层，在膜上形成孔洞致溶破。PNH细胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持细胞完好。第28页/共36页FLAERFLAERFLAER在所有具有GPI锚连蛋白的白细胞上都有特异性表达，所以正常人及非PNH贫血FLAER成100%阳性。是目前诊断PNH最敏感、特异的方法。FLAER对PNH克隆检出的敏感性为0.1%，其它靶向标记检出率的敏感性为1%；第29页/共36页结果分析结果分析1.设门 CD45/SSC2.标记CD15，C
11、D14，CD45，FLAER检测PNH粒、单核及淋巴细胞，报告标本中各系细胞FLAER阴性比例第30页/共36页第31页/共36页第32页/共36页FLAERFLAER目前FLAER一般用于有核细胞的检测，不能评价红细胞的PNH克隆。由于红细胞表面没有气单胞菌溶素前体产生所需要的蛋白水解酶类，尽管表达在红细胞表面的血型糖蛋白不是锚连蛋白，但是由于血型糖蛋白与气单胞菌溶素前体结合力较弱，因此限制了FLAER在红细胞中的应用。第33页/共36页与与C CD D5 55 5、C CD D5 59 9比比较较，F Fl la ae er r对对P PNNH H患患者者对对中中性性粒粒细细胞胞的的测测定定最最为为清清晰晰、准准确确临临床床上上高高度度怀怀疑疑，而而C CD D5 55 5、C CD D5 59 9不不能能确确诊诊的的病病例例，可可以以结结合合F F1 1a ae er r检检查查，获获得得明明确确诊诊断断第34页/共36页谢谢！谢谢！第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页