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1、关于盆腔包块的诊断与处理关于盆腔包块的诊断与处理现在学习的是第1页，共25页盆腔包块的来源盆腔包块的来源内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带）内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带）腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等）腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等）泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等）泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等）腹膜后腹膜后腹壁病变腹壁病变现在学习的是第2页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘生物，及其危害（良恶性）。生
2、物，及其危害（良恶性）。盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。现在学习的是第3页，共25页盆腔包块的来源盆腔包块的来源卵巢是个很奇怪的器官，活动频繁，它不仅卵巢是个很奇怪的器官，活动频繁，它不仅能随年龄、月经周期和生育而变化，还可发能随年龄、月经周期和生育而变化，还可发生身体各个部位的肿瘤，容易接受其他部位生身体各个部位
3、的肿瘤，容易接受其他部位来源的肿瘤转移，甚至原发灶很小，还不能来源的肿瘤转移，甚至原发灶很小，还不能发现时；而且长了肿瘤，大多无症状。发现时；而且长了肿瘤，大多无症状。现在学习的是第4页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断除组织学分类外还可从不同的角度来除组织学分类外还可从不同的角度来对这些肿块进行分类，比如良性、恶对这些肿块进行分类，比如良性、恶性；囊性、实性、囊实性；生理性、性；囊性、实性、囊实性；生理性、赘生性；腹腔内、腹膜后等等赘生性；腹腔内、腹膜后等等下面提供一个鉴别诊断的索引参考下面提供一个鉴别诊断的索引参考现在学习的是第5页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断
4、(儿童期儿童期)腹膜前腹膜前脐尿管囊肿脐尿管囊肿肠系膜囊肿肠系膜囊肿*卵巢肿瘤卵巢肿瘤(主要是生殖细胞及性腺间质肿瘤主要是生殖细胞及性腺间质肿瘤)淋巴瘤淋巴瘤 腹膜后腹膜后腹膜后腹膜后*多囊肾多囊肾肾母细胞瘤肾母细胞瘤*神经母细胞瘤神经母细胞瘤髂前肿瘤髂前肿瘤AA青春期青春期 盆腔包块盆腔包块 生殖道畸形可能生殖道畸形可能*是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的现在学习的是第6页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断(成年期成年期-1)子宫子宫子宫子宫宫内孕宫内孕葡萄胎葡萄胎子宫积血和子宫积脓子宫积血和子宫积脓*子宫肌瘤，特别是浆膜下肌
5、瘤子宫肌瘤，特别是浆膜下肌瘤子宫内膜癌子宫内膜癌子宫肉瘤子宫肉瘤子宫腺肌病子宫腺肌病*是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的现在学习的是第7页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断(成年期成年期-2)附件附件附件附件*卵巢生理性肿大卵巢生理性肿大*卵巢肿瘤卵巢肿瘤*宫外孕宫外孕*输卵管积水、输卵管脓肿输卵管积水、输卵管脓肿输卵管癌输卵管癌*是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的现在学习的是第8页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断(成年期成年期-3)圆韧带及阔韧带肿块圆韧带及阔
6、韧带肿块圆韧带及阔韧带肿块圆韧带及阔韧带肿块囊肿、血肿囊肿、血肿 腹膜和大网膜肿瘤腹膜和大网膜肿瘤*转移性疾患转移性疾患*盆腔炎症疾患盆腔炎症疾患(PID)放线菌感染放线菌感染*子宫内膜异位症子宫内膜异位症大网膜或肠系膜囊肿大网膜或肠系膜囊肿*是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的现在学习的是第9页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断(成年期成年期-4)肠管肠管肠管肠管*阑尾脓肿阑尾脓肿局限性肠炎、憩室炎局限性肠炎、憩室炎肠梗阻肠梗阻*癌，特别是乙状结肠、直肠癌癌，特别是乙状结肠、直肠癌 下泌尿系下泌尿系*膨胀的膀胱膨胀的膀胱膀胱周围
7、脓肿膀胱周围脓肿膀胱憩室膀胱憩室输尿管憩室输尿管憩室*是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的是比较常见和比较重要的现在学习的是第10页，共25页盆腔肿块的鉴别诊断盆腔肿块的鉴别诊断(成年期成年期-5)腹膜后腹膜后腹膜后腹膜后盆腔肾、多囊肾、肾积水盆腔肾、多囊肾、肾积水胰腺假囊肿胰腺假囊肿动脉瘤动脉瘤*腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等)淋巴瘤淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔生殖道各部位及盆腹腔)上腹部脏器上腹部脏器上腹部脏器上腹部脏器肝肿大、脾肿大等肝肿大、脾肿大等 前腹壁前腹壁前腹壁前腹壁血肿、脂肪瘤、子宫内膜异位血肿、脂肪瘤、
8、子宫内膜异位现在学习的是第11页，共25页鉴别诊断的注意要点鉴别诊断的注意要点-1AA为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以下几点：下几点：明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常影响检查的准确性。影响检查的准确性。年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿块多在下腹或脐
9、周，容易忽略来自盆腔的肿物。此块多在下腹或脐周，容易忽略来自盆腔的肿物。此期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增加。绝经后是各种肿瘤高发时期。加。绝经后是各种肿瘤高发时期。现在学习的是第12页，共25页鉴别诊断的注意要点鉴别诊断的注意要点-2妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都应注意到。娠后卵巢的生
10、理性增大都应注意到。以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连包块等。包块等。从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真回顾回顾除外如畸形造成的积血、双除外如畸形造成的积血、双(角角)子宫等，子宫等，炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤造成的血肿；还有少见的异物造成的血肿；还有少见的异物(纱布等纱布等)。现在学习的是第13页，共25页卵巢肿瘤良恶性的大体估价卵巢肿瘤良恶
11、性的大体估价(门诊门诊)现在学习的是第14页，共25页临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系现在学习的是第15页，共25页附件包块开腹或腹腔镜探查的指征附件包块开腹或腹腔镜探查的指征青春期卵巢持续性增大青春期卵巢持续性增大生育年龄附件囊性肿物生育年龄附件囊性肿物56cm观察观察23个月经周期，不缩小或增大个月经周期，不缩小或增大附件实性肿物附件实性肿物妊娠妊娠16周后附件肿物不缩小周后附件肿物不缩小绝经后卵巢能摸到（绝经后卵巢能摸到（PMOPS）现在学习的是第16页，共25页小结（诊断）小结（诊断）任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为增
12、大、扩展、新生物等增大、扩展、新生物等增大、扩展、新生物等增大、扩展、新生物等形成盆腔包块形成盆腔包块在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是子宫、妊娠或肌瘤子宫、妊娠或肌瘤，总要，总要，总要，总要首先考虑首先考虑首先考虑首先考虑到到到到附件区的包块主要是卵巢肿瘤附件区的包块主要是卵巢肿瘤附件区的包块主要是卵巢肿瘤附件区的包块主要是卵巢肿瘤囊性或实性囊性或实性囊性或实性囊性或实性，良性或恶性良性或恶性良性或恶性良性或恶性输卵管妊娠常常是急性情况输卵管妊娠常常是急性情况输卵管妊娠常常是急性情况输卵管妊娠常常是急性情况附件包块附件包块附件包块附件包块是与宫内妊娠的区别点
13、是与宫内妊娠的区别点内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓肿）也是常见的问题肿）也是常见的问题 一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症状，大多数都可得到正确诊断状，大多数都可得到正确诊断现在学习的是第17页，共25页小结（处理小结（处理-1）盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、三合诊）是妇科医生的基本功三合诊）是妇科医生的基本功如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）可行可行B超扫描超扫描B超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多
14、超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多发，甚至良恶性发，甚至良恶性特别注意实性肿物（尤其是附件区）特别注意实性肿物（尤其是附件区）CT或或Tumor Marker检测是必要的检测是必要的现在学习的是第18页，共25页小结（处理小结（处理-2）囊性肿物常是卵巢来源的囊性肿物常是卵巢来源的卵巢肿物的大小是考虑的重要方面卵巢肿物的大小是考虑的重要方面旨在和生理性增大相区别旨在和生理性增大相区别肿块未消失，一直需要随诊肿块未消失，一直需要随诊腹腔镜检是最好的诊断途径腹腔镜检是最好的诊断途径开腹或腹腔镜手术是诊断和处理生理性肿瘤开腹或腹腔镜手术是诊断和处理生理性肿瘤和赘生性肿物的可靠方法和赘生性肿物的可
15、靠方法现在学习的是第19页，共25页MassMasscharactercharacterUltrasoundUltrasoundGynecologicGynecologicTubal process Tubal process Nongynecologic causeNongynecologic causeExploratory surgeryExploratory surgery(laparoscopy or laparotomy)(laparoscopy or laparotomy)Routine follow-upRoutine follow-upEvaluateEvaluateas n
16、eededas neededSerum tumor markersSerum tumor markersImaging(CT/MRI)Imaging(CT/MRI)RepeatRepeatexaminationexamination NumberNumberSizeSizeOvarianOvarianSuppress 2-3 monthsSuppress 2-3 monthsRe-evaluateRe-evaluateCysticCysticUndeterminedUndeterminedSolidSolidSolidSolidCysticCysticNoNoNoNoYesYessingles
17、ingle6cm6cm=6cm=6cmEnlargedEnlargedResolvedResolvedPersistPersistYesYesFrankly Frankly malignantmalignantMultipleMultiple卵卵巢巢肿肿瘤瘤诊诊断断处处理理流流程程图图现在学习的是第20页，共25页病病 例例 讨讨 论论现在学习的是第21页，共25页李李李李 36 36岁岁岁岁 G1P0 G1P0 已婚，已婚，已婚，已婚，LMPLMP：2003-2-152003-2-15 体检发现卵巢囊肿体检发现卵巢囊肿体检发现卵巢囊肿体检发现卵巢囊肿6 6月余，右下腹痛月余，右下腹痛月余，右
18、下腹痛月余，右下腹痛4 4小时。小时。小时。小时。患者患者患者患者6 6月前因单位体检月前因单位体检月前因单位体检月前因单位体检B B超发现右附件囊肿超发现右附件囊肿超发现右附件囊肿超发现右附件囊肿 6.94.9cm6.94.9cm，子宫未见异常。，子宫未见异常。，子宫未见异常。，子宫未见异常。3 3月月月月1616日活动后突发右下腹痛，持续性，难日活动后突发右下腹痛，持续性，难日活动后突发右下腹痛，持续性，难日活动后突发右下腹痛，持续性，难以忍受。到我院急诊以忍受。到我院急诊以忍受。到我院急诊以忍受。到我院急诊B B超：提示子宫超：提示子宫超：提示子宫超：提示子宫6.05.02.8cm6.0
19、5.02.8cm，内膜，内膜，内膜，内膜厚厚厚厚0.5cm0.5cm，右附件区可探及，右附件区可探及，右附件区可探及，右附件区可探及7.96.96.8cm7.96.96.8cm混合性回声，内混合性回声，内混合性回声，内混合性回声，内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢未见明确血流。左卵巢未见明确血流。左卵巢未见明确血流。左卵巢3.92.5cm3.92.5cm。患者无明显腹胀，精神、。患者无明显腹胀，精神、。患者无
20、明显腹胀，精神、。患者无明显腹胀，精神、食欲欠佳。大小便正常。食欲欠佳。大小便正常。食欲欠佳。大小便正常。食欲欠佳。大小便正常。3 3月前曾于深夜出现右下腹痛，持月前曾于深夜出现右下腹痛，持月前曾于深夜出现右下腹痛，持月前曾于深夜出现右下腹痛，持续续续续1 1小时自行缓解，未就诊。小时自行缓解，未就诊。小时自行缓解，未就诊。小时自行缓解，未就诊。月经史：规律，月经史：规律，月经史：规律，月经史：规律，35/303235/3032天，量中，痛经（）。天，量中，痛经（）。天，量中，痛经（）。天，量中，痛经（）。1 1年前孕年前孕年前孕年前孕4040+天行人工流产，现工具避孕。天行人工流产，现工具避
21、孕。天行人工流产，现工具避孕。天行人工流产，现工具避孕。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。现在学习的是第22页，共25页体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温37.037.0度，血压度，血压度，血压度，血压120/80mmHg120/80mmHg，心率，心率，心率，心率8585次次次次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。
22、分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣音正常。音正常。音正常。音正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。妇科检查：外阴、阴道
23、：正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。宫颈：光，轻度举摆痛。宫颈：光，轻度举摆痛。宫颈：光，轻度举摆痛。宫颈：光，轻度举摆痛。宫体：中位，常大，质中，活动可。宫体：中位，常大，质中，活动可。宫体：中位，常大，质中，活动可。宫体：中位，常大，质中，活动可。双附件：右附件区触及直径双附件：右附件区触及直径双附件：右附件区触及直径双附件：右附件区触及直径87cm87cm大小囊实性包块，活大小囊实性包块，活大小囊实性包块，活大小囊实性包块，活动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。动可，表面
24、光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC9.310WBC9.3109 9/l/l；Gran 75%Gran 75%；RBC4.5810RBC4.58101212/l/l，Hb11.8g/lHb11.8g/l；PLT21810PLT218109 9/l/l血型：血型：血型：血型：OO型型型型 RHRH因子（）；肝肾功能（）；因子（）；肝肾功能（）；因子（）；肝肾功能（）；因子（）；肝肾功能（）；HBsAgHBsAg（）；（）；（）；（）；PT+APT+A（）；（）；（）；（）；HIV(-)HIV(-)；RPR(-)RPR(-)；尿常规（）；尿常规（）；尿常规（）；尿常规（）心电图（）；胸片（）心电图（）；胸片（）心电图（）；胸片（）心电图（）；胸片（）现在学习的是第23页，共25页讨讨 论论诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断为证实你的诊断建议做那些相关检查为证实你的诊断建议做那些相关检查如何处理如何处理现在学习的是第24页，共25页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第25页，共25页