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1、急性肾功能衰竭的肾脏替代急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展治疗现状与进展现在学习的是第1页，共54页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n n急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）1 1 单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭 （死亡率（死亡率（死亡率（死亡率 25%25%）血液透析治疗血液透析治疗 肾病科肾病科肾病科肾病科 2 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 （死亡率（死亡率（死亡率（死亡率 50%50%）持续血液滤过治疗持续血液滤过治疗 ICU ICU现在学习的是第2页，共54页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n
2、n2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)n n肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因n n总病死率19.4%(sepsis 除外),血Cr3mg/dl 病死率37.8%现在学习的是第3页，共54页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nHARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍n n女性和黑人HARI较低n n严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K,Am J Kidney Dis.2003;39:930-936Nash.
3、K,Am J Kidney Dis.2003;39:930-936现在学习的是第4页，共54页n nPrognosis of ARF 1975-1995Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred DrumlWilfred Druml Nephron 1996:73:8-15Nephron 1996:73:8-15现在学习的是第5页，共54页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nARF的病死率很高,30年来没有改变n n有很多肾脏替代的治疗技术n nARF常死于多器官功能衰竭n nRRT是ICU研究和争论的中心话题n n研究的主要内容有现在学习的是第6页
4、，共54页肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术(RRT)n nARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT)IHD,IUF(Isolated ultrafiltration),EDD(Extended daily dialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slow continuous ultrafiltration),PD 现在学习的是第7页，共54页肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术(RRT)n n透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择n n剂量的选择(Dosing strategies)与疗效 IR
5、RT的溶质移动 CRRT的溶质移动现在学习的是第8页，共54页CRRT Versus IHDn n如何选择肾脏替代的方式?1.1.血流动力学稳定的危重病人,CRRT or IHD有不同的看法,是争论的焦点2.2.血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择现在学习的是第9页，共54页CRRT Versus IHDn nCVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；1.1.部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高2.2.缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系现在学习的是第10页，共54页CRRT Versus IHDn n9个已发表的CRRT 与 I
6、HD 死亡率的对照研究n n用APACHE-II评分进行危重度分级n n两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFHVan Bommel EFH，Am J Kidney DisAm J Kidney Dis。19971997；3030：s72-s79s72-s79现在学习的是第11页，共54页CRRT Versus IHDn n4个随机对照研究，ARF病例100Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PAuthors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PSimpson 1993 1
7、23 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS现在学习的是第12页，共54页CRRT Versus IHDn nKellu
8、e 2002年汇萃分析(meta-analysis)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究n n结果 CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37现在学习的是第13页，共54页CRRT Versus IHDn n但是,通过危重度校正通过危重度校正,CRRT,CRRT组的死亡率较低组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)RR=
9、0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)n n对对sepsis和营养不良的分组研究和营养不良的分组研究,CRRT,CRRT与IHD无差异n n作者意见作者意见,ARF,ARF病人病人 RRT方式的选择方式的选择,由于现有资料由于现有资料的缺陷的缺陷,不能证明那种更好不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究 Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37现在学习的是第14页，共54页CRRT Versus IHDn n结论1.1.现有资料不能证明CRR
10、T可以改善ARF 病人的预后2.2.CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)3.3.CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院现在学习的是第15页，共54页CRRT versus EDDn nCRRT的缺点1.1.需要受过训练的ICU护士2.2.持续的抗凝治疗3.3.病人不能活动4.4.费用较高现在学习的是第16页，共54页CRRT versus EDDn nExtended daily dialysis(EDD)1.1.ARF一种新的替代治疗方法2.2.日间6-8h的治疗3.3.血液和透析液流速在200-300ml/min4.4.在ICU中进行现在学习的是第17
11、页，共54页CRRT versus EDDn n临床研究临床研究 CRRTCRRT与与EDDEDD对比对比1.1.EDDEDD可以达到每日液体清除的目的2.2.血压稳定血压稳定3.3.平均治疗时间(EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001)4.4.肝素需要量肝素需要量 (EDD 4000iu vs CRRT 9000iu,(EDD 4000iu vs CRRT 9000iu,p.001)p.001)5.5.病死率2组无显著差异组无显著差异现在学习的是第18页，共54页CRRT versus EDDn n作者认为1.1.EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人2.2.C
12、RRT的护士工作负担较重,3.3.透析护士短缺Kumar VCM,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300Kumar VCM,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300现在学习的是第19页，共54页PD versus CRRTn n腹膜透析(Peritoneal dialysis)(Peritoneal dialysis)1.1.常用于儿童常用于儿童2.2.液体和溶质移动的速度较慢液体和溶质移动的速度较慢3.3.适用于血流动力学不稳定的病人适用于血流动力学不稳定的病人4.4.与其他替代方式比更简便易行与其他替代方式比更简便易行5.5.价格便宜6.6.不
13、需要抗凝7.7.不发达地区更为流行不发达地区更为流行现在学习的是第20页，共54页PD versus CRRTn n前瞻性、随机、对照研究1.1.70例ARF危重病人,随机分为CVVH组和PD组2.2.病死率PD组明显高于CVVH组(47%vs 15%)3.3.CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902现在学习的是第21页，共54页PD versus CRRTn n建议1.1.PD仅用于血流动力学不稳定的病人2.2.PD可用于血管通路不良的病人3.3
14、.没有CRRT或IHD设备的情况现在学习的是第22页，共54页Bioartificial Kidneyn n生物人工肾生物人工肾1.1.猪肾小管上皮细胞猪肾小管上皮细胞,经体外培养经体外培养,种植在中空纤种植在中空纤维膜上维膜上,制成人工肾小管制成人工肾小管2.2.具有钠传递、维生素D3D3合成、糖原异生等代谢合成、糖原异生等代谢功能功能3.3.ARFARF的动物实验已经完成，可以改善sepsissepsis动动物血中细胞因子的水平和血流动力学物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes DHumes D，Kidney Int.2002;61:121-125Kidney Int.2002;61
15、:121-125 现在学习的是第23页，共54页Bioartificial Kidneyn n生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验n n病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF 使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.Weitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279AWeitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279A现在学习的是第24页，共54页透析器特性透析器特性n n透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的n n透析器的特性由膜材料决定1.1.
16、与各种血液成分的与各种血液成分的相容性相容性2.2.不同分子量毒素的不同分子量毒素的通透性通透性 不同膜材料构成的透析器不同膜材料构成的透析器,生物相容性和通透生物相容性和通透性不同性不同(如生物相容性膜如生物相容性膜 BCM,BCM,非生物相容性膜非生物相容性膜 BICM,高通量膜高通量膜 HFMHFM等等)疗效疗效?预后预后?现在学习的是第25页，共54页透析器特性透析器特性n n生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Authors year case APACHE II Mortality Co
17、nclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMSchiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 1998 153 28 26 43
18、54 beneficial effect of BCMHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No differenceAlbright 2000 6
19、6 NR NR 27 24 No difference现在学习的是第26页，共54页透析器特性透析器特性n n上述7 7个关于生物相容性膜个关于生物相容性膜(BCM)(BCM)对对ARFARF预后影响的预后影响的临床对照研究临床对照研究,有有2个显示好的疗效个显示好的疗效n n汇萃分析(Meta-analysis)(Meta-analysis)总数总数722例例,BCM,BCM与非生与非生物相容性膜物相容性膜(BICM)(BICM)相比,病死率无显著差异病死率无显著差异(45%(45%比46%)Jaber B.Clin Nephrol.2002;57:274-282 Jaber B.Clin
20、Nephrol.2002;57:274-282 现在学习的是第27页，共54页透析器特性透析器特性n n高通量膜(high-flux M)是指具有高超滤系数(ultrafiltration coefficient)的膜n n这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过n n对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用n nHFM是否有更好的疗效?现在学习的是第28页，共54页透析器特性透析器特性 ARF的毒素Small Molecules(MW65%2.2.Kt/V1.2 New York:National Kidney Foundation,Inc;1997New
21、 York:National Kidney Foundation,Inc;1997现在学习的是第33页，共54页Dosing Strategiesn nUKM in ARF1.1.蛋白代谢率不同蛋白代谢率不同2.2.血管通路的血流不良血管通路的血流不良3.3.在在ARFARF时不同病人总体水(TBW)(TBW)不同4.4.中分子毒素(MMW)(MMW)与小分子毒素与小分子毒素(LMW)(LMW)相比相比,MMW在在ARFARF是溶质清除更重要的标志是溶质清除更重要的标志5.5.用于慢性用于慢性HDHD的的UKMUKM不一定适用于不一定适用于ARFARFn n因此尿素的移动对评价因此尿素的移动对
22、评价ARFARF透析充分性仍被广泛使用现在学习的是第34页，共54页Dosing Strategiesn nARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异n nESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10%n nARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%n n原因 各种因素导致透析中断 现在学习的是第35页，共54页Dosing StrategiesAuthors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%)URR(%)Kt/VAuthors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%)URR(%)Kt/
23、VL0 1997 190 194 NR NR 0.82L0 1997 190 194 NR NR 0.82Evanson 1998 233 263 50 55 1.04Evanson 1998 233 263 50 55 1.04Evanson 1999 223 260 64 54 0.96Evanson 1999 223 260 64 54 0.96Jaber 2002 188 291 15 51 0.83Jaber 2002 188 291 15 51 0.83Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94Schiffl 2002 195 243 NR NR 0.94URR
24、65%(URR65%(仅有仅有15-32%15-32%的治疗达到了的治疗达到了DOQIDOQI的标准的标准)Kt/V1.2Kt/V1.2现在学习的是第36页，共54页Dosing Strategiesn nURR,Kt/V不足的原因1.1.体重增加体重增加2.2.年轻3.3.男性男性4.4.平均动脉压低平均动脉压低5.5.股静脉导管血流不足股静脉导管血流不足6.6.抗凝不充分7.7.血流量太低血流量太低现在学习的是第37页，共54页Dosing StrategiesUKM的问题n nUKM必须在肌体稳定的状态下测定必须在肌体稳定的状态下测定n nARF病情变化迅速病情变化迅速n n分解代谢增加
25、分解代谢增加,蛋白蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量n n透析相关因子透析相关因子(dialysis-related factors)(dialysis-related factors)增加蛋白的增加蛋白的分解代谢分解代谢n n尿素分布的容积与尿素分布的容积与TBWTBW相当相当,ARF,ARF时细胞外液增加时细胞外液增加,瘦肉减少瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确尿素分布容积的测量不准确现在学习的是第38页，共54页Dosing Strategiesn nUKM与ARFARF病人的预后病人的预后PaganiniPaganini报道报道842842例例ARFARF危重病人危重病人,IHD,IH
26、D治疗治疗,危重评分危重评分(23(23个个指标指标)1.1.评分居中的患者评分居中的患者,URR58%,URR58%死亡率明显降低死亡率明显降低2.2.评分高者存活率低评分高者存活率低(0%)(0%)3.3.评分低者存活率高评分低者存活率高(78%)(78%)Paganini Am J Kidney Dis.1996;28:s81-s89 Paganini Am J Kidney Dis.1996;28:s81-s89 现在学习的是第39页，共54页n nDAILY HEMODIALYSISDAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigne
27、d 80 patients assigned80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis hemodialysis 74 patients included 72 patients included 74 patients included 72 patients included in analysis in analysis in analysis in analysisS
28、chiffl,N Engl J Med,346:5 305-310Schiffl,N Engl J Med,346:5 305-310现在学习的是第40页，共54页n nCharacteristics of the patients at enrollmentCharacteristics of the patients at enrollment Alternate-Day DailyAlternate-Day Dailycharacteristic hemodialysis hemodialysischaracteristic hemodialysis hemodialysisAge 61
29、 59Age 61 59Sex Sex male 40 40 male 40 40 female 32 34 female 32 34Intensive care setting Intensive care setting Medical 44 42Medical 44 42Surgical 28 32Surgical 28 32Cause of ARF Cause of ARF Hypotension 42(58%)37(50%)Hypotension 42(58%)37(50%)Sepsis 23(32%)30(40%)Sepsis 23(32%)30(40%)Nephrotoxins
30、7(10%)7(9%)Nephrotoxins 7(10%)7(9%)BUN(mg/dl)91 88BUN(mg/dl)91 88Serum Cr(mg/dl)4.9 4.6Serum Cr(mg/dl)4.9 4.6Oliguria 31(43%)36(49%)Oliguria 31(43%)36(49%)APACHE III 85 87APACHE III 85 87现在学习的是第41页，共54页n nOutcome according to treatment group alternate-day daily Palternate-day daily P hemodialysis he
31、modialysis hemodialysis hemodialysis (N=80)(N=80)(N=80)(N=80)mortality no(%)37(46)22(28)0.01mortality no(%)37(46)22(28)0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001resolution of ARF day 16 9 0.001Schiffl,N Engl J Med,346:5 305-310 Schiffl,N Engl J Med,346:5 305-310 现在学习的是第42页，共54页n n低血压的发生率每日透析低血压的发生率每日透析5%
32、，常规透析25%25%（P0.001)P0.001)n n少尿的发生率每日透析少尿的发生率每日透析21%,21%,常规透析常规透析73%73%n nSepsis的发生率每日透析的发生率每日透析22%,22%,常规透析常规透析46%(P=0.005)46%(P=0.005)n n呼吸衰竭的发生率每日透析呼吸衰竭的发生率每日透析35%,35%,常规透析常规透析69%(P0.001)69%(P15L/D),116术后ARF CVVH组存活率29%CAVH组存活率13%P0.05Stock M,Lancet.1991;337:452-455 Stock M,Lancet.1991;337:452-45
33、5 现在学习的是第45页，共54页Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial 不同剂量的不同剂量的不同剂量的不同剂量的CVVH CVVH 治疗急性肾衰的预后治疗急性肾衰的预后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et alClaudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al1994-19991994-1999St Bartolo Ho
34、spital,Vicenza,ItalySt Bartolo Hospital,Vicenza,Italy现在学习的是第46页，共54页研究设计分组研究设计分组Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30现在学习的是第47页，共54页病人特征病人特征Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30现在学习的是第48页，共54页K-M 生存曲线生存曲线Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000
35、;356:26-30第一组，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。现在学习的是第49页，共54页并发败血症者需要更高的剂量并发败血症者需要更高的剂量 无败血症 败血症 P值第一组第一组 55/126(44%)5/20(25%)0.9055/126(44%)5/20(25%)0.90第二组 76/122(62%)3/17(18%)0.001第三组 74/125(59%)7/15(47%)0.25674/125(59%)7/15(47%)0.256Survival rates stratified by trial group and Survival rates stratifie
36、d by trial group and presence of sepsispresence of sepsis现在学习的是第50页，共54页治疗参数及并发症治疗参数及并发症 项目项目 第一组第一组 第二组第二组 第三组第三组平均超滤率平均超滤率L/24h 30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)L/24h 30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量平均血流量ml/min 145(14)171(20)207(27)ml/min 145(14)171(20)207(27)平均治疗天数平均治疗天数 11(6)13(8)12(7)11(6)13(8)12(7)出
37、血出血 5%6%4%5%6%4%反复滤器凝血反复滤器凝血 3%2%4%3%2%4%血液通路功能不良血液通路功能不良 10%11%12%10%11%12%液体平衡错误液体平衡错误 4%6%7%4%6%7%现在学习的是第51页，共54页IRRT vs CRRT:the differencen nThe difference is not timingn nThe important differences aredosefluidn nThe most important clinical difference is DOSEtiming is part of dosingtiming as an
38、 independent variable?现在学习的是第52页，共54页讨论与结论讨论与结论n n治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。n n对于对于对于对于CVVH，治疗剂量，治疗剂量=超滤量；超滤量；超滤量；超滤量；n n对于平均对于平均70kg70kg的急性肾衰病人，尽早开始血液的急性肾衰病人，尽早开始血液的急性肾衰病人，尽早开始血液的急性肾衰病人，尽早开始血液滤过，置换液量至少滤过，置换液量至少滤过，置换液量至少滤过，置换液量至少2L/2L/小时。小时。小时。小时。n n
39、技术并发症低的原因与下面因素有关：技术并发症低的原因与下面因素有关：技术并发症低的原因与下面因素有关：技术并发症低的原因与下面因素有关：A A：熟练的技术人员；：熟练的技术人员；：熟练的技术人员；：熟练的技术人员；B：仔细与精确的监测治疗过程。：仔细与精确的监测治疗过程。：仔细与精确的监测治疗过程。：仔细与精确的监测治疗过程。现在学习的是第53页，共54页ARF 治疗时推荐的剂量治疗时推荐的剂量What is common practice in our hospital?n nCVVH 超滤率超滤率 30-50 升升/天，在少尿或天，在少尿或无尿后无尿后12-24小时之内开始；小时之内开始；n n如果如果ARF 是败血症的一部分或治疗无败是败血症的一部分或治疗无败血症的血症的SIRS，超滤量应该达到，超滤量应该达到70-80 L/天。天。Eric F.H,van Bommel et al:AJKD 1997;30;s72-s79现在学习的是第54页，共54页