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1、急性主动脉夹层的降压药物选择第1页，此课件共40页哦急性主动脉夹层急性主动脉夹层第2页，此课件共40页哦AAD：临临床特征床特征发病急，病情极其凶险！发病急，病情极其凶险！发病前48h，每小时死亡率增加约1.4%（48h内总死亡率接近70%）发病时剧烈胸痛和/或腹痛，伴高血高血压压急症急症第3页，此课件共40页哦高血压急症高血压急症短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压120mmHg和（或）收缩压180mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害发病机制：交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加；局部或全身小动脉持续痉挛第4页，此课件共40页哦控制性降压
2、控制性降压 原原则则：降低左室射血速度（：降低左室射血速度（dp/dt）和降低收）和降低收缩缩压压，赢赢得治得治疗疗（手（手术术或介入）或介入）时时机并机并预预防主防主动动脉脉夹层夹层破裂及其他并破裂及其他并发发症症 需要更需要更紧紧急、更快速的降急、更快速的降压压，治，治疗紧疗紧急度急度15min 控制性降控制性降压压从急从急诊诊疑疑诊诊主主动动脉脉夹层夹层即即应应开始，并开始，并贯贯穿于整个治穿于整个治疗过疗过程中程中（急（急诊诊-ICU-手手术术中中-术术后）后）第5页，此课件共40页哦诊疗流程诊疗流程JCS guidelines,2011控制性降压控制性降压第6页，此课件共40页哦指南
3、：主动脉夹层的血压管理指南：主动脉夹层的血压管理2010 ACCF/AHA/AATS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease2011 Guidelines for Diagnosis and Treament of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection(JCS 2011)2012 中国急诊高血压临床实践指南，中国医师协会急诊医师分会第7页，此课件共40页哦第8页，此课件共40页哦中国急中国急诊诊高血高血压临压临床床实实践指南（践
4、指南（2012）其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给给予予特殊的关注特殊的关注。主动脉夹层患者需要更更紧紧急、快速的降急、快速的降压压，一旦疑疑诊诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降降压时压时需要特需要特别积别积极极地控制反射性心地控制反射性心动过动过速速推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分分钟钟内内降至100120mmHg，心率心率 6080次次/min治治疗紧疗紧急度急度1530min第9页，此课件共40页哦指南总结指南总结
5、优优先控制心率：先控制心率：6070次次/min，静脉受体阻滞剂是首选药物紧急、快速控制性降压：静脉降静脉降压药压药，收缩压目标100120mmHg，治疗紧急度1520min联合应用镇镇静、静、镇镇痛痛剂剂用药过程中注意生命体征、特别是血血压监测压监测，有创血压监测为宜，无创血压监测至少每5min重复第10页，此课件共40页哦AAD降压的特殊性降压的特殊性AAD控制性降控制性降压时暂压时暂不考不考虑虑基基础础血血压压水平及器官灌注水平及器官灌注发病异常凶险，死亡率极高，发病异常凶险，死亡率极高，保保命是第一位的！命是第一位的！要为患者争取到进要为患者争取到进一步治疗的机会一步治疗的机会可以积极
6、采取方法提高氧供（如机可以积极采取方法提高氧供（如机械通气）、减少氧耗（如镇静、降械通气）、减少氧耗（如镇静、降温），以及术后的支持和替代治疗温），以及术后的支持和替代治疗（如（如CRRT）第11页，此课件共40页哦降压药物及评价降压药物及评价第12页，此课件共40页哦挑战！挑战！AAD的血压管理的血压管理AAD 降降压药物压药物尽量保护重尽量保护重要器官要器官控制性控制性降压降压维持和维持和改善心改善心排血量排血量降压平稳降压平稳容易滴定容易滴定无明显无明显 不不良反应良反应控制性控制性降压降压控制性控制性降压降压快速有效快速有效降压降压维持和维持和改善心改善心排血量排血量无反射性无反射性心
7、动过速心动过速第13页，此课件共40页哦临床常用的静脉降压药临床常用的静脉降压药受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（受体阻滞剂：艾司洛尔，拉贝洛尔（+）硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油CCB受体阻滞受体阻滞剂剂：酚妥拉明，：酚妥拉明，乌乌拉地拉地尔尔第14页，此课件共40页哦艾司洛尔和拉贝洛尔艾司洛尔和拉贝洛尔艾司洛尔：心脏选择性超短效阻滞剂拉贝洛尔：+受体阻滞剂，对受体作用比受体强，静注时为6.9:1静脉静脉阻滞剂是阻滞剂是AAD处理的首选药物处理的首选药物1，2若患者有潜在的若患者有潜在的阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、阻滞剂禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），、心衰），艾司洛尔是比较理想的艾司洛尔是
8、比较理想的选择，因为超短半衰期选择，因为超短半衰期1拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以拉贝洛尔同时控制心率和血压，有时可以无需联用其他降压药无需联用其他降压药11、Hiratzka,et al.Circulation.2010;121:e266-e369.2、JCS Joint Working Group.Circ J.2013;77:789-828.第15页，此课件共40页哦硝普钠硝普钠机制：直接与血管平滑肌细胞膜受体结合，对动、静脉作用接近；对心血管中枢、交感末梢、心肌无直接作用优势：起效快，作用时间短、降压作用明确缺点：有窃血副作用（低氧、心绞痛）不良反应：氰化物蓄积，通过释放一氧化氮
9、以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性；反射性心率增快反射性心率增快不能静推！不能静推！第16页，此课件共40页哦对硝普钠的评价对硝普钠的评价由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化血管壁剪切应力，故需联合受体阻滞剂使用硝普钠不应作为首选，必须在先用受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂硝普钠还容易导致冠脉窃血及低氧血症第17页，此课件共40页哦硝酸甘油硝酸甘油机制：主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势：扩张冠脉作用明显缺点：头痛是首要副作用；颅内压高、青光眼禁用由于硝酸甘油对动脉扩张弱，由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC8未推荐用
10、于其他未推荐用于其他高血压急症高血压急症，仅推荐用于仅推荐用于高血压合并高血压合并ACS第18页，此课件共40页哦CCB苯脘基类：维拉帕米苯丙噻嗪类：地尔硫卓二氢吡啶类：硝苯地平、阿罗地平、非洛地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯维地平（Clevidipine）四氢-萘酚类：Mibefradil双苯吡乙胺类：苄丙洛第19页，此课件共40页哦CCB的的药理作用药理作用所有的钙拮抗剂均具有扩血管作用和负性肌力作用药理作用的差异在于对组织的选择性和由此引起的血流动力学改变冠脉扩张冠脉扩张外周血管外周血管扩张扩张心肌心肌收缩力收缩力心心 率率房室结房室结传导传导尼卡地平尼卡地平硝苯地
11、平硝苯地平维拉帕米维拉帕米硫氮卓酮硫氮卓酮第20页，此课件共40页哦尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）机制：通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉优势：起效快（515min，作用持续46h）；与硫氮卓酮相比负性肌力作用轻微，对心肌及传导系统无明显影响；扩张肾动脉缺点：，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄慎用引起反射性心率加快引起反射性心率加快第21页，此课件共40页哦有利的心血管作用有利的心血管作用血管作用血管作用主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷扩张小动脉为其降压作用的主要机制，而扩张冠
12、状动脉则为抗心绞痛的主要机制心脏作用心脏作用可抑制钙与原宁蛋白结合，从而抑制心脏收缩负性肌力作用很弱负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消第22页，此课件共40页哦不利的心血管作用不利的心血管作用低血低血压压和心肌收和心肌收缩缩力降低力降低禁忌征：急性心功能不全，有重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血压（收缩压低于90mmHg)、心源性休克的患者有使心输出量和血压进一步降低的可能性反射性交感神反射性交感神经经活性增高活性增高增加心率促使粥样硬化斑块破裂和诱发急性冠脉事件禁忌征：急性心功能不全，发病后状态尚不稳定的重度急性心肌梗死的患者对于有大范围的、3支动脉血管病变
13、引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有时会引发剧烈的血液动力学变化，有使病情进一步恶化的可能性第23页，此课件共40页哦第24页，此课件共40页哦地尔硫卓地尔硫卓非二氢吡啶类CCB优势：起效快（510min）；减轻心脏和脑缺血；对颅内压的影响小于尼卡地平缺点：负性肌力和负性节律作用明显负性肌力和负性节律作用明显对于无法耐受对于无法耐受受体阻滞剂的患者，非二氢吡啶类受体阻滞剂的患者，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）可以作为替代（主（地尔硫卓、维拉帕米）可以作为替代（主要是用于控制心率）要是用于控制心率）11、Tsai TT,et al.Circulation.2005;112:3802-
14、13.第25页，此课件共40页哦酚妥拉明酚妥拉明机制：受体阻滞剂：对1、2均阻滞，属竞争性目前临床上已几乎绝迹，被乌拉地尔完全替代目前临床上已几乎绝迹，被乌拉地尔完全替代第26页，此课件共40页哦乌拉地尔的特点乌拉地尔的特点及在及在AAD中的中的应应用用第27页，此课件共40页哦乌拉地尔：中枢乌拉地尔：中枢-外周双重作用机制外周双重作用机制1.Buch J.Adv Ther.2010 Jul;27(7):426-432.van Zwieten PA,et al.Drugs.1990;40 Suppl 4:1-8中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速
15、维持或增加肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素11111NANA亚宁定特有的作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔减少外周阻力交感神经节第28页，此课件共40页哦药代动力学药代动力学起效迅速5min；分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7(1.83.9)h，蛋白结合率80%50%70%通过肾脏排泄，其余由胆道排出排泄物中约15%为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式双通道双通道代谢代谢第29页，此课件共40页哦乌拉地尔降压特点乌拉地尔降压特点起效迅速，平稳降压起效迅速，平稳降压平稳快
16、速第30页，此课件共40页哦乌拉地尔就是理想的降压药乌拉地尔就是理想的降压药全部全部5分！分！在心血管外科的优势在心血管外科的优势确切、迅速而稳定的降压效果和极确切、迅速而稳定的降压效果和极少的不良反应，不降低器官的灌注少的不良反应，不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋和不引起反射性交感兴奋可降低心脏前后负荷，治疗合并可降低心脏前后负荷，治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油、硝普钠效果好甘油、硝普钠效果好对伴有肾功能不全、冠心病、对伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、痛风者较安全糖尿病、痛风者较安全第31页，此课件共40页哦乌乌拉地拉地尔尔对对ACS有益有益Ura
17、pidil treatment improves coronary flow,myocardial perfusion and left ventricular function following PCI in patients with ST-elevation ACS.第32页，此课件共40页哦乌乌拉地拉地尔尔在心衰中的作用在心衰中的作用第33页，此课件共40页哦对血流动力学的影响对血流动力学的影响第34页，此课件共40页哦Urapidil demonstrated better efficacy than NG on lowering and stabilizing systolic
18、BP,attenuating cardiac afterload and improving cardiac function.第35页，此课件共40页哦Conclusions:Although nicardipine achieved the target blood pressure level more quickly than urapidil for patients with aortic disease,it was associated with more esmolol use and longer ICU LOS.J Thorac Dis.2014;6:1765-71第36
19、页，此课件共40页哦盐盐酸酸乌乌拉地拉地尔尔注射液注射液临临床床应应用用专专家共家共识识（2013）HR：6070次/min1SBP：100120mmHg2,3推荐乌拉地尔作为优选4l乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应l硝普钠不应作为首选，必须在先用受体阻滞剂后无效时，再联合应用硝普钠，否则单用后者将会加重动脉内膜撕裂l乌拉地尔作为优选:-合并急性或慢性肾功能不全时,可作为替代硝普钠的理想选择-对受体阻滞剂禁忌或难以在数分钟内将血压降至靶目标的患者1.De Leon Ayala IA,Chen YF.Kaohsiung
20、 J Med Sci,2012,28(6):299-305.2.Johnson W,Nguyen ML,Patel.Cardiol Clin,2012,30(4):533-543.3.Baumann BM,Cline DM,Pimenta E.J Am Soc Hypertens,2011,5(5):366-3774.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急症医学杂志.2013,22(9):960-966第37页，此课件共40页哦具体用药方案具体用药方案血压140/90 mm Hg血压140/90 mm Hg血压140/90 mm Hg*累计静推剂量为100mg亚宁定 100400g/mi
21、n静脉维持亚宁定 100400g/min静脉维持每2 min静推25 mg亚宁定针剂*亚宁定4001000 g/min泵入亚宁定12.525 mg5min内静推先推后泵法直推间稳法第38页，此课件共40页哦使用中的低血压使用中的低血压除非存在严重低血容量、心包填塞、低心排等情况，即使使用乌拉地尔中发生低血压，均为可逆性、不会产生严重不良后果在中心静脉推注乌拉地尔后可能血压会低于目标血压，但是达到低点后会缓慢回升持续滴注或泵入时若发生低血压，可以减量或暂时停用乌拉地尔，血压一般能较快恢复到目标血压范围第39页，此课件共40页哦联合用药联合用药AAD控制性降压困难时，常常需要联合用药1联合用药包括
22、镇静镇痛、受体阻滞剂（有禁忌征时可用非二氢吡啶类CCB替代）以及合适的静脉降压药2-4常用方案：镇静镇痛镇静镇痛+阻滞剂阻滞剂+乌拉地尔乌拉地尔镇静镇痛镇静镇痛+阻滞剂阻滞剂+尼卡地平尼卡地平镇静镇痛镇静镇痛+阻滞剂阻滞剂+乌拉地尔乌拉地尔+尼卡地平尼卡地平镇静镇痛镇静镇痛+阻滞剂阻滞剂+硝普钠硝普钠镇静镇痛镇静镇痛+地尔硫卓地尔硫卓+乌拉地尔乌拉地尔1.Suzuki T,et al.Circulation.2003;108(Suppl 1):II312-II315.2.Khoynezhad A,et al.J Card Surg.2006;21(Suppl 1):S3-S7.3.Eggebrecht H,et al.J Hum Hypertens.2005;19:227-31.4.Tsai TT,et al.Circulation.2006;114:2226-31.第40页，此课件共40页哦