《COPD的定义、发病机制和诊断43965.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《COPD的定义、发病机制和诊断43965.pptx（73页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、COPD的定义、发病机制和诊断新医大一附院呼吸科新医大一附院呼吸科齐曼古力齐曼古力.吾守尔吾守尔 教授教授 主任医师主任医师1.定义、流行病学和危险因素2.发病机制、病理和病理生理3.临床表现4.实验室检查5.诊断、鉴别诊断和病情分级主要内容主要内容一、定义、流行病学和危险因素COPDCOPD的定义的定义 COPDCOPD是一种可以预防、可以治是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
2、应有关。COPD COPD主要累及肺脏，但也可引主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。起全身（或称肺外）的不良效应。正常正常COPDCOPDCOPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义
3、为病理解剖术语。气肿的定义为病理解剖术语。COPD的的患病率中国患病率中国COPD流行病学研究流行病学研究*Male VS Female:P0.01;Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01#Urban VS Rural:P2 mm2 mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2 mmCD 4CD 4+）纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道
4、壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998病理病理 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生慢慢慢慢 性性性性 缺缺缺缺 氧氧氧氧肺肺肺肺
5、血血血血 管管管管 收收收收 缩缩缩缩肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生纤维化、纤维化、纤维化、纤维化、闭塞闭塞闭塞闭塞肺肺肺肺 动动动动 脉脉脉脉 高高高高 压压压压肺肺肺肺 心心心心 病病病病 死亡死亡水肿水肿水肿水肿COPD 合并肺动脉高压合并肺动脉高压Source:Peter J.Barnes,MD三、三、临临 床床 表表 现现1 1症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少咳嗽
6、并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。有脓性痰。(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：标志性症状标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。时也感气短。(4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷：不不是是特特异异性性症症状状。部部分分患患者者，特特别
7、别是是重重度度患患者者有有喘喘息息；胸胸部部紧紧闷闷感感通通常常于于劳劳力力后后发发生生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)(5)全身性症状：全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。2 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：
8、家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发发病病年年龄龄及及好好发发季季节节：中中年年发发病病，好好发发于于秋秋冬冬寒寒冷冷季季节节，反反复复呼呼吸吸道道感感染染及及急急性性加加重重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)(5)慢慢性性肺肺原原性性心心脏脏病病史史：出出现现低低氧氧血血症症和和(或或)高高碳碳酸酸血血症症，并并发发慢慢性性肺肺原原性性心心脏脏病病和和右右心衰竭。心衰竭。3 3体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)(1)视诊及触诊：视诊及触诊：胸胸廓廓形形态态异异常常：胸胸部
9、部过过度度膨膨胀胀、前前后后径径增增大大、腹腹上上角角增增宽宽及及腹腹部部膨膨凸凸等等；呼呼吸吸变变浅浅，频频率率增增快快，辅辅助助呼呼吸吸肌肌如如斜斜角角肌肌及及胸胸锁锁乳乳突突肌肌参参加加呼呼吸吸，重症可见胸腹矛盾运动；重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；缩唇呼吸；前倾坐位；低低氧氧血血症症者者出出现现粘粘膜膜及及皮皮肤肤紫紫绀绀，右右心心衰衰竭竭者者下下肢水肿、肝脏增大。肢水肿、肝脏增大。(2)(2)叩诊：叩诊：肺肺过过度度充充气气使使心心浊浊音音界界缩缩小小，肺肺肝肝界界降降低低，肺叩诊呈过度清音。肺叩诊呈过度清音。(3)(3)听诊：听诊：两两肺肺呼呼吸吸音音可可减减低低，呼呼气
10、气相相延延长长，平平静静呼呼吸吸时时可可闻闻干干性性啰啰音音，两两肺肺底底或或其其他他肺肺野野可可闻闻湿湿啰音；啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。四、实 验 室 检 查1 1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l占预计值的百分比占预计值的百分比（2 2）FEVFEVl l/FVC/FVC 之比之比 正常和典型的轻、中度正常和
11、典型的轻、中度正常和典型的轻、中度正常和典型的轻、中度COPDCOPDCOPDCOPD患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功肺功能检查的基本项目。能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可，可确定为不能完全可逆的气流受限。确定为不能完全可逆的气
12、流受限。气流受限气流受限:导致肺过度充气，导致肺过度充气，使肺总量、功使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量深吸气量(IC)(IC)：减少。：减少。残气容量肺总量：增高。残气容量肺总量：增高。一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量(DLCO)(DLCO)降低：降低：肺泡隔破坏及肺肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCODLCO与肺泡通气量与肺泡通气量(VA)(VA)之比之比(DLCO(DLCOVA)VA)比单纯比单纯DLCODLCO更敏感。更敏感。何权瀛等：我国部分省市COPD诊断中肺功能测定初步调查：中
13、华结核和呼吸杂志 2003,26（1）39An even smaller percentage(6.5%)of diagnosed subjects had ever been examined with spirometryNanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760753-7602 2胸部胸部X X线检查：线检查：目目的的：确确定定肺肺部部并并发发症症及及与与其其他他疾疾病病(如如肺肺间间质纤维化、肺结
14、核等质纤维化、肺结核等)鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺肺容容积积增增大大，胸胸腔腔前前后后径径增增长长，肋肋骨骨走走向向变变平平，肺肺野野透透亮亮度度增增高高，横横膈膈位位置置低低平平，心心脏脏悬悬垂垂狭狭长长，肺肺门门血血管管纹纹理理呈呈残残根根状状，肺肺野野外外周周血血管管纹纹理理纤纤细细稀稀少少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚晚期期并并发发肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺原原性性心心脏病：脏病：右心
15、增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺肺 门门 血血 管管 影影 扩扩 大大右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿4 4血气检查：血气检查：FEVFEVl l4040预预计计值值时时或或呼呼吸吸衰衰竭竭或或右右心
16、心衰衰竭竭者者应做血气分析。应做血气分析。表表现现为为轻轻、中中度度低低氧氧血血症症。随随疾疾病病进进展展低低氧氧血血症加重，出现高碳酸血症。症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静静息息状状态态海海平平面面吸吸空空气气时时动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO(PaO2 2)60 60 mm mm HgHg伴伴或或不不伴伴动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压(PaC0(PaC02 2)50 mm Hg50 mm Hg。5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可
17、增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。感染：痰涂片见大量中性白细胞，感染：痰涂片见大量中性白细胞，痰培养：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、痰培养：常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。四、诊断、鉴别诊断和病情分级COPD 的漏诊和误诊Stang P et al.Chest 2000;117:354S56-85%COPD56-85%COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊1 1临床评估临床评估诊断诊断 COPD COPD 时首先应进行临床评估，时首先应进行临床评估，病病史史采采集集，包包括括症症状
18、状、既既往往史史和和系系统统回回顾、接触史。顾、接触史。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史：既往史：童童年年时时哮哮喘喘、变变态态反反应应性性疾疾病病、感感染染及及其其他他呼吸道疾病（如结核）；呼吸道疾病（如结核）；COPDCOPD和呼吸系统疾病家族史；和呼吸系统疾病家族史；COPDCOPD急性加重和住院史；急性加重和住院史；其其他他疾疾病病史史:如如心心脏脏、外外周周血血管管和和神神经经系系统统疾病；疾病；非非特特异异性性症症状状:喘喘息息、胸胸闷闷、胸胸痛痛和和晨晨起起头头痛；痛；吸吸烟烟史史（以以包包年年计计算算）及及职职业业、环环境境有有害害物物质接触史。质
19、接触史。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难2.COPD 的诊断方法 COPDCOPD的诊断的诊断1 1 以症状为基础以症状为基础*气气道道高高反反应应性性的的症症状状：慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰（慢慢性性咳咳嗽嗽：开开始始间间歇歇性性进进展展每每日日咳咳嗽嗽，很很少少仅仅有有夜夜间咳嗽）间咳嗽）*肺肺结结构构改改变变的的症症状状：呼呼吸吸困困难难（进进行行性性、持持续续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。COPDCOPD的诊断的诊断2 2 具有危险因素
20、的病史具有危险因素的病史吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾烹调、油烟、燃料、烟雾个个体体因因素素：1 1抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏，肺肺发发育育受影响受影响 因素，感染、经济地位因素，感染、经济地位 COPD的诊断3 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于不属于 COPD COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDCOPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、囊性纤维化、疾病，如支气管扩张症、肺
21、结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性细支气管炎不属于、闭塞性细支气管炎不属于 COPD COPD COPD COPD 的诊断的诊断4 4 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用（用力肺活量）力肺活量）70%70%，FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，说明气均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。流受阻，并不完全可逆。COPD COPD 的诊断的诊断5 5（小结）（小结）COPDCOPD诊断：
22、根据临床评估、危险因素接触史、诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备的必备条件。条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可确定可确定为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。3.3.鉴别诊断：鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别
23、诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘早早年年发发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家家族族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流
24、受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发发病病年年龄龄较较轻轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类类风风湿湿关关节节炎炎病病史史或或烟烟雾雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫
25、性泛细支气管炎 大大多多为为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎；X X线线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘-1-1 支气管哮喘（哮喘）不是支气管哮喘（哮喘）不是COPDCOPD，虽然二者都是慢性气，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同道炎症性疾病，但其炎症本质不同 哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPDCOPD的关键特的关键特征征COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘-2-2 部分哮喘患者随着病
26、程延长，可出现较明显的气道重部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPDCOPD很难鉴别很难鉴别 COPDCOPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低常见病、多发病，这种概率并不低 COPD 嗜中性细胞嗜中性细胞 部分气道高反应部分气道高反应支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效差10%10%哮喘哮喘 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 气道高反应气道高反应 支气管扩张剂反应好支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效
27、好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并现在：支气管哮喘合并COPDCOPD 支气管哮喘和支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征大约大约10%的的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘-3COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为分为4 4级级(表表)。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病的主要指标，也反映了病理改变的严重度。理改变的严重度。FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，
28、下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的的变化是严重度分级的主要依据。变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 4.病病 情情 分分 级级分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1
29、 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值,或或FEV1%50%预计值预计值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级9、静夜四无邻，荒居旧业贫。3月-233月-23Friday,March 17,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。00:23:2900:23:2900:233/17/2023 12:23:29 AM11、以我独沈久，愧君相见频。3月-2300:23:2900:23Mar-2317-Mar-2312、故人江海别，几
30、度隔山川。00:23:2900:23:2900:23Friday,March 17,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。3月-233月-2300:23:2900:23:29March 17,202314、他乡生白发，旧国见青山。17 三月 202312:23:29 上午00:23:293月-2315、比不了得就不比，得不到的就不要。三月 2312:23 上午3月-2300:23March 17,202316、行动出成果，工作出财富。2023/3/17 0:23:2900:23:2917 March 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。12:23:2
31、9 上午12:23 上午00:23:293月-239、没有失败，只有暂时停止成功！。3月-233月-23Friday,March 17,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。00:23:2900:23:2900:233/17/2023 12:23:29 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。3月-2300:23:2900:23Mar-2317-Mar-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。00:23:2900:23:2900:23Friday,March 17,202313、不知香积寺，数里入云峰。3月-233月-2300:23
32、:2900:23:29March 17,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。17 三月 202312:23:29 上午00:23:293月-2315、楚塞三湘接，荆门九派通。三月 2312:23 上午3月-2300:23March 17,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023/3/17 0:23:2900:23:2917 March 202317、空山新雨后，天气晚来秋。12:23:29 上午12:23 上午00:23:293月-239、杨柳散和风，青山澹吾虑。3月-233月-23Friday,March 17,202310、阅读一切好书如同和过去最杰
33、出的人谈话。00:23:2900:23:2900:233/17/2023 12:23:29 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。3月-2300:23:2900:23Mar-2317-Mar-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。00:23:2900:23:2900:23Friday,March 17,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。3月-233月-2300:23:2900:23:29March 17,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。17 三月 202312:23:29 上午00:23:293月-2315、最具挑战性的挑战莫过于提
34、升自我。三月 2312:23 上午3月-2300:23March 17,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/3/17 0:23:2900:23:2917 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。12:23:29 上午12:23 上午00:23:293月-23MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感感 谢谢 您您 的的 下下 载载 观观 看看专家告诉