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1、1第1页/共58页2血流动力学：血流动力学：SVPreload前负荷前负荷(回心血量回心血量)Afterload后负荷后负荷(血管阻力血管阻力)Contractility心肌收缩力心肌收缩力心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。第2页/共58页3CO心排量心排量：心脏每分钟的排血量（：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）=SV（心脏每次搏血量）（心脏每次搏血量）HR（心率）心率）COCO第3页/共58页4CO*每搏输出量每搏输出量 SV*血压血压 BP前负荷前负荷*心肌收缩力心肌收缩力*后负荷后负荷*心率心率 HR
2、SVR*第4页/共58页5现现在在有有效效循循环环情情况况如如何何?.心心 输输 出出 量量!前前负负荷荷怎怎样样补补液液OR利利 尿尿?.全全心心舒舒张张末末期期容容积积!后后负负荷荷如如何何血血管管活活性性药药物物?.系系统统血血管管阻阻力力!还还 是是 给给 与与 正正 性性 肌肌 力力 药药 物物?.左左 室室 收收 缩缩 力力 指指 数数!是是否否有有肺肺水水肿肿以以及及程程度度?.血血管管外外肺肺水水!.?.PiCCO临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW .*not available in the USA(p 63)第5页/共58页6 PULSION PiCCO p
3、lusPulse Contour Cardiac Output第6页/共58页7PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第7页/共58页81.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合
4、，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：脉搏轮廓分析技术中心静中心静脉注射脉注射PULSIOCATH校正校正 经肺热稀释技术注射tTPt第8页/共58页9弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水注射冷盐水(8C)或室温盐水或室温盐水(肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高第32页/共58页33373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其
5、中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002EVLW与死亡率 2ELWI ml/kg第33页/共58页34利用 EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天15 天9 天7 天*机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组P
6、AC 组第34页/共58页35有肺水肿的病人测量血管内容积和有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之间没有相关性。之间没有相关性。EVLWI和和GEDI之间有明确关联。之间有明确关联。Boussat et al,Intensive Care Med,2002 感染病人的ELWI和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI*ml/kgCVP mmHgELWI*,ml/kgPAOD mmHgELWI*ml/kg第35页/共58页36血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)E
7、LWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物
8、儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践10101010第36页/共58页37案例案例 1 74岁女性，发生车祸岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血网膜下腔出血（GCS评分评分3），双侧胸部挫伤），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液腹部超声检查未发现积液第37页/共58页38血压70/45
9、mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%第38页/共58页39超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?第39页/共58页40 由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDVLVEDV，而且病，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71 mmHg心率104 bpm
10、CVP10 cmH2OSaO298%第40页/共58页41 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26%EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)第41页/共58页42大量给液大量给液CO升高升高新鲜冻血浆新鲜冻血浆之前补液之前补液血代血代Hartmann液液第42页/共58页43补液后补液后 SVV（每搏量变异）下降（每搏量变异）下降第43页/共58页44来自案例 1 的经验 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可
11、能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低第44页/共58页45案例案例 2 64岁男性，感染性休克，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？你是否考虑给病人补液体？第45页/共58页46PiCCO血流动力学参数血流动力学参数CI 3.1/min/m2 正常ITBVI 901ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9%正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量第46页/共58页47处理：给予去甲肾上腺素升高血压并收缩外周血管提高有效血容量再次测量
12、PiCCO数 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300第47页/共58页48案例案例 395岁男性，重症胰腺炎岁男性，重症胰腺炎 感染性休克感染性休克 机械通气机械通气 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2OPiCCO血流动力学参数：CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13%偏高 SVRI 1802 正常
13、偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低第48页/共58页49处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺再次测量PiCCO数值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300第49页/共58页50两个病人都有胸片 发白案 例 分 析第50页/共58页PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_025133岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭EVLW 只有
14、 5 ml/kg CT显示大量胸腔积液第51页/共58页PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_025264岁男性，因院外跌倒后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全第52页/共58页PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0253数天后.PiCCO 测量 EVLW 正常第53页/共58页PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_
15、04_0254大量胸腔积液第54页/共58页PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0255 胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症的肺部疾病 EVLW 将成为 ARDS 定义标准的一部分来自案例的经验第55页/共58页56不是最高CO,而是最佳CO心脏代偿能力有限时，意味心肌抑制或功能低下心功能代偿:心率和心肌收缩力 年龄依赖，性别依赖最适血压实际实际上最难找！血压对CO的影响不次于前负荷强心一定是最后选择血流动力学管理流程第56页/共58页57谢谢 谢谢第57页/共58页58感谢您的观看！第58页/共58页