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1、肺部疾病功能性损伤：1第1页/共61页COPD的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国约有3000万 COPD患者2第2页/共61页COPD是中国主要致死性疾病中国卫生统计年鉴2006.3第3页/共61页 中国COPD患者住院次数 过去12个月内因COPD住院治疗的次数Confront
2、ing COPD in China,Data on file43患者至少有1次住院治疗4第4页/共61页 中国COPD患者生活质量远差于健康人注：患者得分越高，其生活质量越差Confronting COPD in China,Data on fileSGRQ得分5第5页/共61页从现状到未来如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病 如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反应以症状改善
3、和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD策略重视稳定期的长期规范治疗6第6页/共61页定义与概述诊断与评估 治疗的选择稳定期 COPD的处理COPD急性加重的处理并发症的防治GOLD 20117第7页/共61页GOLD2011GOLD2011：COPD COPD是一种常见的可以是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，预防和可以治疗的疾病，其特征是其特征是持续存在的气流持续存在的气流受限受限。气流受限呈进行性。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。症反应的增加。急性加重急性加重和和合并疾病合并疾
4、病影响患者整体影响患者整体疾病的严重程度。疾病的严重程度。GOLD2006GOLD2006：COPD COPD是一种可预防和可治疗是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情肺外作用可能导致患者病情加重。加重。COPDCOPD肺部表现的特征肺部表现的特征是气流受限，这种是气流受限，这种气流受限气流受限不完全可逆不完全可逆。气流受限通常。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生害颗粒或气体产生异常炎症异常炎症反应有关反应有关。COPD定义8第8页/共61页20132
5、013和和2014GOLD2014GOLD主要改变主要改变GOLD2013GOLD2013：诊断COPD需要肺功能：误诊，分组评估评估患者要包括四点：症状，气流受限，AE，合并疾病合并疾病治疗要同时进行；有合并疾病不用改变COPD的治疗；合并疾病治疗与无COPD者相同AE诊断和治疗增加姑息治疗章节2014GOLD2014GOLD：评估中危险因素更为具体明确增加章节：COPD和哮喘重叠综合征治疗：LABALAMALAMA？AE全身激素使用减量9Am J Respir Crit Care Med Vol 187,Iss.4,pp 347365,Feb 15,2013第9页/共61页COPD的诊断的
6、诊断-肺功能（肺功能（FEV FEV1 1/FVC)/FVC)柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011 年修订版)介绍,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.第10页/共61页稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)1234012危险因素(每年急性加重次数)mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD 201111第11页/共61页稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)1234012危险因素(每年急性加重次数)mMR
7、C 0-1 mMRC 2CAT112第12页/共61页13GOLD2013:当评估风险时，按照GOLD分级或急性加重选择最高风险。（一次或多次因COPD急性加重住院应考虑为高风险）解释：一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高风险。第13页/共61页AECOPDAECOPD风险评估的思考风险评估的思考 AECOPD入院标准严重的基础COPD21症状强度显著增加，例如突发的静息呼吸困难3新出现的体征（e.g.紫绀、周围性水肿）初始药物治疗失败4反复急性发作65严重合并症（e.g.心衰或新发的心律失常）7年龄更大家庭支持不充足8GOLD 2011248第14页/共61页15GOLD20141
8、 1 住院急性加重1 （未住院急性加重）症状气促第15页/共61页稳定期COPD的分组和治疗推荐GOLD 201116第16页/共61页ICS LABA和/或LAMA ICS LABA+LAMA 或ICSLABAPDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂ICS LABA或LAMA 2013年GOLD的患者分组和治疗选择17首选治疗首选治疗替代治疗替代治疗第17页/共61页18GOLD2013:在FEV160%的COPD患者，规律使用吸入激素治疗改善症状、肺功能和生活质量，减少AE频率（证据A）。撤掉吸入激素治疗可在一些患者引起急性加重。规律吸入激素治疗不能改变COPD患者的长
9、期肺功能下降和死亡率（证据A)。第18页/共61页GOLD 2013GOLD 2013首次提出了晚期首次提出了晚期COPDCOPD患患者姑息治疗和临终关怀者姑息治疗和临终关怀姑息治疗:对于慢性生命垂危的COPD患者，应该告知其和家属如果发生危急情况,则需面临以下情况并作出决定：RICU治疗可能会实现治疗目的；患者和家属是否愿意承受这种治疗负担。安宁养护治疗:可能会对最晚期患者提供一些益处，主要集中在病人之家、专门的安养医院或者如医院、护士之家等其他机构的安养床位。19第19页/共61页肺部疾病功能性损伤：20第20页/共61页COPD急性加重期定义21第21页/共61页COPD急性加重的严重危
10、害Wedzicha JA,Seemungal TA.Lancet.2007 Sep 1;370(9589):786-96.细菌病毒污染作用COPD气道发炎气流受限支气管收缩气道发炎加剧动态性过度充气症状加重心血管并发症全身炎症22第22页/共61页COPD急性加重的后果23第23页/共61页一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数时间(月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重无急性加重COPD反复急性加重降低生存可能性Soler-Catalu
11、a JJ et al.Thorax,2005;64:925-31 24第24页/共61页FEV1(L)01234非频繁急性发作频繁急性发作年109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L非频发加重，每年下非频发加重，每年下将将4.22%4.22%频发加重，每年下降频发加重，每年下降 3.59%3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能Donaldson GC et al.Thorax.2002;57:847-852 25第25页/共61页治疗方法 药物治疗：药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂（证据C）甲基黄嘌呤（证据B）糖皮质激素（证据糖皮质激素（
12、证据A A）抗生素（证据B）呼吸支持：呼吸支持：控制性氧疗(证据A)机械系通气（证据A）（非创伤性）（创伤性）26第26页/共61页肺部疾病功能性损伤：27第27页/共61页糖皮质激素改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间 不能显著减低死亡率建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)（证据D）Gunen H et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:13313728第28页/共61页全身激素治疗的主要不良反应全身激素治疗的
13、主要不良反应代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱29第29页/共61页高血糖可显著影响需住院高血糖可显著影响需住院AECOPDAECOPD患者预后患者预后30E H Baker，Thorax 2006;61:284289Histogram showing the highest blood glucose concentrationrecorded during inpatient stay for each of the 284 participa
14、nts with AECOPD第30页/共61页高血糖可显著影响需住院高血糖可显著影响需住院AECOPDAECOPD患者预后患者预后在调整年龄、性别和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L,预后差的风险增加15（95 Cl 427）死亡率：死亡率：血糖血糖6.09.09.0，3131；使用全身激素发生高血糖机率：使用全身激素发生高血糖机率：血糖血糖699，14.114.1如何减少副作用？如何减少副作用？减少全身使用激素的剂量；使用雾化吸入第31页/共61页GOLD2014:GOLD2014:关于急性加重时激素的使用关于急性加重时激素的使用32使用理由剂量和疗程雾化激素的地位第32页/共61页
15、解读解读GOLDGOLD证据证据1 1：全身使用激素全身使用激素问题：问题：剂量，疗程，安全性剂量，疗程，安全性33第33页/共61页JAMA,June 5,2013Vol 309,No.21 222334REDUCE(Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD)第34页/共61页两组基线数据两组基线数据相同相同35瑞士，5个医院，20062011，314例.研究分组研究分组：基础治疗传统治疗组（全身激素714天）：基础治疗短期治疗组（全身激素5天）基础治疗：吸入激素（2次/天）和支气管扩张剂（SABA,SAMA）第3
16、5页/共61页两组全身激素平均使用量两组全身激素平均使用量显著减少了显著减少了6565：传统治疗组传统治疗组 793mg 793mg；短期治疗组；短期治疗组 379mg 379mg365天治疗住院时间8天；传统治疗组住院时间9天第36页/共61页37无急性加重患者的比例患者生存率综合预后情况短期疗程组传统疗程组两组患者预后（死亡和再发急性加重）没有显著差异第37页/共61页两组间两组间FEV1FEV1的恢复没有显著差异的恢复没有显著差异38出院后30至180天的随访住院评估讨论：本文中是重症和危重患者，GOLD和期患者更不可能从长期使用全身使用激素获益第38页/共61页Eur Respir J
17、 2014;43:717724 39原因：没有足够证据确定最佳剂量、方法及疗程；全身激素不改善死亡率，且5倍增加高血糖发生率；过去meta研究常除外严重AECOPD。设计：机械通气患者217例：常规治疗组 106例，强的松治疗组（10天）111组第39页/共61页强的松没有改善强的松没有改善ICUICU患者的死亡率，但是显著增患者的死亡率，但是显著增加发生高血糖的风险加发生高血糖的风险40仍需回答问题：适于全身使用激素的AECOPD的患者亚群，比如痰和外周血嗜酸细胞数量？重叠综合征患者？第40页/共61页解读解读GOLDGOLD证据证据2 2：雾化使用激素雾化使用激素替代口服激素问题替代口服激
18、素问题41第41页/共61页全身激素治疗全身激素治疗雾化吸入激素治疗雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应较常见。雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的不良反应。疗效相当，安全性更佳42第42页/共61页雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的理想选择直接进入 支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全使用安全可靠可靠迅速发挥迅速发挥作用作用副作用小副
19、作用小无需特殊吸入技巧雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素43第43页/共61页布地奈德是唯一雾化糖皮质激素布地奈德是唯一雾化糖皮质激素2013、2014GOLD 推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降2 20112.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Apr 18;(2):CD002991.44第44页/共61页疗效不良反应全身激素治疗AECOPD雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？如何权衡激素治疗如何权衡激素治疗AECOPDAECO
20、PD的利弊？的利弊？45第45页/共61页Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.研究分组（n159）:雾化吸入激素雾化吸入激素治疗治疗AECOPD与与静脉静脉用泼尼松龙比较用泼尼松龙比较46第46页/共61页雾化吸入激素治疗雾化吸入激素治疗AECOPD与与静脉静脉用泼尼松龙比较用泼尼松龙比较Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.组组2与组与组3比较均无统计学意义；组比较均无统计学意义；组2、组、组3与组与组1比比较均有统计学意义较均有统计学意义47第47页/共61页雾化吸入糖皮质激素有效治疗雾化吸入
21、糖皮质激素有效治疗COPD急性加重（改善肺功能）急性加重（改善肺功能）Eur Respir J 2007;29:660667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂 强的松龙组强的松龙组支气管扩张剂 布地奈德组布地奈德组60504030FEV1%predBaseline 24h 72h 7days 10days住院时间*与支气管扩张剂组相比48第48页/共61页FIGURE 2.Time course of arterial oxygen tension(Pa,O2)for t
22、he three different groups after hospitalisation支扩剂布地奈德组布地奈德组 支扩剂支扩剂强的松龙组强的松龙组支气管扩张剂组雾化吸入糖皮质激素有效治疗雾化吸入糖皮质激素有效治疗雾化吸入糖皮质激素有效治疗雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPDCOPD急性加重（改善呼吸衰竭）急性加重（改善呼吸衰竭）急性加重（改善呼吸衰竭）急性加重（改善呼吸衰竭）49第49页/共61页雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好Eur Respir J 2007;29:660667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联
23、合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂 强的松龙组强的松龙组支气管扩张剂 布地奈德组布地奈德组130120110100Baseline 24h 72h 7days 10days住院时间血糖 mgdL-1*与其余两组相比，50第50页/共61页全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德
24、雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d8mg/d8mg/d静脉应用泼尼松龙静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d40mg/d40mg/d51第51页/共61页雾化吸入激素治疗AECOPD的研究BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po）Morice AH et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 60mg/d（30mg q12h po）Maltais et al.Am J Respir Crit Ca
25、re Med.2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 雾化吸入）vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入）vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.52第52页/共61页多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗?53第53页/共61页Higenbott
26、am TW,et al.Eur J Clin Res 1994;5:110.雾化吸入糖皮质激素可减少雾化吸入糖皮质激素可减少口服激素用量口服激素用量基线值的百分比120110100908070605040123456789101112清晨 PEF夜间 PEF 口服激素用量(周)54（口服激素依赖哮喘病人用雾化布地奈德治疗）第54页/共61页布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险 Cox 相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)Paul OByrne etc.Abstract of ERS 201155第55页/共61页布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险主
27、要研究数据主要研究数据糖尿病或高血糖相关糖尿病或高血糖相关AEs比较比较糖尿病或高血糖相关糖尿病或高血糖相关SAEs比较比较补充研究数据：补充研究数据：整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs 和 SAEs发生率分别为0.19%和 0.03%，和主要研究数据中的安慰剂组没有统计学差异。在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有发现相关风险的增加。发生率（%）发生率（%）相对风险(HR)0.98 95%CI:0.382.50 Paul OByrne etc.Abstract of ERS 201156第56页/共61页AECOPD处理流程给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估病情没有
28、缓解或改善症状、体征缓解或改善继续治疗，如有可能，药物减量考虑长期药物治疗加用口服糖皮质激素数小时内再评估症状、体征继续恶化住院治疗院外治疗院外治疗GOLD 201157第57页/共61页AECOPD处理方案根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气应用支气管舒张剂加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素考虑使用抗生素（口服或静脉）：当有细菌感染的临床表现时整个治疗过程中应注意-监测液体平衡和营养状况-考虑使用皮下肝素注射-识别和处理相关的疾病（如心力衰竭、心律失常）-对患者情况进行密切监测考虑应用无创机械通气急诊或住院的治疗方案 酸中毒的患者酸中毒的患者非酸中毒的患者非酸中毒的患者使用雾化吸入激素治疗使用雾化吸入激素治疗雾化吸入激素部分替代雾化吸入激素部分替代或联合全身激素或联合全身激素GOLD 201158第58页/共61页小结糖皮质激素是COPD急性加重的重要治疗药物之一；剂量和疗程：5天每日40mg激素对大部分患者是合适的；雾化吸入布地奈德可以部份替代全身性激素治疗COPD急性加重；安全性好，减少激素不良反应；仍需要认真审视全身激素使用问题，包括合适的患者亚群，使用激素的生物学指标。59第59页/共61页60第60页/共61页感谢您的观看！第61页/共61页