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1、头痛的分类诊断要点和常见第一页，讲稿共四十页哦头痛的定义和病理生理机制通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起第二页，讲稿共四十页哦第三页，讲稿共四十页哦“头痛疾患的国际分类”第二版 原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛第四页，讲稿共四十页哦“头痛疾患的国际分类”第二版继发性头痛继发性头痛1.1.头痛由于头和头痛由于头和/或颈部外
2、伤或颈部外伤2.2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.3.头痛由于非血管性颅内疾病头痛由于非血管性颅内疾病4.4.头痛由于物质或物质的的戒断头痛由于物质或物质的的戒断5.5.头痛由于感染头痛由于感染6.6.头痛由于内环境稳定失调疾患头痛由于内环境稳定失调疾患7.7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变面部结构病变8.8.头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病第五页，讲稿共四十页哦头痛疾患的国际分类”第二版 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛第六页，讲稿共四十页哦头痛的诊断要点 首先应详细询问
3、病史首先应详细询问病史 病史的重点是：病史的重点是：1.1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。第七页，讲稿共四十页哦病史询问的重点起病方式起病方式 急性：脑血管病、急性：脑血管病、CNSCNS感染、青光眼等感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性时间性发作时间发作时间 持续时间持续时间 第八页，讲稿共四十页哦病史询问的重点性质性质 神经痛神经痛
4、:电击样，火烧样电击样，火烧样 血管性头痛：搏动性痛，跳痛血管性头痛：搏动性痛，跳痛 紧张型头痛：钝痛或紧箍感紧张型头痛：钝痛或紧箍感 颅内占位：钝痛或胀痛颅内占位：钝痛或胀痛程度程度严重：蛛网膜下腔出血严重：蛛网膜下腔出血第九页，讲稿共四十页哦病史询问的重点部位部位 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合符合第十页，讲稿共四十页哦病史询问的重点头痛伴随症状头痛伴随症状
5、发热发热:感染、出血性脑血管病感染、出血性脑血管病 剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状精神症状 抽搐抽搐 第十一页，讲稿共四十页哦病史询问的重点头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内占位第十二页，讲稿共四十页哦病史询问的重点2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 第十三页，讲稿共四十页哦体格检查的重点神经系统体检神经系统体检五官五官头颅头颅头面部血管头面部血管第十四页，讲稿
6、共四十页哦辅助检查头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查第十五页，讲稿共四十页哦头痛的诊断or第十六页，讲稿共四十页哦头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病第十七页，讲稿共四十页哦有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人成人 (40 y)(40 y)新发头痛新发头痛头痛性质改变头痛性质改变 :程度、频率、对治疗的反应差程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛夜间出现的
7、头痛随体位改变出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛神经系统体检有异常的头痛第十八页，讲稿共四十页哦有生命危险的急性头痛病因颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血.脑膜炎高血压性脑病.第十九页，讲稿共四十页哦偏头痛偏头痛定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛第二十页，讲稿共四十页哦偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现第二十一页，讲稿共四十页哦无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准AA符合符合符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少项特征的至少项特征的至少5 5次发作次发作次发作次发作BB头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持
8、续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4 47272小时小时小时小时CC至少有下列至少有下列至少有下列至少有下列2 2项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（1 1）单侧性，（）单侧性，（）单侧性，（）单侧性，（2 2）搏动）搏动）搏动）搏动性，（性，（性，（性，（3 3）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（4 4）日常活动会加重或头痛）日常活动会加重或头痛）日常活动会加重或头痛）日常活动会加重或头痛时避免此类活动时避免此类活动时避免此类活动时避免此类活动DD头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程
9、中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（1 1）恶心和（或）恶心和（或）恶心和（或）恶心和（或）呕吐，（呕吐，（呕吐，（呕吐，（2 2）畏光或畏声）畏光或畏声）畏光或畏声）畏光或畏声EE不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病第二十二页，讲稿共四十页哦伴典型先兆偏头痛的诊断标准伴典型先兆偏头痛的诊断标准AA符合符合符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少项特征的至少项特征的至少2 2次发作次发作次发作次发作BB先兆至少有下列的先兆至少有下列的先兆至少有下列的先兆至少有下列的1 1种表现没有运动无力症状（种表现没有运动
10、无力症状（种表现没有运动无力症状（种表现没有运动无力症状（1 1）完全可逆的视觉）完全可逆的视觉）完全可逆的视觉）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（如视野缺损），（如视野缺损），（如视野缺损），（2 2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性
11、表现（如麻木），（感）和（或）阴性表现（如麻木），（感）和（或）阴性表现（如麻木），（感）和（或）阴性表现（如麻木），（3 3）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍CC至少满足下列的至少满足下列的至少满足下列的至少满足下列的2 2项：（项：（项：（项：（1 1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2 2）至少）至少）至少）至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程 5
12、min5min，和（或）不同先兆，和（或）不同先兆，和（或）不同先兆，和（或）不同先兆症状接连发生，过程症状接连发生，过程症状接连发生，过程症状接连发生，过程 5min5min，（，（，（，（3 3）每个症状持续）每个症状持续）每个症状持续）每个症状持续5 560min60minDD在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后60min60min内出现头痛，头痛符合无先内出现头痛，头痛符合无先内出现头痛，头痛符合无先内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准兆偏头痛诊断标准兆偏头痛诊断标准兆偏头痛诊断标准B-DB-D项项项项EE
13、不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病第二十三页，讲稿共四十页哦偏头痛的治疗偏头痛的治疗避免诱因头痛发作时的治疗预防性治疗第二十四页，讲稿共四十页哦偏头痛发作期的治疗偏头痛发作期的治疗 轻轻-中度头痛中度头痛镇痛药及非甾体类抗炎镇痛药及非甾体类抗炎药药 阿片类药物阿片类药物 重度头痛麦角类制剂曲坦类药物 第二十五页，讲稿共四十页哦治疗偏头痛发作的药物使用注意事项治疗偏头痛发作的药物使用注意事项非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史注意有无消化性溃疡史阿片类药物阿片类药物:成瘾性成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高
14、血压、心脏病、严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛第二十六页，讲稿共四十页哦偏头痛何时需要预防性治疗偏头痛何时需要预防性治疗频繁发作频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛第二十七页，讲稿共四十页哦偏头痛预防性治疗的药物选择偏头痛预防性治疗的药物选择 肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多
15、洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等尔、美托洛尔、噻吗洛尔等尔、美托洛尔、噻吗洛尔等尔、美托洛尔、噻吗洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT5-HT受体拮抗剂：包括苯噻
16、啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素A A局部注射、辅酶局部注射、辅酶局部注射、辅酶局部注射、辅酶Q10Q10、大剂量维生素、大剂量维生素、大剂量维生素、大剂量维生素B2B2等等等等第二十八页，讲稿共四十页哦预防性治疗偏头痛的注意事项预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始至少连续服用至少连续服用至少连续服用至少连续服用3 3个月，才能判断其预防
17、之效果个月，才能判断其预防之效果个月，才能判断其预防之效果个月，才能判断其预防之效果继续服用预防药物继续服用预防药物继续服用预防药物继续服用预防药物912912个月后，应暂停药个月后，应暂停药个月后，应暂停药个月后，应暂停药,观察发作情观察发作情观察发作情观察发作情况况况况必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、普萘洛尔、丙戊酸钠、普萘洛尔、丙戊酸钠、普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林西比灵、阿米替林西比灵、阿米替林西比灵、阿米替林为一线首选药物。为一线首选药物。为一线首选药物
18、。为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。物，避免产生药物依赖性头痛。物，避免产生药物依赖性头痛。物，避免产生药物依赖性头痛。第二十九页，讲稿共四十页哦丛集性头痛丛集性头痛是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。第三十页，讲稿共四十页哦丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现第三十一页，讲稿共四十页哦丛集性头痛的诊断丛集性头痛的诊断中青年男性中青年
19、男性发作性单侧眶周、眶上和发作性单侧眶周、眶上和(或或)颞部严重或极度严重的疼颞部严重或极度严重的疼痛痛伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状发作时坐立不安、易激惹发作时坐立不安、易激惹反复密集发作反复密集发作神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。集性头痛的诊断。第三十二页，讲稿共四十页哦丛集性头痛的治疗丛集性头痛的治疗急性期治疗吸纯氧：7-10L/min，10-20min麦角类制剂曲
20、坦类药物预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸第三十三页，讲稿共四十页哦紧张型头痛紧张型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛第三十四页，讲稿共四十页哦紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现第三十五页，讲稿共四十页哦紧张型头痛的诊断紧张型头痛的诊断头痛多于头痛多于头痛多于头痛多于3030岁前后发生岁前后发生岁前后发生岁前后发生多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部轻度或中度，不
21、因体力活动而加重头顶重压发紧或头部轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。第三十六页，讲稿共四十页哦紧张型头痛的治疗紧张
22、型头痛的治疗药物治疗非药物治疗+第三十七页，讲稿共四十页哦紧张型头痛的药物治疗紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物非类固醇性抗炎类药物(NSAID)(NSAID)肌松弛剂肌松弛剂抗抑郁剂抗抑郁剂镇静剂镇静剂多口服方式给药，并且短期应用多口服方式给药，并且短期应用第三十八页，讲稿共四十页哦紧张型头痛的非药物治疗紧张型头痛的非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。HammillHammill等的治疗方等的治疗方等的治疗方等的治疗方案包括案包括案包括案包括4 4部分：部分：部分：部分：训练坐位，站立
23、，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势势势势在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋动作，并在颈后部放置冰袋动作，并在颈后部放置冰袋动作，并在颈后部放置冰袋在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2 2分钟分钟分钟分钟被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5 5分钟。必分钟。必分钟。必分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。要时根据病情被动运动颈前部肌肉。要时根据病情被动运动颈前部肌肉。要时根据病情被动运动颈前部肌肉。第三十九页，讲稿共四十页哦谢谢！谢谢！第四十页，讲稿共四十页哦