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1、关于患者凝血功能的监测与处理第一页，讲稿共三十一页哦大出血的患者需要大量输注晶体大出血的患者需要大量输注晶体液胶体液以及各种血液制品以维液胶体液以及各种血液制品以维持血容量和血液的功能持血容量和血液的功能 常见于严重外伤常见于严重外伤,产后大出血产后大出血,脑脑外科手术外科手术第二页，讲稿共三十一页哦一般定义为 1.24小时内置换患者的全部h血容量 2.3小时输入液量相当于50%的血容量 3.输入超过20单位红细胞悬浮液 4.出血速度超过150ml/min 5.需要输入血小板或血浆 大大 量量 输输 血血第三页，讲稿共三十一页哦 大出血的患者常会存在血液稀释,低血容量,低体温,甚至代谢性酸中毒
2、等干扰凝血功能的因素,这些因素的综合作用可能严重影响机体的正常凝血机能,并最终导致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生。有报道,MT患者的死亡率约为40%,且与输入悬浮红细胞的量有关,而发生严重凝血功能障碍的死亡率则超过75%。第四页，讲稿共三十一页哦影响大失血患者凝血功能的因素第五页，讲稿共三十一页哦血液稀释血液稀释在较短的时间内出血量达到全身学容量约50%以上时,由于新输入的液体不完全有血小板及凝血因子等参与凝血的成分,随着输液量增加会逐渐发生稀释性的凝血功能下降,患者此时处于低凝状态。过去主要输入全血或含血浆的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍,很少发生凝血因子的缺乏,建议以补
3、充血小板为主,近几年来以成份输血原则为主,使用的大多数为含血浆的红细胞悬浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。第六页，讲稿共三十一页哦用不含凝血成分的液体置换全部血容量后,体内仍会保留原来三分之一的凝血因子水平,查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%时,血液仍可正常凝固。大出血的患者继发低体温,酸中毒甚至DIC等严重病理生理改变,稀释性凝血成分可能只是导致凝血功能异常的一个次要因素。第七页，讲稿共三十一页哦低体温低体温大出血患者大量快速输注未加温的血制品或液体以及较大的手术切口等,易发生低体温。(1)(1)体温每低体温每低1 1,凝血因
4、子功能降低凝血因子功能降低10%10%。(2)(2)血小板被扣留脾脏血管血小板被扣留脾脏血管,并且功能降低。并且功能降低。(3)(3)低体温患者对血制品及低体温患者对血制品及rFVIIrFVII的需求量明显增加。的需求量明显增加。(4)(4)核心温度低于核心温度低于3434是大出血的创伤患者凝血异常是大出血的创伤患者凝血异常的预测因素之一。的预测因素之一。第八页，讲稿共三十一页哦低体温导致凝血功能异常的机制是多因素的,包括凝血级联反应的抑制,血小板功能,血管内皮及纤溶异常等。第九页，讲稿共三十一页哦酸中毒酸中毒血液PH值低于7.4时对凝血酶及血小板的激活有不良影响。低学容量导致的组织灌注不足以
5、及大量输注氧离曲线明显左移对于机体代偿机制明显受损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代谢生成的酸性代谢产物增加,通气不足以及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落,并激活FVII，结果激活促凝物质,启动DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏的血供,使得凝血因子产生减少。第十页，讲稿共三十一页哦PH7.10创伤后大输血患者发生凝血功能障碍的首位预测因素,其干扰凝血功能的详细机制尚不明确,可能与抑制血小板的功能及级联反应过程中酶的活性有关。第十一页，讲稿共三十一页哦DICDIC大出血的患者发生DIC为多种综合因素造成的,包括严重创伤导致的严重组织损伤,输入血制品过程中发生
6、的血管内溶血等。严重的输血反应,以及严重的组织灌注不良导致的持续缺血,缺氧,酸中毒引起的血管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时凝血因子因大量消耗而急剧减少,纤溶系统也被异常激活,纤溶酶大量生成,血液中形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解产物,严重损害患者的凝血功能。第十二页，讲稿共三十一页哦凝血功能的监测凝血功能的监测第十三页，讲稿共三十一页哦传统实验室检测传统实验室检测血小板计数纤维蛋白原浓度凝血酶原时间(PT)激活部分凝血酶原时间(APTT)凝血时间(TT)第十四页，讲稿共三十一页哦血小板计数血小板计数科学的做法的随着出血量的增多多次检测血小板计数,以指导血小板的输注。大量输血的血
7、小板计数应维持在5万以上,否则应考虑输血小板。第十五页，讲稿共三十一页哦纤维担保浓度测定纤维担保浓度测定大失血后输血过程中随着血流的不断稀释,纤维蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纤维蛋白原浓度的测定有助于及时了解患者的凝血功能变化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在0.5_1g/L的范围内即可保持正常凝血,但有学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血量有很好的线性相关性。第十六页，讲稿共三十一页哦凝血级联反应的实验室检测凝血级联反应的实验室检测PT,APTT,PT,APTT,和和TTTT都是通过检验分离血浆在凝血激活物的作用下都是通过检验分离血浆在凝血激活物的作用
8、下,在体外形成纤维蛋白束的时间来评价凝血因子状况的凝在体外形成纤维蛋白束的时间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中血功能测试。其中PTPT或或APTTAPTT是目前常用来评价围手术是目前常用来评价围手术期凝血功能测试的指标。期凝血功能测试的指标。PTPT或或APTTAPTT延长超过正常参延长超过正常参考值的考值的1.51.5倍的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。倍的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTTAPTT延长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低，延长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低，PTPT主要反映外源性凝血系统功能，受主要反映外源性凝血系统功能，受,因子，凝因子，凝血
9、酶和纤维蛋白的影响。血酶和纤维蛋白的影响。第十七页，讲稿共三十一页哦第三，不同试剂，不同实验室的测试结果差与异较大。第四，传统实验室检验虽较易实施，但得出结果一般需要45到60分钟。第十八页，讲稿共三十一页哦其他其他血气分析：通过血气分析检测，反映患者内环境酸碱状态，氧合状态，电解质，以及HbHCT值。第十九页，讲稿共三十一页哦常用的血液制品常用的血液制品 （1）全血全血：全血由于保存不便又无显著优越性，在很大程度上被成分输血取代，成分输血比输全血更有效，更实用。（2）红细胞（红细胞（RBC）:对血容量正常的成年人，输一单位浓缩红细胞（HCT-0.70,容积250ml），在达到平衡后，可提高H
10、CT0.02-0.03，健康人或慢性贫血病人，在血管内容量正常的前提下，可耐受到0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。第二十页，讲稿共三十一页哦（3）血小板血小板：一单位随机供者，可将血小板计数提高5000-10000/L,如临床有出血征象时，应输血小板，成人剂量1U/10Kg。（4）新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度应不小于5%，一般为6%-8%，含有血浆中全部凝血因子，主要指标不大于0.7U/ml,纤维蛋白原为0。2%-0。4%，输入10-15ml/Kg,FFP通常可使血浆凝血因子增加30%，每输入1ml血浆使纤维蛋白原增加1mg。第二十一页，讲稿共三十一页哦注意注
11、意：1.需要输入ABO血型相容的FFP，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。2.单纯扩容不是FFP输注的指标。第二十二页，讲稿共三十一页哦作用是,针对低纤维蛋白血症,血管性血友病因子缺乏,血友病A 用法用法:冷沉淀用量为1U/7_10Kg,对对于大量失血的病人,可使用纤维蛋白原增加约0.50g/。注意注意:输冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每单位冷沉淀物中存在10_20ml血浆,最好用ABO相容的。第二十三页，讲稿共三十一页哦纠正贫血，通过测定患者Hb,Hct以及估计失血量，补充浓缩红细胞。因严重贫血有减少血管内附壁血小板数量的作用。第二十四页，讲稿共三十一页哦凝血成分适当补充凝血成分适当
12、补充大出血病人，常规的首先以晶体液或胶体液复苏，继之以浓缩红细胞，而输注足量新鲜冰冻血浆过迟，且FFP需要一定的时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能检查结果，但该结果异常一般较病情延迟，这些因素往往导致凝血物质的严重稀释，有作者强调预先申请FFP的重要性。第二十五页，讲稿共三十一页哦 输入输入FFPFFP的指征的指征（1 1）PTPT或或APTTAPTT延长超过正常值的延长超过正常值的1.51.5倍，或纤维蛋白浓倍，或纤维蛋白浓度不足度不足1g/L 1g/L。（2 2）为补充失血，输入至少）为补充失血，输入至少4U4U红细胞悬浮液后仍存红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度超过在快速持续性
13、出血，出血速度超过100ml/min100ml/min。（3 3）出血量达到一倍血容量，但）出血量达到一倍血容量，但PTPT及及APTTAPTT的结果无的结果无法及时得到时，应以法及时得到时，应以10-15ml/kg10-15ml/kg的剂量快速输入的剂量快速输入FFPFFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体重，以得到补充凝血因子的效果，相当于体重70kg70kg的的成年人至少成年人至少30ml/min30ml/min的速度输入的速度输入1000ml1000ml的的FFPFFP。第二十六页，讲稿共三十一页哦有条件的医院根据TEG检测结果，当R值30时，可补充FFP1200-1500ml，输入
14、后检测TEG。第二十七页，讲稿共三十一页哦冷沉淀冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。通过以上处理，若凝血功能改善不明显，可结合失血量及血小板计数，考虑补充血小板。钙离子钙离子在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充调整。第二十八页，讲稿共三十一页哦DIC治疗治疗：消除病因，恢复足够的组织灌注，纠正酸中毒，以FFP和冷沉淀物补充丢失的凝血因子，血小板，慎用肝素。抗凝：抗凝：抗凝血酶，抗纤溶。重组活化因子重组活化因子（Rfa）当传统治疗无效危及生命的大出血时应考虑使用。第二十九页，讲稿共三十一页哦 护 理 1 1 病人应绝对卧床休息。病人应绝对卧床休息。2 2 密切监测血压及生命
15、体征密切监测血压及生命体征.观察意识状态的变化观察意识状态的变化.记录出入量记录出入量.观察观察皮肤颜色、温度和末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征。皮肤颜色、温度和末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征。3 3 给予心理支持给予心理支持.高热量高热量.高维生素高维生素.易消化的饮食易消化的饮食.4 4 保持口腔清洁，观察口腔粘膜的改变。保持口腔清洁，观察口腔粘膜的改变。5 5 避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压止血避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压止血5 5分钟。分钟。6 6 遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品。维持静遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品。维持静 脉输液，脉输液，保证液体和药物的供给。保证液体和药物的供给。7 7 严密观察用药后的作用及副作用。严密观察用药后的作用及副作用。第三十页，讲稿共三十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十一页，讲稿共三十一页哦