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1、 心律失常的概念心律失常的概念正常的心脏起搏点位于窦房结。并且激动按正常传导顺序激动心房和心室。当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和/或冲动在传导系统内传导速度、传导方式和传导顺序发生改变，称为心律失常。椐此，可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。心心脏传导系系统示意示意图激动起源和传导窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心脏的传导系统模式图心脏的传导系统模式图心律失常的分类按解剖部位分 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常心律失常的分类按发病原理分类 激动起源异常 激动传导异常 激动形成合并传导异常 起搏器引起的心律失常按室律快慢分类 缓慢性心律失
2、常 快速性心律失常心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法病因治疗药物治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器 n早搏n心动过速n扑动n颤动心动过速心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动 早搏的处理早搏的处理早搏（早搏（prematu
3、re beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分分为房性、交界性和室房性、交界性和室性早搏性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。房性早搏房性早搏（atrial premature beats）特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全交界性早搏交界性早搏（junction premature beats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒；AVNRT时，P波为逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS
4、波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P80ms；阵发性室上性心动过速的心电图特点阵发性室上性心动过速的心电图特点房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室折返性心动过速房室折返性心动过速发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图射频消融；射频消融；刺激迷走神经；刺激迷走神经；电复律；电复律；抗心
5、律失常药物；抗心律失常药物；食道超速起搏；食道超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏
6、终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。阵发性室上性心动过速治疗措施阵发性室上性心动过速治疗措施不规则窄QRS波心动过速主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术评估估侧重点重点病人的病人的临床状况是否床状况是否稳定？定？心功能心功能是否受是否受损？是否存在是否存在WPWWPW？持持续时间小于小于48h48h或大于或大于48h48h？控制心室率：保持血流动力学稳定。恢复窦性心律：电转复和药物转复。预防血栓：心房扑动和颤动的治疗原则心房扑动和颤动的治
7、疗原则心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房扑动心电图心房扑动心电图心房扑动的治疗心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心房颤动心电图心房颤动心电图按持续时间并结合临床特点分为三类:阵发性房颤:无明显结构性心脏病，可自动转复；持续性房颤:持续时间短于一年，经治疗可转复并维持窦性心律；永久性房颤:持续时间超过一年，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复
8、律后不宜维持窦律。心房颤动的分类心房颤动的分类 心房颤动的危害性包括：诱发心悸、乏力、活动能力下降；诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；诱发血栓栓塞；心房颤动的危害心房颤动的危害房颤合并下列情况应立即电复律：急性心肌梗死；严重心力衰竭；意识不清；低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J心房颤动的紧急处理原则心房颤动的紧急处理原则房颤的治疗措施房颤的治疗措施病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血
9、酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）预激合并房颤预激合并房颤规则的宽QRS波心动过速规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过
10、速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。室性心动过速的心电图特征室性心动过速的心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/
11、分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。室性心动过速的治疗措施 1病因治疗：2药物治疗：3.电复律：4消融治疗：5植入自动复律除颤器(ICD)：6.手术治疗单形性室性心动过速的治疗 不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可
12、重复给药，总量为2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。室速的药物治疗注意事项室速的药物治疗注意事项室性心动过速心电图室性心动过速心电图室性心动过速心电图室性心动过速心电图ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离
13、分离稳定室速处理程序稳定室速处理程序不规则的宽QRS波心动过速主要包括多形性室速房颤伴预激尖端扭转室速多形性室速必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。多形性室速血流血流动力学力学稳定者定者应鉴别有无有无QTQT延延长伴伴QTQT延延长的扭的扭转性室速性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延延长的的药物物 纠正正电解解质紊乱紊乱 静脉注射静脉注射镁剂（未确定（未确定类）临时起搏起搏 （
14、未确定（未确定类）异丙异丙肾上腺素（未确定上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）多形性室速不伴不伴QTQT延延长的多形性室速的多形性室速 病因治病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞阻滞剂，利多，利多卡因卡因 其他情况可用胺碘其他情况可用胺碘酮、利多卡因、利多卡因、普普鲁卡因胺、索它洛卡因胺、索它洛尔、-阻滞阻滞剂、苯妥英苯妥英钠尖端扭转室速常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提快心率为首选治疗。长QT间期基础上发生的尖端扭转室速，静注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。由长间歇依赖引起的尖端扭转室速
15、，可作起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。尖端扭转室速重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速首先纠正电解质紊乱及诱因硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注，对正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。尖端扭转室速可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或受体阻滞剂。利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200250次/分。心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波
16、，频率为200500次/分。室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动的处理心室扑动与颤动的处理立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。心室扑动与颤动的处理心室扑动与颤动的处理室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序缓慢性心律失常的处理窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平窦性心动过缓窦性心动过缓（sinus bradycardia）特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关
17、系窦性心动过缓的治疗窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。对洋地黄、奎尼丁等药物引起者，应立即停药。病窦综合症 系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。当心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称慢快综合症。病病窦综合症的心合症的心电图表表现病态窦房结综合征的ECG基本表现主要有窦性心动过缓（sinus bradycardia）窦性
18、停搏（sinus arrest）窦房阻滞（sinoatrial block）慢快综合症（bradycardia-tachycardia syndrome）病病窦综合症的治合症的治疗有症状的病人需植入永久性起搏器。抢救此类病人有时需植入临时性起搏器，无条件植入起搏器时，可用药物治疗，包括异丙肾上腺素0.51mg加入500ml的生理盐水静脉滴注，静脉或肌注阿托品0.51mg/次，口服氨 茶碱片每天三次，每次0.1，麻黄碱片每天三次，每次15mg等治疗。房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：
19、房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室度度AVBAVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型房室型房室传导阻滞阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R
20、-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室房室传导阻滞的治阻滞的治疗A.一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。B.二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。房室房室传导阻滞的治阻滞的治疗C.三度房室传导阻滞：如QRS波群时限0.12秒；心室率40次/分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率40次/分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素起搏器复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？2.期前收缩有哪三种？3.阵发性室上性心动过速的治疗措施有哪些?4.房颤的治疗原则有哪些？5.室性心动过速的治疗措施有哪些？6.房室传导阻滞的分型和治疗原则。谢 谢!