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1、急性缺血性卒中患者的早期治疗指南现在学习的是第1页，共57页n n尽管全球卒中负担日益增加，我们仍取得了一些进步。尽管全球卒中负担日益增加，我们仍取得了一些进步。20082008年，卒中在位居美年，卒中在位居美国死因第国死因第3 3位多年之后终于降至第位多年之后终于降至第4 4位位.在某种程度上，可能反映了美国心脏协在某种程度上，可能反映了美国心脏协会会/美国卒中协会（美国卒中协会（AHA/ASAAHA/ASA）在）在1010余年前所作出的承诺，即在余年前所作出的承诺，即在20102010年使年使卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心血管风险降低卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心血管风险降低25%
2、25%。n n目标学习人群：参与急性缺血性卒中患者的识别、评估、转运及管理的目标学习人群：参与急性缺血性卒中患者的识别、评估、转运及管理的医疗专业人员，包括院前急救人员、急诊医护人员、卒中团队成员，住医疗专业人员，包括院前急救人员、急诊医护人员、卒中团队成员，住院护士、住院医师、普通内科医师、医院管理人员、辅助医疗人员。院护士、住院医师、普通内科医师、医院管理人员、辅助医疗人员。n n本指南阐述了急性缺血性卒中的急性期诊断、体征平稳的维护、急性期本指南阐述了急性缺血性卒中的急性期诊断、体征平稳的维护、急性期的药物与手术治疗，以及住院患者的早期管理、二级预防和并发症处理。的药物与手术治疗，以及住
3、院患者的早期管理、二级预防和并发症处理。现在学习的是第2页，共57页1 1、公众卒中教育n n如何在急性缺血性卒中生存环节中获得良好的预后，首先应识别卒中的发生。许多研如何在急性缺血性卒中生存环节中获得良好的预后，首先应识别卒中的发生。许多研究显示，强化而持续的关于卒中早期体征及症状的公众教育可提高卒中的识别。据报究显示，强化而持续的关于卒中早期体征及症状的公众教育可提高卒中的识别。据报道，若所有患者能在发病后早期就诊，则预期的道，若所有患者能在发病后早期就诊，则预期的3h3h内溶栓治疗的总体比例可由内溶栓治疗的总体比例可由4.3%4.3%上升至上升至28.6%28.6%，这表明需要举办更多的
4、宣传活动以教育患者更早寻，这表明需要举办更多的宣传活动以教育患者更早寻求治疗。求治疗。n n有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、社区宣讲及电视广告与板报。卒中教有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、社区宣讲及电视广告与板报。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属及其医护人员，使他们能够在必要时育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属及其医护人员，使他们能够在必要时启动启动EMSEMS（急救医疗服务）系统。（急救医疗服务）系统。n n卒中卒中5 5个个“突然突然”的预警征象（突然无力；突然言语困难；突然视力缺损；的预警征象（突然无力；突然言语困难；突然视力缺损；突然头晕；突
5、然严重的头痛）在公众教育活动中广泛应用。突然头晕；突然严重的头痛）在公众教育活动中广泛应用。n n四个四个“方面方面”（FASTFAST）：面部、肢体、言语、时间。）：面部、肢体、言语、时间。现在学习的是第3页，共57页2 2、院前卒中管理、院前卒中管理n n像处理所有疾病一样，像处理所有疾病一样，EMSEMS的工作人员必须评估并管理患者的气道、呼吸与循环的工作人员必须评估并管理患者的气道、呼吸与循环（ABCs).ABCs).大部分急性缺血性卒中患者无需紧急的气道管理或针对呼吸和循大部分急性缺血性卒中患者无需紧急的气道管理或针对呼吸和循环支持进行的紧急干预。环支持进行的紧急干预。n n对于可疑
6、的卒中患者，许多用以改善患者整体生理状态的院前干预可能是有益的。院对于可疑的卒中患者，许多用以改善患者整体生理状态的院前干预可能是有益的。院前医疗是由复苏技术的一般原则衍生而来。尽管常规给予吸氧的收益未得到证实，但前医疗是由复苏技术的一般原则衍生而来。尽管常规给予吸氧的收益未得到证实，但仍推荐在心脏复试后，采用供氧治疗以维持氧饱和度仍推荐在心脏复试后，采用供氧治疗以维持氧饱和度94%94%，对疑似卒中患者采，对疑似卒中患者采取这种治疗也是合理的。取这种治疗也是合理的。n n若可疑的卒中患者发生低血压（被定义为血压显著低于病前的状态或收缩压若可疑的卒中患者发生低血压（被定义为血压显著低于病前的状
7、态或收缩压120mmHg120mmHg），应将患者头部水平放置在担架上，并输注等渗盐水可能），应将患者头部水平放置在担架上，并输注等渗盐水可能会改善脑灌注。与之相反，对高血压（收缩压会改善脑灌注。与之相反，对高血压（收缩压140mmHg140mmHg）患者进行常）患者进行常规的院前血压干预，其收益未得到证实；与医务人员进行及时的咨询沟通可能有助于规的院前血压干预，其收益未得到证实；与医务人员进行及时的咨询沟通可能有助于为极高血压（收缩压为极高血压（收缩压220mmHg220mmHg）的患者制订医疗决策。）的患者制订医疗决策。n n低血糖患者常会出现类似卒中样的症状，因此院前检测血糖十分重要。若
8、发现患低血糖患者常会出现类似卒中样的症状，因此院前检测血糖十分重要。若发现患者血糖水平者血糖水平60mg/dl60mg/dl，静脉给予葡萄糖可使神经功能缺损症状缓解，而对，静脉给予葡萄糖可使神经功能缺损症状缓解，而对于非低血糖患者，使用过量的含有葡萄糖的液体可能会加剧脑部损伤；因此于非低血糖患者，使用过量的含有葡萄糖的液体可能会加剧脑部损伤；因此若患者需要补液治疗，应用生理盐水可能更为适合。若患者需要补液治疗，应用生理盐水可能更为适合。现在学习的是第4页，共57页n n患者完成首次评估且病情稳定后，患者完成首次评估且病情稳定后，EMSEMS人员应向患者或其旁观者询问患者人员应向患者或其旁观者询
9、问患者的重点病史。的重点病史。发病时间被定义为患者最后看起来正常的时间，这是可能进发病时间被定义为患者最后看起来正常的时间，这是可能进行溶栓治疗所需的信息中最重要的一条。行溶栓治疗所需的信息中最重要的一条。患者常会有失语症状，或不知道其患者常会有失语症状，或不知道其神经功能缺损出现的确切时间，或并无可以提供必要信息的亲属陪同。因此，神经功能缺损出现的确切时间，或并无可以提供必要信息的亲属陪同。因此，EMSEMS工作者询问现场人员从而确定出患者最后看起来正常的时间尤为关工作者询问现场人员从而确定出患者最后看起来正常的时间尤为关键。键。其他重要的病史包括是否存在任何痫性发作的征兆或症状发生前是否受
10、其他重要的病史包括是否存在任何痫性发作的征兆或症状发生前是否受到外伤。既往史可帮助院前正确诊断卒中或拟卒中疾病，如癫痫或低血糖病到外伤。既往史可帮助院前正确诊断卒中或拟卒中疾病，如癫痫或低血糖病史。既往卒中病史、糖尿病、高血压和心房颤动病史均有助于判断患者的症史。既往卒中病史、糖尿病、高血压和心房颤动病史均有助于判断患者的症状很可能是由卒中引起。状很可能是由卒中引起。EMSEMS人员可询问患者近期用药情况，特别是是否应用过人员可询问患者近期用药情况，特别是是否应用过任何抗凝剂，近期罹患的疾病，是否做过手术或受到外伤。任何抗凝剂，近期罹患的疾病，是否做过手术或受到外伤。n n如果救治的是外伤或急
11、性心肌梗死的患者，如果救治的是外伤或急性心肌梗死的患者，EMSEMS人员还是有必要进行院前人员还是有必要进行院前通知，因为患者可能存在潜在的卒中。许多研究显示，院前通知可使多项卒通知，因为患者可能存在潜在的卒中。许多研究显示，院前通知可使多项卒中基线时间缩短，包括从到达医院至医师评估的时间，中基线时间缩短，包括从到达医院至医师评估的时间，CTCT检查与阅片的时检查与阅片的时间，并且与更高的静脉应用间，并且与更高的静脉应用rt-PArt-PA比例相关。比例相关。现在学习的是第5页，共57页表表1 1 疑似卒中患者的院前评估与管理疑似卒中患者的院前评估与管理推荐推荐不推荐不推荐进行进行ABC sA
12、BC s评估与管理评估与管理除非医疗总部指示，否则不要对高血压进行初始干预除非医疗总部指示，否则不要对高血压进行初始干预启动心脏检测启动心脏检测给予补充吸氧维持血氧饱和度给予补充吸氧维持血氧饱和度94%94%依据当地规程建立静脉通道依据当地规程建立静脉通道不要静脉应用过量液体不要静脉应用过量液体检测血糖水平，依据病情给予相应治疗检测血糖水平，依据病情给予相应治疗非低血糖患者不要应用含有葡萄糖的液体非低血糖患者不要应用含有葡萄糖的液体不要口服用药（维持不要口服用药（维持NPONPO）NPONPO：禁食：禁食判断症状出现的时间或最后看起来正常的时间，获取判断症状出现的时间或最后看起来正常的时间，获
13、取家属的联系方式，最好是电话号码家属的联系方式，最好是电话号码不要因院前干预延误转运不要因院前干预延误转运分诊后将患者迅速转运至最近的合适卒中医院分诊后将患者迅速转运至最近的合适卒中医院通知医院即将有卒中患者到达通知医院即将有卒中患者到达现在学习的是第6页，共57页n n医院的卒中管理能力医院的卒中管理能力1 1、初级卒中中心（、初级卒中中心（PSCPSC）2 2、高级卒中中心（、高级卒中中心（CSCCSC）n n远程医疗或远程医疗或“远程卒中远程卒中”n n远程放射学远程放射学n n卒中医疗质量改进工程与数据储存的建立卒中医疗质量改进工程与数据储存的建立现在学习的是第7页，共57页3 3、急
14、诊评估与急性缺血性卒中的诊断、急诊评估与急性缺血性卒中的诊断n n考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄，及时进行急诊的评估并正确诊断急性考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄，及时进行急诊的评估并正确诊断急性缺血性卒中至关重要。缺血性卒中至关重要。3.13.1急诊分诊与首次评估急诊分诊与首次评估 疑似急性卒中的急性患者无论其神经功能缺疑似急性卒中的急性患者无论其神经功能缺陷严重性如何，在分诊患者时的重要程度应与急性心肌梗死或严重创伤陷严重性如何，在分诊患者时的重要程度应与急性心肌梗死或严重创伤的患者相同。的患者相同。首次评估疑似卒中患者的方法与识别其他严重疾病的患者相同：立即首次评估疑似卒中患者
15、的方法与识别其他严重疾病的患者相同：立即稳定气道、呼吸和循环。此后应迅速地评价患者的神经功能缺陷与可能稳定气道、呼吸和循环。此后应迅速地评价患者的神经功能缺陷与可能的并发症。总体的目标为不仅应识别出可能的卒中患者，还应排除卒中的并发症。总体的目标为不仅应识别出可能的卒中患者，还应排除卒中疑似疾病（出现卒中样症状的疾病）、识别其他需要立即干预的合并情疑似疾病（出现卒中样症状的疾病）、识别其他需要立即干预的合并情况，并判断卒中的可能原因而进行早期二级预防。况，并判断卒中的可能原因而进行早期二级预防。3.1.13.1.1患者的既往史患者的既往史 患者既往信息中最为重要的一条即症状出现的时间。患者既往
16、信息中最为重要的一条即症状出现的时间。这被定义为患者的基线状态或没有出现症状的时间。对于无法提供这一这被定义为患者的基线状态或没有出现症状的时间。对于无法提供这一信息或醒后出现卒中症状的患者，发作时间被定义为患者最后清醒或没信息或醒后出现卒中症状的患者，发作时间被定义为患者最后清醒或没有症状或最后看起来有症状或最后看起来“正常正常”的时间。的时间。现在学习的是第8页，共57页 患者在出现目前症状之前，常会有相似的症状出现而随后缓解。对于患者在出现目前症状之前，常会有相似的症状出现而随后缓解。对于神经症状完全缓解的患者，治疗时间应重新设定，症状出现的时间越神经症状完全缓解的患者，治疗时间应重新设
17、定，症状出现的时间越长，在弥漫加权像和表观弥散像上出现与神经解剖相符合的局部病灶的长，在弥漫加权像和表观弥散像上出现与神经解剖相符合的局部病灶的可能性就越大。这是否会增加溶栓治疗后出血仍不明确可能性就越大。这是否会增加溶栓治疗后出血仍不明确。其他的既往史信息包括与神经症状发展相关的情况，以及提示其他可能原因的特征。尽管并非百其他的既往史信息包括与神经症状发展相关的情况，以及提示其他可能原因的特征。尽管并非百分百准确，但是一些早期的既往史信息和临床发现可能会指引医师对患者的症状原因作出其他诊分百准确，但是一些早期的既往史信息和临床发现可能会指引医师对患者的症状原因作出其他诊断（见表断（见表2 2
18、）。）。现在学习的是第9页，共57页心因性心因性缺乏客观的颅神经异常，神经系统症状不符合血管分布，与查体不符合缺乏客观的颅神经异常，神经系统症状不符合血管分布，与查体不符合痫性发作痫性发作癫痫病史，可观察到癫痫活动，发作后期症状癫痫病史，可观察到癫痫活动，发作后期症状低血糖低血糖糖尿病病史，血糖水平低，意识水平下降糖尿病病史，血糖水平低，意识水平下降先兆性偏头先兆性偏头痛（复杂性痛（复杂性偏头痛）偏头痛）既往有相似事件，此前有先兆，头痛既往有相似事件，此前有先兆，头痛高血压性脑高血压性脑病病头痛，谵妄，显著高血压，皮质盲，脑水肿，痫性发作头痛，谵妄，显著高血压，皮质盲，脑水肿，痫性发作Wern
19、ickeWernicke脑脑病病酒精滥用史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊酒精滥用史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊CNSCNS脓肿脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入后发热药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入后发热CNSCNS肿瘤肿瘤症状逐渐进展，其他原发性肿瘤，发病时存在癫痫症状逐渐进展，其他原发性肿瘤，发病时存在癫痫药物中毒药物中毒锂，苯妥英，卡马西平锂，苯妥英，卡马西平表表2 2 卒中疑似疾病的临床表现卒中疑似疾病的临床表现现在学习的是第10页，共57页3.1.23.1.2体格检查体格检查 对气道、呼吸对气道、呼吸和循环评估完毕后且对重要的和循环评估完毕后且对重要的生命体征如血压、心率、氧
20、饱生命体征如血压、心率、氧饱和度和体温测量完成后，应进和度和体温测量完成后，应进行详细的体格检查。行详细的体格检查。3.1.33.1.3神经科查体与卒中量神经科查体与卒中量表表/得分得分 (表表3 3）检查项检查项目目标题标题反应与得分反应与得分1A1A意识水平意识水平0-0-清醒清醒1-1-嗜睡嗜睡2-2-昏睡昏睡3-3-昏迷或无反应昏迷或无反应1B1B意识水平意识水平提问提问0-0-都正确都正确1-1-正确回答一个正确回答一个2-2-都不正确都不正确1C1C意识水平意识水平指令指令0-0-都正确都正确1-1-正确完成一个正确完成一个2-2-都不正确都不正确2 2凝视凝视0-0-正常正常1-
21、1-部分凝视麻痹部分凝视麻痹2-2-完全凝视麻痹完全凝视麻痹3 3视野视野0-0-无视野缺损无视野缺损1-1-部分偏盲部分偏盲2-2-完全偏盲完全偏盲3-3-双侧偏盲双侧偏盲4 4面瘫面瘫0-0-正常正常1-1-轻微面肌无力轻微面肌无力2-2-部分面肌无力部分面肌无力3-3-完全单侧瘫痪完全单侧瘫痪5 5上肢运动上肢运动a a左左b b右右0-0-无漂移无漂移1-1-不到不到5s5s即漂移即漂移2-2-不到不到10s10s即下落即下落3-3-不能抗重力不能抗重力4-4-无运动无运动6 6下肢运动下肢运动a a左左b b右右0-0-无漂移无漂移1-1-不到不到5s5s即漂移即漂移2-2-不到不到
22、5s5s即下落即下落3-3-不能抗重力不能抗重力4-4-无运动无运动7 7肢体共济肢体共济失调失调0-0-无共济失调无共济失调1-1-一个肢体有一个肢体有2-2-两个及两个以上肢体有两个及两个以上肢体有8 8感觉感觉0-0-无感觉缺失无感觉缺失1-1-轻度感觉缺失轻度感觉缺失2-2-重度感觉缺失重度感觉缺失9 9语言语言0-0-正常正常1-1-轻度失语轻度失语2-2-重度失语重度失语3-3-缄默或完全失语缄默或完全失语1010构音障碍构音障碍0-0-正常正常1-1-轻度构音障碍轻度构音障碍2-2-重度构音障碍重度构音障碍1111忽视证忽视证0-0-正常正常1-1-轻度（丧失一种种感觉形式）轻度
23、（丧失一种种感觉形式）2-2-重度（丧失两种重度（丧失两种感觉形式）感觉形式）现在学习的是第11页，共57页3.1.43.1.4寻求神经病学专家帮助寻求神经病学专家帮助 目前的数据支持在治疗急性卒中时，目前的数据支持在治疗急性卒中时，如如有需要，应通过多种方法取得相关专家的咨询建议。这包括咨询接受有需要，应通过多种方法取得相关专家的咨询建议。这包括咨询接受委委托义务的当地医师，使用电话和远程医疗（整合远程视听评估），获托义务的当地医师，使用电话和远程医疗（整合远程视听评估），获得得当地或地区专家的帮助，启动急性卒中团队。完善当地的卒中诊治流当地或地区专家的帮助，启动急性卒中团队。完善当地的卒中
24、诊治流程程以促进本地与地区资源应用的最大化，同时准确地寻求神经科专家的以促进本地与地区资源应用的最大化，同时准确地寻求神经科专家的帮帮助，可使患者得以最优化的急性期治疗。助，可使患者得以最优化的急性期治疗。现在学习的是第12页，共57页3.1.53.1.5辅助检查辅助检查 n n对可疑缺血性卒中的患者，应常规紧急进行多项检查，主要是为了排除其他重要的诊断对可疑缺血性卒中的患者，应常规紧急进行多项检查，主要是为了排除其他重要的诊断（特别是（特别是ICHICH），并评价严重的合并疾病，从而有助于选择治疗方案，并探查卒中的急），并评价严重的合并疾病，从而有助于选择治疗方案，并探查卒中的急性内科或神经
25、系统并发症（性内科或神经系统并发症（见见表表4 4）。）。表表4 4 即刻诊断性检查：评估疑似的缺血性卒中患者即刻诊断性检查：评估疑似的缺血性卒中患者注：CT：计算机断层扫描（computed tomography）；ECG：心电图（electrocardiogram）；ECT：蛇静脉酶凝血时间（ecarin clottingtime）；INR：国际标准化比值（international normalized ratio）；MRI：磁共振成像（magnetic resonance imaging）；TT：凝血酶时间（thrombin time）；*：尽管在静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂之前获
26、知这些检查结果更为恰当，但不应在等待结果时延误溶栓治疗，除非临床怀疑出血异常或血小板减少症；患者已接受肝素或华法林治疗；患者已接受其他抗凝剂治疗（直接凝血酶抑制剂或直接a因子抑制剂）现在学习的是第13页，共57页n n有患者均需进行的实验室检查包括血糖、电解质、肾功能、包括血小板计数的全血细有患者均需进行的实验室检查包括血糖、电解质、肾功能、包括血小板计数的全血细胞计数、心肌标志物、凝血酶原时间（胞计数、心肌标志物、凝血酶原时间（prothrombintimeprothrombintime，PTPT）、国际标准化比值）、国际标准化比值（internationalnormalized ratio
27、internationalnormalized ratio，INRINR）和活化部分凝血活酶时间（）和活化部分凝血活酶时间（activated activated partial thromboplastin timepartial thromboplastin time，aPTTaPTT）。低血糖症可能会引起类似卒中的局灶性体）。低血糖症可能会引起类似卒中的局灶性体征与症状，而高血糖症与结局不良有关。了解患者的血小板数目十分重要，对服用华征与症状，而高血糖症与结局不良有关。了解患者的血小板数目十分重要，对服用华法林或存在肝功能异常的患者，法林或存在肝功能异常的患者，PT/INRPT/INR也
28、十分关键。急性缺血性卒中患者中有也十分关键。急性缺血性卒中患者中有5%5%34%34%其心肌标志物会升高，而这种升高对判断预后具有重要意义。肌钙蛋白其心肌标志物会升高，而这种升高对判断预后具有重要意义。肌钙蛋白T T升高与升高与卒中严重性和死亡风险增加相关，也预示着较差的临床结局。卒中严重性和死亡风险增加相关，也预示着较差的临床结局。n n对某些特定的患者还应考虑进行其他的实验室检查。随着直接凝血酶抑制剂如达比加对某些特定的患者还应考虑进行其他的实验室检查。随着直接凝血酶抑制剂如达比加群，以及直接群，以及直接a a因子抑制剂如利伐沙班和阿哌沙班的广泛应用，了解应该采用何种因子抑制剂如利伐沙班和
29、阿哌沙班的广泛应用，了解应该采用何种实验检查能帮助定性地判断是否这些药物已经发挥了抗凝效应十分重要。实验检查能帮助定性地判断是否这些药物已经发挥了抗凝效应十分重要。PT/INRPT/INR无无法帮助判定达比加群的抗凝效应是否存在。有足够高血药浓度的患者可能并无法帮助判定达比加群的抗凝效应是否存在。有足够高血药浓度的患者可能并无PT/INRPT/INR的变化。而凝血酶时间（的变化。而凝血酶时间（thrombin timethrombin time，TTTT）是判断达比加群活性的敏感）是判断达比加群活性的敏感指标，若指标，若TTTT值正常可除外其活性显著；但值正常可除外其活性显著；但TTTT值可受
30、到使用其他抗凝剂的影响。蛇静值可受到使用其他抗凝剂的影响。蛇静脉酶凝血时间法（脉酶凝血时间法（ecarin clotting tieecarin clotting tie，ECTECT）的结果显示与直接凝血酶抑制剂水平）的结果显示与直接凝血酶抑制剂水平呈线性关系，呈线性关系，ECTECT值正常，一般可排除显著的直接凝血酶抑制剂效用，而且不会受到值正常，一般可排除显著的直接凝血酶抑制剂效用，而且不会受到其他抗凝剂的影响；但这一实验并非所有医院均可完成。随着更加新型的抗凝剂的使其他抗凝剂的影响；但这一实验并非所有医院均可完成。随着更加新型的抗凝剂的使用，例如直接用，例如直接a a因子抑制剂，则需要
31、更特异的实验以检验其活性。因子抑制剂，则需要更特异的实验以检验其活性。现在学习的是第14页，共57页n n除新型抗凝剂外，特定的实验室检查还可帮助判断是否存在药物滥用的情况，特除新型抗凝剂外，特定的实验室检查还可帮助判断是否存在药物滥用的情况，特别是青年卒中患者。在这种情况下，对患者进行毒物检验以筛查其是否曾应用过别是青年卒中患者。在这种情况下，对患者进行毒物检验以筛查其是否曾应用过拟交感类药物（可卡因、安非他命等），可发现患者卒中的潜在原因。尽管并不拟交感类药物（可卡因、安非他命等），可发现患者卒中的潜在原因。尽管并不常见，但育龄期的女性急性卒中患者可能怀有身孕，妊娠试验的结果可能会影响常见
32、，但育龄期的女性急性卒中患者可能怀有身孕，妊娠试验的结果可能会影响患者的整个诊疗方案。脑脊液检测对疑似卒中患者的急性评估作用有限，除非强患者的整个诊疗方案。脑脊液检测对疑似卒中患者的急性评估作用有限，除非强烈怀疑蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染。烈怀疑蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染。n n由于时间紧迫，不应因等待由于时间紧迫，不应因等待PTPT、aPTTaPTT或血小板的计数结果而延误了溶栓治疗，或血小板的计数结果而延误了溶栓治疗，除非怀疑患者存在凝血异常或血小板减少症，或者患者接受过肝素或华法林治疗，除非怀疑患者存在凝血异常或血小板减少症，或者患者接受过肝素或华法林治疗，或不确定其
33、是否使用了抗凝剂。对接受静脉溶栓治疗的患者进行回顾性研究发现，或不确定其是否使用了抗凝剂。对接受静脉溶栓治疗的患者进行回顾性研究发现，对于那些一开始未怀疑存在凝血功能异常或血小板减少症的患者最终构成溶栓禁对于那些一开始未怀疑存在凝血功能异常或血小板减少症的患者最终构成溶栓禁忌证的情况概率极小。唯一一项所有患者在进行溶栓治疗前均须进行的实验室检忌证的情况概率极小。唯一一项所有患者在进行溶栓治疗前均须进行的实验室检查为血糖水平，可使用指尖血糖监测装置。查为血糖水平，可使用指尖血糖监测装置。n n急性卒中患者常进行胸片检查，但只有有限的观察性数据可用以指导判定其实用性。急性卒中患者常进行胸片检查，但
34、只有有限的观察性数据可用以指导判定其实用性。一项研究对卒中患者入院后一项研究对卒中患者入院后121224 h24 h内进行胸片检查进行了评价，发现其中内进行胸片检查进行了评价，发现其中3.8%3.8%的的病例其临床管理方案会相应有所变动。另一项研究发现在卒中管理准则启用期间，病例其临床管理方案会相应有所变动。另一项研究发现在卒中管理准则启用期间，3.8%3.8%的常规胸片检查（症状出现后的常规胸片检查（症状出现后6 h6 h内）可发现相关异常，其中一张胸片显示纵膈内）可发现相关异常，其中一张胸片显示纵膈可能增宽（随后被判定为正常），其中可能增宽（随后被判定为正常），其中1.8%1.8%被证实为
35、肺部致密影。因此，常规胸片被证实为肺部致密影。因此，常规胸片检查判断是否存在临床可疑的肺部、心脏或血管疾病，其有效性仍存有争议。与实验检查判断是否存在临床可疑的肺部、心脏或血管疾病，其有效性仍存有争议。与实验室诊断性检查一样，胸片检查不应延误静脉室诊断性检查一样，胸片检查不应延误静脉rt-PArt-PA的应用，除非对胸廓内有特定的关注的应用，除非对胸廓内有特定的关注点，例如主动脉夹层。点，例如主动脉夹层。现在学习的是第15页，共57页n n为了判定卒中的原因同时为了制订目前及长期的最优化管理方案，所有的急为了判定卒中的原因同时为了制订目前及长期的最优化管理方案，所有的急性卒中患者都应进行心血管
36、评估。心脏评价不应延误再灌注治疗。可通过入性卒中患者都应进行心血管评估。心脏评价不应延误再灌注治疗。可通过入院时的心电图判断是否存在心房颤动，但心电图阴性并不能排除心房颤动作院时的心电图判断是否存在心房颤动，但心电图阴性并不能排除心房颤动作为脑血管事件原因的可能。因此，应用遥测技术或为脑血管事件原因的可能。因此，应用遥测技术或HolterHolter进行心律持续监测进行心律持续监测可发现心房颤动或其他严重的心律失常。急性卒中与急性心肌梗死可同时存可发现心房颤动或其他严重的心律失常。急性卒中与急性心肌梗死可同时存在，其中一个往往先于另一个生。缺血性卒中也可引起心电图异常，有时可在，其中一个往往先
37、于另一个生。缺血性卒中也可引起心电图异常，有时可通过神经激素途径引发心功能不全（心肌病）。通过神经激素途径引发心功能不全（心肌病）。n n由于卒中与心脏异常联系紧密，对急性卒中患者进行心血管状况评价十分重由于卒中与心脏异常联系紧密，对急性卒中患者进行心血管状况评价十分重要。基线心电图与心肌标志物检测可识别共存的心肌缺血或心律失常。首选要。基线心电图与心肌标志物检测可识别共存的心肌缺血或心律失常。首选检查肌钙蛋白，因其敏感性和特异性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶检查肌钙蛋白，因其敏感性和特异性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶-同同工酶。重复心电图和连续的心肌酶检查可识别首次检测未发现而正在发生
38、的工酶。重复心电图和连续的心肌酶检查可识别首次检测未发现而正在发生的无症状性心肌缺血或阵发性心房颤动。无症状性心肌缺血或阵发性心房颤动。现在学习的是第16页，共57页建议建议（1 1）推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评估（）推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评估（类建议；类建议；B B级证据）。目标级证据）。目标是在患者到达急诊室后是在患者到达急诊室后60 min60 min内完成评价并开始溶栓治疗。鼓励设立急性卒中团队，内完成评价并开始溶栓治疗。鼓励设立急性卒中团队，应包括医师、护士和实验室应包括医师、护士和实验室/放射科工作人员。卒中患者需接受仔细的临床检查，包放射科工作人员
39、。卒中患者需接受仔细的临床检查，包括神经科查体。括神经科查体。（2 2）推荐使用卒中量表，最好用）推荐使用卒中量表，最好用NIHSSNIHSS评分（评分（类建议；类建议；B B级证据）级证据）。（3 3）推荐在初步急诊评估时进行精简的血液、凝血和生化检验，静脉）推荐在初步急诊评估时进行精简的血液、凝血和生化检验，静脉rt-PArt-PA治疗前唯一治疗前唯一必须进行的检查为血糖水平（表必须进行的检查为血糖水平（表4 4）（）（类建议；类建议；B B级证据）级证据）（4 4）推荐急性缺血性卒中患者进行基线心电图检查，但不应因此延误启动静脉）推荐急性缺血性卒中患者进行基线心电图检查，但不应因此延误启
40、动静脉rt-PArt-PA治治疗（疗（类建议；类建议；B B级证据）。级证据）。（5 5）推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌钙蛋白检查，但不应因此延误启动静）推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌钙蛋白检查，但不应因此延误启动静脉脉rt-PArt-PA治疗（治疗（类建议；类建议；C C级证据）。级证据）。（6 6）胸片检查对存在急性肺部、心脏或肺血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍）胸片检查对存在急性肺部、心脏或肺血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍不明确。若进行此项检查，其必须不能延误溶栓治疗的应用（不明确。若进行此项检查，其必须不能延误溶栓治疗的应用（a a类建议；类建议；B B级证据）。
41、级证据）。现在学习的是第17页，共57页4 4、早期诊断：脑和血管的影像学检查、早期诊断：脑和血管的影像学检查n n脑和血管的影像学检查及时的颅脑影像检查和判读对于潜在的缺血性卒中患者的早期脑和血管的影像学检查及时的颅脑影像检查和判读对于潜在的缺血性卒中患者的早期评估和诊断也是至关重要的。更新的治疗方案在急性卒中患者的初步评估中发挥着越评估和诊断也是至关重要的。更新的治疗方案在急性卒中患者的初步评估中发挥着越来越重要的作用。颅脑影像学可以发现梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否来越重要的作用。颅脑影像学可以发现梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否存在出血、缺血性卒中的严重程度和（或）是
42、否存在大血管闭塞，而这些发现将会影存在出血、缺血性卒中的严重程度和（或）是否存在大血管闭塞，而这些发现将会影响患者的短期和长期治疗。现代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性损伤的可逆响患者的短期和长期治疗。现代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性损伤的可逆程度、颅内血管状况（包括闭塞的位置和大小），以及脑血流动力学情况。虽然这些程度、颅内血管状况（包括闭塞的位置和大小），以及脑血流动力学情况。虽然这些方法在急诊中得到越来越多的应用，但非对比增强方法在急诊中得到越来越多的应用，但非对比增强CTCT（noncontrast-enhanced noncontrast-enhanced compute
43、d tomographycomputed tomography，NECTNECT）仍然足以用来识别溶栓的禁忌证，从而使缺血性）仍然足以用来识别溶栓的禁忌证，从而使缺血性卒中患者尽早得以进行静脉溶栓治疗。卒中患者尽早得以进行静脉溶栓治疗。NECTNECT应在患者到院应在患者到院25 min25 min内进行。内进行。现在学习的是第18页，共57页4.14.1脑实质成像脑实质成像4.1.14.1.1NECTNECT和增强和增强CTCT扫描扫描 NECTNECT可明确排除脑实质出血并评估静脉溶栓治可明确排除脑实质出血并评估静脉溶栓治疗的其他排除标准，如广泛的低密度区。颅脑疗的其他排除标准，如广泛的低
44、密度区。颅脑NECTNECT在大多数情况下可以在大多数情况下可以准确地识别颅内出血，并有助于鉴别非血管性神经系统疾病症状（如脑准确地识别颅内出血，并有助于鉴别非血管性神经系统疾病症状（如脑肿瘤）的原因。肿瘤）的原因。NECTNECT可显现出可显现出3 h3 h内的细微可见的脑实质损伤。内的细微可见的脑实质损伤。NECTNECT对于急性及小面积的大脑皮质或皮质下梗死相对不敏感，尤其是在后颅对于急性及小面积的大脑皮质或皮质下梗死相对不敏感，尤其是在后颅窝处。尽管存在这些限制，但窝处。尽管存在这些限制，但NECTNECT的广泛而即时的可获性、易判读以及的广泛而即时的可获性、易判读以及较快的采集速度使
45、其成为急性缺血性卒中最常用的影像检查工具。较快的采集速度使其成为急性缺血性卒中最常用的影像检查工具。n n随着静脉溶栓治疗时代的来临，随着静脉溶栓治疗时代的来临，NECTNECT的优势愈发明显，它可以识别早期、细微的缺的优势愈发明显，它可以识别早期、细微的缺血性脑损伤征象（早期梗死征）或动脉闭塞（高密度血管征），这可能会影响治疗的血性脑损伤征象（早期梗死征）或动脉闭塞（高密度血管征），这可能会影响治疗的决策。在症状发生后最初的几小时内，卒中在决策。在症状发生后最初的几小时内，卒中在NECTNECT上表现为灰白质交界不清。这个上表现为灰白质交界不清。这个征象可以表现为基底神经节核团间的界限消失（
46、豆状核征）或岛叶皮质与皮质下白质征象可以表现为基底神经节核团间的界限消失（豆状核征）或岛叶皮质与皮质下白质之间的密度融合（岛带征）以及大脑凸面皮质与皮质下白质之间的密度融合（皮质束之间的密度融合（岛带征）以及大脑凸面皮质与皮质下白质之间的密度融合（皮质束带征）。脑缺血的另一个征象为水肿导致的脑沟脑回变浅、消失。这些征象出现得越带征）。脑缺血的另一个征象为水肿导致的脑沟脑回变浅、消失。这些征象出现得越早，证明缺血的程度越严重。但影像判读人员识别这些征象的能力不同，而且仅早，证明缺血的程度越严重。但影像判读人员识别这些征象的能力不同，而且仅67%67%的患者在发病的患者在发病3 h3 h内出现上述
47、征象。判读结果会受到梗死面积大小、缺血严重内出现上述征象。判读结果会受到梗死面积大小、缺血严重程度以及症状发作到影像检查时间的影响。使用结构化评分系统可增加影像判读的准程度以及症状发作到影像检查时间的影响。使用结构化评分系统可增加影像判读的准确性，如阿尔伯塔卒中早期确性，如阿尔伯塔卒中早期CTCT评分（评分（Alberta StrokeProgram Early CT ScoreAlberta StrokeProgram Early CT Score，ASPECTSASPECTS）或）或CTCT峰会标准评分；同样，更好的峰会标准评分；同样，更好的CT“CT“窗位和层面窗位和层面”也能够帮助更好
48、地区也能够帮助更好地区别正常和异常组织。别正常和异常组织。现在学习的是第19页，共57页n n另一个有用的另一个有用的CTCT征象为阻塞动脉密度增加，如大脑中动脉（征象为阻塞动脉密度增加，如大脑中动脉（middle cerebral middle cerebral arteryartery，MCAMCA）高密度征，其提示大血管闭塞。大血管闭塞常会导致严重的卒中，）高密度征，其提示大血管闭塞。大血管闭塞常会导致严重的卒中，可独立预测神经系统的不良预后，同时它也是较强的可独立预测神经系统的不良预后，同时它也是较强的“神经功能恶化神经功能恶化”的预测指标的预测指标（阳性预测值为（阳性预测值为91%9
49、1%），甚至较早期），甚至较早期CTCT发现发现MCAMCA阻塞阻塞50%50%（阳性预测值为（阳性预测值为75%75%）有更高的预测价值。而经血管造影证实）有更高的预测价值。而经血管造影证实MCAMCA存在血栓的患者中，有存在血栓的患者中，有1/31/31/21/2会出现会出现MCAMCA高密度征。因此，它的存在是预测血栓的较可靠指标。另一个高密度征。因此，它的存在是预测血栓的较可靠指标。另一个NECTNECT征象为征象为MCAMCA高密度点征。高密度点征。MCAMCA高密度点征代表高密度点征代表MCAMCA分支内有血块形成，分支内有血块形成，其体积通常小于其体积通常小于MCAMCA内的血栓
50、体积，可能是静脉溶栓的一个更好目标。内的血栓体积，可能是静脉溶栓的一个更好目标。BarberBarber等发现仅有等发现仅有MCAMCA高密度点征的患者，其预后优于存在高密度点征的患者，其预后优于存在MCAMCA高密度征的患者。用高密度征的患者。用血管造影来检验血管造影来检验MCAMCA点征的信效度，结果发现其灵敏度较低（点征的信效度，结果发现其灵敏度较低（38%38%），而特异），而特异度为度为100%100%。基底动脉高密度征与。基底动脉高密度征与MCAMCA高密度征有相同的预测效果。高密度征有相同的预测效果。n nNECTNECT是否存在早期缺血和梗死灶、其显像清晰度以及梗死程度与溶栓治