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1、外伤性脾破裂的护理查房第一张，PPT共十八页，创作于2022年6月脾脏的解剖特点脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后连的诸韧带固定在左上腹的后方。方。与第九到十一肋相对应，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。左肋弓下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但护，但外伤暴力很容易使其破外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。脏器损伤的首位。2023/
2、4/5第二张，PPT共十八页，创作于2022年6月脾脏的功能脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人,正常情况下脾脏不再担负造血功能,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会
3、对新生的红细胞进行必要的“修整”，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。第三张，PPT共十八页，创作于2022年6月2023/4/5病因及分类病因及分类开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏
4、器损伤的据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%40%-50%。第四张，PPT共十八页，创作于2022年6月临床表现临床表现腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状体征腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。起左肩部牵涉性疼痛。内出血症状：病人短期内出现如眩晕、内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等
5、，少心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡降，很快发生失血性休克，甚至死亡腹膜刺激征：腹膜刺激征：全腹有明显压痛及腹肌紧张，以左上以左上腹最明显。腹最明显。第五张，PPT共十八页，创作于2022年6月辅助检查辅助检查实验室检查 B超检查超检查 X线检查线检查 CT CT 检查检查诊断性腹腔穿刺术辅助检查 实验室检查实验室检查:红胞细计数、血红胞细计数、血红蛋白呈进行
6、性下降趋势，而红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。白细胞计数可稍增高。影像学检查 B超检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。检查方法。X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，上腹腔，X X线透视可见左侧膈肌升高，活线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。动受限制。CT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。对诊断脾包膜下对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。血肿和脾实质损伤的准确性很高。其他影像学检查：选择性腹腔动脉
7、造影、放射性核素检查。放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。结合病史可诊断。第六张，PPT共十八页，创作于2022年6月处理原则处理原则 在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。1.非手非手术术治治疗疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2.手手术术治治疗疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。手术方式有保留脾保留脾保留脾保留脾脏脏脏脏手手
8、手手术术术术和脾切除脾切除脾切除脾切除术术术术。第七张，PPT共十八页，创作于2022年6月病史简介病史简介1717床床 谢永良谢永良 男男 2424岁岁 因因“外伤致全腹疼痛外伤致全腹疼痛2+2+小时小时”于于2015-02015-06 6-0-07 02:407 02:40入院入院。现病史：患者自诉入院前现病史：患者自诉入院前2小时不慎受伤，伤及左侧腹部，当即感左侧腹轻微疼小时不慎受伤，伤及左侧腹部，当即感左侧腹轻微疼痛，无昏迷，呕心等，于痛，无昏迷，呕心等，于1+小时钱少量进食后左上腹疼痛突然加剧，遂来我小时钱少量进食后左上腹疼痛突然加剧，遂来我院就医，行上腹部院就医，行上腹部CT示：腹
9、腔内未见游离气体，脾脏体积增大，密度不均匀，示：腹腔内未见游离气体，脾脏体积增大，密度不均匀，可见片状高密度影，考虑脾挫裂伤伴包膜下血肿形成。为进一步治疗，故以可见片状高密度影，考虑脾挫裂伤伴包膜下血肿形成。为进一步治疗，故以“全腹膜炎、脾破裂全腹膜炎、脾破裂”收入我科。收入我科。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。既往史：既往身体尚健康。否认既往史：既往身体尚健康。否认“结核、肝炎结核、肝炎”病史，否认病史，否认“高血压病、糖尿病高血压病、糖尿病”病史。病史。否认手术及输血史。否认手术及输血史。过敏史：否
10、认药物、食物过敏史；过敏史：否认药物、食物过敏史；家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。体检体检：T36.5 R20T36.5 R20次次/分分 P83 P83次次/分分 Bp112/68mmHg Bp112/68mmHg平车推入病房。平车推入病房。神志清，语晰，急性神志清，语晰，急性病容，痛苦貌。查体合作病容，痛苦貌。查体合作呼吸平稳，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，呼吸平稳，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，两侧对称，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音两侧对称，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音1-2次次/分，未闻及血管杂
11、音。移动性浊音阳性，分，未闻及血管杂音。移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，全腹压痛，以左上腹为甚，肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝左季肋区叩痛明显，全腹压痛，以左上腹为甚，肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区轻叩痛。肾区轻叩痛。第八张，PPT共十八页，创作于2022年6月病史简介 患者于患者于6月月7日日2：40入院，于入院，于04:00如手术室在全麻下行剖腹探查术，术前给予尿管、如手术室在全麻下行剖腹探查术，术前给予尿管、胃管，深静脉置管，于胃管，深静脉置管，于07:50术毕转入术毕转入ICU。6月月8日日08:40转回我科，血浆引流管转回我科，血浆引流管2根，尿管接于床旁，深静脉置
12、管通常，给予一级护理，禁饮食，根，尿管接于床旁，深静脉置管通常，给予一级护理，禁饮食，心电监护，吸氧，抗炎，补液等对症处理，并给予白蛋白心电监护，吸氧，抗炎，补液等对症处理，并给予白蛋白10g输入，于输入，于20:00抬高床头后抬高床头后21:35盆盆腔引流管引出淡血性夜约腔引流管引出淡血性夜约500ml，脾窝引流管脾窝引流管引出淡红血性液引出淡红血性液约约150150ml，告知医生，给予凝告知医生，给予凝血酶血酶1u静脉推注，交叉合血，下病重，于静脉推注，交叉合血，下病重，于23:35输入红细胞悬液输入红细胞悬液4u后病情稳定。后病情稳定。6月月9日日-10日遵医嘱输入白蛋白，于日遵医嘱输入
13、白蛋白，于10日停尿管。日停尿管。6月月11日日08:00患者病情平稳，遵医嘱停心电监护，病重，停禁饮食改为流质饮食，给予监测血患者病情平稳，遵医嘱停心电监护，病重，停禁饮食改为流质饮食，给予监测血压压qid，监测血氧饱和度，监测血氧饱和度qid，6月月14日停深静脉置管，日停深静脉置管，6月月17日遵医嘱停一级护理改为二级护理，停血压监测日遵医嘱停一级护理改为二级护理，停血压监测qid，停血氧饱和度监测，停血氧饱和度监测qid，6月月18日遵医嘱停血浆引流管日遵医嘱停血浆引流管2根，根，6月月20日日09:00患者康复出院。患者康复出院。第九张，PPT共十八页，创作于2022年6月（一）（一
14、）术术前前评评估估1.健康史健康史 一般情况、受一般情况、受伤伤史、既往史史、既往史2.身体状况身体状况 腹部情况、全身情况、腹部情况、全身情况、辅辅助助检查检查3.心理心理-社会状况社会状况 （二）（二）术术后后评评估估1.生命体征的生命体征的变变化，血常化，血常规规、肌、肌酐酐、血清、血清电电解解质质等数等数值值的的变变化化2.手手术过术过程、腹部程、腹部损伤损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤伤口和口和手手术术切口的愈合情况切口的愈合情况3.评评估症状和体征的估症状和体征的变变化化第十张，PPT共十八页，创作于2022年6月术前护理问题术前护理问题体
15、液不足：与腹腔内出血及禁食有关。体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。恐惧：与意外损伤的打击和担心预恐惧：与意外损伤的打击和担心预 后等有关。后等有关。第十一张，PPT共十八页，创作于2022年6月术后护理问题术后护理问题疼痛疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。与手术创伤及胸部组织损伤有关。有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。脱有关。自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。潜在并发症：出血潜在并发症：出血潜在并发症：感染潜在并发症：感染潜在并发症：血栓形成潜在并发症：血栓形成第十二张，PPT共十八页，创作于20
16、22年6月护理目标护理目标 1.病人体液平衡能得到病人体液平衡能得到维维持，生命体征平持，生命体征平稳稳。2.病人情病人情绪绪平平稳稳，积积极配合治极配合治疗疗。3.病人腹痛病人腹痛缓缓解，解，伤伤口疼痛逐口疼痛逐渐渐减减轻轻。4.病人各引流管保持有效引流。病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期病人卧床期间间各各项项生活需要得到生活需要得到满满足。足。6.病人未病人未发发生并生并发发症或并症或并发发症能被及症能被及时发时发和和 处处理理第十三张，PPT共十八页，创作于2022年6月急救护理措施急救护理措施术前护理术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变化正确安置体位加强心理护理一旦确
17、诊或疑诊脾破裂大出血，立即取休克卧位。注意勿随意搬动患者，绝对卧床休息。注意保暖，禁忌任何形式的体表加温。建立 2条或 以上的有效静脉通道，选用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、输血。保持收缩压 90mmHg 严密观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征等。留置导尿管，记录每小时尿量。动态了解红细胞计数。如备皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮试，术前用药等，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。第十四张，PPT共十八页，创作于2022年6月术后护理术后护理1.体位体位 全麻未清醒者置平卧位，全麻
18、未清醒者置平卧位，头头偏向一偏向一侧侧，待全，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平卧麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小小时时后，血后，血压压平平稳稳者改者改 为为半卧位。半卧位。2.观观察病情察病情变变化化 严严密密监测监测生命体征生命体征变变化，注意腹部化，注意腹部 体征的体征的变变化。化。3.禁食、胃禁食、胃肠肠减减压压。肛。肛门门排气后排气后给给予予饮饮食指食指导导。4.静脉静脉输输液与用液与用药药。5.鼓励病人早期活鼓励病人早期活动动，预预防防肠肠粘粘连连，预预防血栓形成。防血栓形成。6.引流引流护护理理 正确正确连连接引流装置，引流管接引流装置，引流管应贴标签应贴标签注明其名称、引流注明其名称、引流部
19、位，妥善固定，保持引流通部位，妥善固定，保持引流通畅畅，观察及时记录各引流液的性状、观察及时记录各引流液的性状、色泽、量。色泽、量。第十五张，PPT共十八页，创作于2022年6月术后护理并并发发症的症的观观察与察与护护理理1.腹腔内出血腹腔内出血 严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，100ml 100ml 每小每小时，持续时，持续3434小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，
20、并协助处理。小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。2.感染感染 鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。3.血栓形成血栓形成 是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后48h血小板均有升高，至血小板均有升高，至术后术后2-3周达高峰，以后逐渐下降。术后周达高峰，以后逐渐下降。术后 20天内是血栓形成最危险的时期，也是预防天内是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。血
21、小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变血栓形成的关键时期。血小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、化以及患者有无头痛、视力下降、视力下降、腹痛、腹痛、腹胀、腹胀、血便、血便、黄疸、黄疸、肢体麻木、肢体麻木、肿胀等肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活动。症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活动。第十六张，PPT共十八页，创作于2022年6月康复指导康复指导1、适当加强锻炼，增强体质。、适当加强锻炼，增强体质。2、注意身体的保暖，预防感冒。、注意身体的保暖，预防感冒。3、清淡低脂饮食，营
22、养均衡，多饮水。适当增加新鲜蔬菜水果、清淡低脂饮食，营养均衡，多饮水。适当增加新鲜蔬菜水果摄入，保持维生素摄入，保持维生素C在一定水平，可降低感冒的发生在一定水平，可降低感冒的发生;4、烟酒要绝对的禁止。、烟酒要绝对的禁止。5、并不建议随便食用补品、并不建议随便食用补品(现在市面上补品良莠不齐现在市面上补品良莠不齐)。6、生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。、生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。7、定期门诊复查血常规。、定期门诊复查血常规。8、定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。、定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。第十七张，PPT共十八页，创作于2022年6月感谢大家观看第十八张，PPT共十八页，创作于2022年6月2023/4/5