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2、中要因：事实中骨和中要因：事实小骨和小要因：为什么这样小骨和小要因：为什么这样深究要因：重要因素深究要因：重要因素用用 标记标记。记入关联事项：在记入关联事项：在图下栏标注名称、图下栏标注名称、日期、姓名等日期、姓名等现在学习的是第3页，共8页v要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。6M方法常规图如下：问题问题/特性特性/结果结果人力人力测量测量环境环境方法方法机械机械物料物料鱼骨图分析方法介绍鱼骨图分析方法介绍ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature现在学习的是第4页，共8页绘制
3、方法绘制方法:v(1)(1)找出想要解决的问题找出想要解决的问题鱼头；鱼头；v(2)(2)头脑风暴共同讨论，尽可能多地找出问题及原因；头脑风暴共同讨论，尽可能多地找出问题及原因；v(3)(3)把问题分类，填写问题类别把问题分类，填写问题类别大骨（大骨（6M6M法）；法）；v(4)(4)逐层深入，找出大原因形成之小原因逐层深入，找出大原因形成之小原因中骨、小骨中骨、小骨v(5)(5)标注主要原因，对主要原因进行关键分析标注主要原因，对主要原因进行关键分析v(6)(6)综合结果，制订改善措施计划。综合结果，制订改善措施计划。鱼骨图分析方法介绍鱼骨图分析方法介绍现在学习的是第5页，共8页神外十神外十6月感染率升高分析月感染率升高分析操作方法操作方法医务人员医务人员环境因素环境因素患者因素患者因素6月院感率月院感率升高升高抗生素使用不当抗生素使用不当年龄大年龄大恶性肿瘤易感恶性肿瘤易感手术间人多、出入手术间人多、出入频繁频繁误报误报无菌操作不规无菌操作不规范范术后护理不足术后护理不足监管不力监管不力现在学习的是第6页，共8页神外十神外十6月术前平均住院率高分析月术前平均住院率高分析6月术前平均月术前平均住院日升高住院日升高现在学习的是第7页，共8页感谢大家观看现在学习的是第8页，共8页