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1、关于神经内科抑郁的快速识别与治疗现在学习的是第1页，共39页一、神经内科常见疾病的抑郁一、神经内科常见疾病的抑郁神经内科就诊经典“三大主诉”头痛头晕失眠神经内科抑郁抑郁神经内科疾病+忧郁状态药物性忧郁抑郁症现在学习的是第2页，共39页（一）卒中后抑郁（一）卒中后抑郁l病因：病因：多源性。多源性。DSM-DSM-分类标准中，卒中被列为是分类标准中，卒中被列为是“直直接接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而而“直接直接”导致抑郁。目前有争议
2、，反对者认为社会心理导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；机制是其病因；l易发因素：易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关；会支持系统、既往忧郁史有关；l高峰期：高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后抑郁发病高峰出现在卒中后1616个月；个月；l危险因素：危险因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。及死亡率的增加有关。现在学习的是第3页，共39页（二）（二）阿尔茨海默氏病
3、（阿尔茨海默氏病（ADAD）中的抑郁）中的抑郁l流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有中常有情感症状情感症状，而在重度痴呆中则少，而在重度痴呆中则少见；见；l病因：未明，病因：未明，ADAD中发生抑郁涉及到相关中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。的神经递质系统变化。现在学习的是第4页，共39页（三）癫痫伴发的抑郁（三）癫痫伴发的抑郁l癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为痫患者中，抑郁症的患病率为2055%2055%；l癫癫痫痫患患者者的的自自杀杀率率比比普普通通人人群群高高1010倍倍，在
4、在癫癫痫患者的死因中，自杀比例最高。痫患者的死因中，自杀比例最高。现在学习的是第5页，共39页（四）头痛与抑郁（四）头痛与抑郁l头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；l持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；l5-HT5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5-HT5-
5、HT水水平的下降，治疗学上也得到验证，使用平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRISSRI治疗都能取得显治疗都能取得显著的疗效；著的疗效；l在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；椎退行性病变和基底动脉血流异常等；现在学习的是第6页，共39页l头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系抑抑郁郁症症可可能能是是头头痛痛的的病病因因，隐隐匿匿性性抑抑郁郁症症抑抑郁郁症症状状不不明明显显，而而主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状，头头痛痛可可能能是是其其最最突突出出的的症
6、症状状；抑抑郁郁症症还还可可能能是是头头痛痛的的影影响响因因素素，抑抑郁郁症症可可以以加加重重头头痛痛。头头痛痛也也可可能能是是抑抑郁郁症症的的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。最最能能说说明明两两者者互互为为因因果果关关系系的的是是紧紧张张型型头头痛痛，这这种种头头痛痛主主要要是是颈颈部部肌肌肉肉紧紧张张所所致致，与与心心理理因因素素关关系系密密切切，抑抑郁郁症症状状本本身身就就是是紧紧张张型型头头痛痛的的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。现在学习的是第
7、7页，共39页（五）头晕与抑郁（五）头晕与抑郁l研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；l抑郁症患者中常伴有主观性头晕。心身连结现在学习的是第8页，共39页特点：l轻度抑郁较多；l“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁；l躯体症状主诉多；l多个躯体症状可能预示忧郁；l忧郁焦虑共病。现在学习的是第9页，共39页二、抑郁的快速识别与诊断二、抑郁的快速识别与诊断l（一）初筛1、简短的三问法、简短的三问法（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心烦不安或失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。现在学习的
8、是第10页，共39页2、90秒秒4问题询问法问题询问法现在学习的是第11页，共39页1、病人健康问卷（、病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议）的评分及治疗建议04分：没有抑郁；59分：轻度抑郁：观察，随访；1014分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物治疗；1519分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗；2027分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。（三）量表初查现在学习的是第12页，共39页2、汉密尔顿忧郁量表现在学习的是第13页，共39页现在学习的是第14页，共39页现在学习的是第15页，共39页现在学习的是第16页，共39页现在学习的是第17页，共39页7分：无抑郁症状；1
9、7分：轻中度抑郁；24分：重度抑郁。结果解释现在学习的是第18页，共39页精神检查精神检查抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问1.1.你有早醒吗？你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨2 23 3点点便醒来，再入睡困难）。便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。一。2.2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段时间的情绪（精神状态）如何？病人来就诊时大多是以病人来就诊时大多是以躯
10、体不适躯体不适为主诉，但医师在了解了有关躯体症为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的将自己的躯体症状与心理问题联系躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。出悲泣、痛苦和流泪。现在学习的是第
11、19页，共39页抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问3.3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，好像变了一个人样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。心。4.4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或对于有情绪低
12、落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。或会提醒病人去自杀。现在学习的是第20页，共39页抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问5.5.注意注意“察言观色察言观色”详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心
13、的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。映病人的情感。现在学习的是第21页，共39页抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感-激越激越焦虑焦虑紧张紧张不安不安恐惧恐惧强迫强迫疼痛疼痛厌食厌食便秘便秘恶心恶心头晕头晕胸闷胸闷疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍情绪低落情绪低落动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯体症状
14、焦虑症状焦虑症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布现在学习的是第22页，共39页 持续持续2周以上周以上现在学习的是第23页，共39页患者情况患者情况 抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)现在学习的是第24页，共39页（四）抑郁症的诊断标准（四）抑郁症的诊断标准（四）抑郁症的诊断标
15、准（四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)l丧失兴趣、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 4 项项现在学习的是第25页，共39页 抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)严重度：严重度：社会功能受损给本人造
16、成痛苦或不良后果病程：病程：至少持续 2 周现在学习的是第26页，共39页三、药物治疗原则l全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。l基本策略：选择适宜的药物有效控制原发疾病l建立治疗联盟：有效沟通，知情同意l综合治疗l个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。（一）原则现在学习的是第27页，共39页短期：“有效”12周症状减轻或1个月内情绪有
17、好转中期:“症状消失”减少复燃减少复燃减少复燃减少复燃/复发复发复发复发的危险的危险的危险的危险长期:“康复”恢复正常状态预防复发6-6-8周周急性期急性期4-6月月6-9 月月 维持期维持期巩固期巩固期（二）抑郁治疗的目标（二）抑郁治疗的目标缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响重建治疗信心，提高对治疗的依从性提高生活质量，恢复社会功能现在学习的是第28页，共39页（三）抑郁的类型与治疗三）抑郁的类型与治疗 重度抑郁重度抑郁重度抑郁重度抑郁 中度抑郁中度抑郁中度抑郁中度抑郁 轻度抑郁轻度抑郁轻度抑郁轻度抑郁在专科治疗在专科治疗在综合医院可在综合医院可给予有效治疗给予有效治疗现在学习的是第29页
18、，共39页氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰 曲唑酮曲唑酮文拉法新文拉法新米氮平米氮平丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮度洛西汀度洛西汀黛力新黛力新TCATCAMAOIMAOI抗惊厥药抗惊厥药（四）主要的抗抑郁药物（四）主要的抗抑郁药物SSRI选择性选择性5-HT再摄再摄取阻滞剂取阻滞剂SARI 5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/再摄取抑剂（四再摄取抑剂（四环类）环类）SNRI5-HT与与NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂NASSANE与特异性与特异性5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂NDRI/NARI DA与与NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他现在学习的是第30页，共
19、39页抑郁症单一药物治疗SSRI SNRI NaSSA或TCA减药或换药加量巩固治疗46个月换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA继续治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量6-9个月心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药物联合用药继续治疗ECT部分缓解或无效出现严重不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南抑郁症药物治疗指南现在学习的是第31页，共39页抗抑郁全程药物治疗策略抗抑郁全程药物治疗策略急性期急性期 快慢组合用药快慢组合用药维持治疗期维持治疗期 减量停药减量停药全程治疗全程治
20、疗巩固期单一用药巩固期单一用药现在学习的是第32页，共39页（五）用药注意事项l 药物宜小剂量开始逐步递增l 治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物l 及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应现在学习的是第33页，共39页心脏心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻自主神经系统自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗（六）（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应抗抑郁剂治疗可能引起的副反应现在学习的是第34页，共39页
21、药物剂量增药物剂量增减策略策略减量减量停药停药缓慢缓慢逐渐逐渐增加直至痊愈直至痊愈起起始始剂剂量量较较低低；逐逐渐渐增增加加剂剂量量现在学习的是第35页，共39页现在学习的是第36页，共39页现在学习的是第37页，共39页与与 同同 道道 共共 勉勉1.寻找疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，不可忽视对关键症状的处理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我们面前的病人的痛苦冲突和心身症状；4.有时解决当下问题比看好病更现实；5.医生治好病人，而不仅仅是治好病；6.注重整合治疗:生物(药物)-心理-社会综合治疗；7、拓展服务内涵：生物治疗、心理关爱、人文关怀。现在学习的是第38页，共39页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第39页，共39页