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1、关于高血压患者麻醉病例讨论现在学习的是第1页，共12页患者男性，患者男性，7373岁，体重岁，体重46kg46kg，诊断为，诊断为“左小脑占位左小脑占位”，拟在全麻下行，拟在全麻下行“左小脑占位切除术左小脑占位切除术”。术前检查：一般情况差，反应迟钝，。术前检查：一般情况差，反应迟钝，T36.5T36.5，P P 7070次次/分，分，R 19R 19次次/分，分，Bp145/106mmHgBp145/106mmHg（在服降压药，药不详），双肺呼吸音（在服降压药，药不详），双肺呼吸音清晰。清晰。ECGECG示：示：T T波改变。血常规及生化检查：正常。该患者有波改变。血常规及生化检查：正常。该
2、患者有1010年的高血压病年的高血压病史，一直用药，具体不详。史，一直用药，具体不详。5 5年前诊断为年前诊断为“心肌供血不足心肌供血不足”，当地医院治疗，当地医院治疗，用药不详。此次入院后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。用药不详。此次入院后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。病史简介病史简介现在学习的是第2页，共12页患者入手术室后，患者入手术室后，Bp 185/105mmHgBp 185/105mmHg，HR 76HR 76次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，SPO2 95%SPO2 95%（吸（吸空气），述心慌，给予面罩给养空气），述心慌，给予面罩给养3L
3、/3L/分，分，SPO2SPO2至至100%100%，心慌缓解。观察半小时，心慌缓解。观察半小时后，后，BpBp在在185/115mmHg185/115mmHg波动。考虑患者情况差，建议手术医生停止手术，对高血压治波动。考虑患者情况差，建议手术医生停止手术，对高血压治疗一段时间血压控制平稳再作手术，但手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同疗一段时间血压控制平稳再作手术，但手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同时行桡动脉穿刺检测动脉压。先予以静推力月西时行桡动脉穿刺检测动脉压。先予以静推力月西2mg2mg镇静，患者血压未降下来，给镇静，患者血压未降下来，给予艾司洛尔予艾司洛尔25mg25
4、mg静推。芬太尼静推。芬太尼0.3mg0.3mg，硫喷妥钠，硫喷妥钠325mg325mg，万可松，万可松6mg6mg，丙泊酚，丙泊酚50mg50mg，诱导，经口插入，诱导，经口插入7.57.5号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入1.0%1.0%，患者血压从患者血压从 185/110mmHg185/110mmHg迅速下降至迅速下降至44/27mmHg44/27mmHg，一组静脉快速补充平衡液，一，一组静脉快速补充平衡液，一组静脉输入聚明胶肽，麻黄素组静脉输入聚明胶肽，麻黄素10mg10mg静推，停异氟醚吸入，血压升至静推，停异氟醚吸入，血压升至76/4
5、0mmHg76/40mmHg，给予间羟胺，给予间羟胺1.0mg1.0mg静推，患者血压升至静推，患者血压升至172/110mmHg172/110mmHg，再给乌拉地尔，再给乌拉地尔25mg25mg静静推，血压降至推，血压降至58/38mmHg58/38mmHg，在给间羟胺，在给间羟胺1.0mg iv1.0mg iv，同时异氟醚，同时异氟醚1.0vol%1.0vol%吸入，吸入，患者血压逐步升至患者血压逐步升至101/58mmHg101/58mmHg并稳定，调整吸入氧流量并稳定，调整吸入氧流量1L/1L/分，同时给笑气分，同时给笑气1L/1L/分，硝酸甘油按分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min
6、0.5mg/kg/min泵注，血压维持在泵注，血压维持在86-108/45-70mmHg86-108/45-70mmHg。手术顺。手术顺利进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期间输利进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期间输入平衡液入平衡液 1500ml1500ml，聚明胶肽，聚明胶肽 1000ml1000ml。术毕患者带气管导管送到。术毕患者带气管导管送到ICUICU。现在学习的是第3页，共12页1.1.高血压患者术前应如何评估？高血压患者术前应如何评估？高血压患者术前应如何评估？高血压患者术前应如何评估？2.2.如何进行术前准备？如何进行术前准备
7、？如何进行术前准备？如何进行术前准备？3.3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？4.4.如何防止并处理术中较大的血压变化？如何防止并处理术中较大的血压变化？如何防止并处理术中较大的血压变化？如何防止并处理术中较大的血压变化？5.5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机？问题：问题：现在学习的是第4页，共12页1.高血压患者术前如何评估？高血压患者术前如何评
8、估？1.1.病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；2.2.社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时；社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时；3.3.评估靶器官功能不全或损害；评估靶器官功能不全或损害；4.4.证实心血管的危险因素或伴随疾病；证实心血管的危险因素或伴随疾病；5.5.血压控制是否满意。血压控制是否满意。现在学习的是第5页，共12页2.如何进行术前准备？如何进行术前准备？1.1.内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同
9、时，应内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心衰者，手术前应尽力次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。纠正心衰，改善心功能。2.2.术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾虑。术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾
10、虑。3.3.术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药对术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。手术前口服安定的作用。手术前口服安定5-10mg5-10mg，肌肉注射哌替啶，肌肉注射哌替啶50mg50mg，可产生较好，可产生较好的镇静效果。的镇静效果。4.4.降压药服用至手术当日。降压药服用至手术当日。现在学习的是第6
11、页，共12页3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？1.1.围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张，情绪激动，围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张，情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿滁留，缺氧，手术创伤，输液过量，尿滁留，缺氧，CO2CO2蓄积，手术后疼蓄积，手术后疼痛和不适当用药等。痛和不适当用药等。现在学习的是第7页，共12页4.如何防止并处理术中较大的血压变化如何防止并处理术中较大的血压变化麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：麻醉期间
12、高血压病人血压调控的措施，应包括：麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：（一）维持合适的麻醉深度（一）维持合适的麻醉深度（一）维持合适的麻醉深度（一）维持合适的麻醉深度 1.1.诱导前，静注咪唑安定诱导前，静注咪唑安定诱导前，静注咪唑安定诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg0.02mg/kg，以保证病人安静。，以保证病人安静。，以保证病人安静。，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼50100ug50100ug静注。静注
13、。静注。静注。2.2.全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。3.3.气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司气管插管前，可静
14、注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔等预防插管的应激反应。洛尔等预防插管的应激反应。洛尔等预防插管的应激反应。洛尔等预防插管的应激反应。4.4.若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。继续进行。继续进行。继续进行。现在学习的是第8页，共12页（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳：1.抗高血压药抗高血压药 1）按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压按
15、高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象危象”，可选择乌拉地尔，硝酸甘油或硝普钠等，可选择乌拉地尔，硝酸甘油或硝普钠等 2 2）高血压同时伴心）高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔 3 3）使用药物）使用药物降压，应从小伎俩分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急降压，应从小伎俩分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。剧下降。4 4）高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，保）高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，保持气管组织灌注良好。持气管组织灌注良好。2.2.升压药及强心药升压药及强心药 高血压病人麻醉期
16、间出现低血压也是常见的，除针高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。现在学习的是第9页，共12页升压药和强心药使用的原则是：升压药和强心药使用的原则是：1.1.升压药适用于外周血管阻力明显下降和心动过缓引起的升压药适用于外周血管阻力明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱；若伴有心动过速可选用去低血压，常用的有麻黄碱；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素；出现严重低血压伴心动过速，或低血压氧肾上腺素；出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，可静注去甲肾上腺素。使用上述药物，可静
17、注去甲肾上腺素。2.2.心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药。包括心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药。包括、受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和洋地受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和洋地黄等。黄等。此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。现在学习的是第10页，共12页5.5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机1.1.
18、根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以丙泊酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前而改以丙泊酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前3030分钟关闭挥发器。分钟关闭挥发器。2.2.维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。同时丙泊酚持维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。同时丙泊酚持续维持或静脉注射丙泊酚。续维持或静脉注射丙泊酚。3.3.静脉注射芬太尼静脉注射芬太尼1ug/kg1ug/kg，同时判断是否达到肌松药给药的时机。，同时判断是否达到肌松药给药的时机。4 4。自助呼吸恢复，。自助呼吸恢复，VTVT5ml/kg5ml/kg，呼吸空气，呼吸空气SPO2SPO295%95%，胸、腹，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。5.5.拔管前不刺激患者咳嗽，吸尽口咽部分泌物，然后将气管拔管前不刺激患者咳嗽，吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。导管一并拔除。6.6.拔管后如舌下坠明显，可置入口咽通气道。如患者仍屏气，拔管后如舌下坠明显，可置入口咽通气道。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。现在学习的是第11页，共12页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第12页，共12页