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1、动土安全作业证分厂/车间编号作业 基本 信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间：年 月 日 时 分年 月 日 时 分作 业 内 容动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人：年 月 日 时分安 全 措 施口作业人员作业前已进行了 安全教育口地下电缆已确认 并已做好保护措施道路施工作业已报：口消防部门、口安全 监督部门、口调度中心口已按作业方案图划线和立 桩口特种作业人员有相 应资质口临时用电已办口危险场所动土安排理相关票证专人监护口地下供排水、消防、工艺管 线已确认并已做好保护措施口易燃易爆场所应办 理动火证人员出入口和撤离安全措施已落实：口梯 子，口修坡道口
2、地下通讯、局域网络电（光） 缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测 仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警 示灯已按要求设置口已进行放坡处理和固壁支 撑作业人员佩戴安 全帽等防护器具口动土范围（包括深度、面积、并附简图） 无障碍物：已在总图上做标记现场夜间有充足照明：口36丫、24V、12V防水型灯 口36丫、24V、12V防爆 型口动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交 待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓 斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业单位负责人：年 月 日时分责 任 转 移作业地段负责人意见：作
3、业地段负责人：年 月 日 时分必要时，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见：总图负责人意见并签名：年 月 日时分审批意见：审批部门负责人：年 月 日时分峪两 地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。兀工验收验收人：年 月 日时分本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。动土安全作业证分厂/车间编号作业 基本 信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间：年 月 日 时 分年 月 日 时 分作 业 内 容动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人：年 月 日 时分安 全 措 施作业人员作业前已进行了 安全教育口地下电缆已确认 并已做好保
4、护措施道路施工作业已报：消防部门、口安全 监督部门、调度中心已按作业方案图划线和立 桩口特种作业人员有相 应资质口临时用电已办危险场所动土安排理相关票证专人监护口地下供排水、消防、工艺管 线已确认并已做好保护措施易燃易爆场所应办 理动火证人员出入口和撤离安全措施已落实：口梯 子，口修坡道地下通讯、局域网络电（光） 缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测 仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警 示灯已按要求设置口已进行放坡处理和固壁支 撑作业人员佩戴安 全帽等防护器具动土范围（包括深度、面积、并附简图） 无障碍物：已在总图上做标记现场夜间有充足照明：口36丫、24V、12V防水
5、型灯 O36V、24V、12V防爆 型动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交 待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓 斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业单位负责人：年 月 日时分责 任 转 移作业地段负责人意见：作业地段负责人：年 月 日 时分必要时，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见：总图负责人意见并签名：年 月 日时分审批意见：审批部门负责人：年 月 日时分峪两 地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。兀工验收验收人：年 月 日时分本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。断路安全作业证
6、分厂/车间编号申请单位申请人作业单位断路原因断路时间年 月日 时至 年 月日 时断路地段所在位置草图：编制人：年 月 日作 业 安 全 措 施断路路口设置交通档杆、 交通警告牌等断路标示。施工现场设置围 栏，夜间悬挂警示红 灯。施工期间设置安全 巡视员。施工作业前通知调度、保 卫等相关部门。作业结束后通知 相关应急部门。作业结束后清理现 场，拆除档杆、标示 等。其它安全措施：作业单位负责人：（签字）年 月 日审批意见：审批部门负责人（签字）年 月 日完工验收：断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：第一联审批部门留存，第二联作业单位留存。断路安全作业证分厂/车间编号申请单位申请人作
7、业单位断路原因断路时间年 月日 时至 年 月日 时断路地段所在位置草图：编制人：年 月 日作 业 安 全 措 施断路路口设置交通档杆、 交通警告牌等断路标示。口施工现场设置围 栏，夜间悬挂警示红 灯。口施工期间设置安全 巡视员。口施工作业前通知调度、保 卫等相关部门。口作业结束后通知 相关应急部门。口作业结束后清理现 场，拆除档杆、标示 等。其它安全措施：作业单位负责人：（签字）年 月 日审批意见：审批部门负责人（签字）年 月 日完工验收：断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：第一联审批部门留存，第二联作业单位留存。二级动火安全作业证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：
8、作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接匚切割 口打磨 口明火 口加热 其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电口外露转动部位口高处坠落口低温口放射性安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易 燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜口
9、动火区域已设置隔离或警示标志。口戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂口用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞口戴安全帽口消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩其它：动火地点单位安全员签名：年 月 日 时 分安全交fl!口设备已断电口设备内物料已清理口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项E分析结论分析人LEL%口。2%口其它责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定； 作业
10、期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人（签名）：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人（签名）：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员（签名）：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。动火地点单位负责人（签名）：年 月 日 时 分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存二级动火安全作业证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接匚切割 口打磨 口明火 口加热 其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间
11、：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电口外露转动部位口高处坠落口低温口放射性安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易 燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。口戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂口用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套口用泡沫灭火
12、剂口用水灭火戴耳塞口戴安全帽口消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩其它：动火地点单位安全员签名：年 月 日 时 分安全交fl!口设备已断电口设备内物料已清理口设备已泄压、排放 口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项E分析结论分析人LEL%口。2%口其它责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定； 作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人（签名）：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人（签名）：
13、年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员（签名）：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。动火地点单位负责人（签名）：年 月 日 时 分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存高处安全作业证分厂/车间编号作业单位：装置区域：作业地点：作业人数：作业高度：作业内容：作业等级：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分作业申请人签名：年 月 日 时 分作业危害辨识易燃易爆性气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口高温有毒液体口危害健康粉尘口高空落物口高处坠落低温口触电噪声口放射性外露转动部
14、位口振动作业安全措施作业人员身体条件符合要求。作业人员着装符合工作要求。作业人员携带工具袋。工具、材料堆放在脚手架时应采取防止坠落的措施。作业人员佩戴安全帽。作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用。作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器。现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。口垂直分层作业中间有隔离设施。口梯子、绳子符合安全规定。口石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。口采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯。口 30米以上高处作业配备通讯、联络工具。口需要编制安全方案。补充措施：作业地点单位主管或安全管
15、理人员签名：年 月 日 时 分作业人员签名：年 月 日 时 分作业监护人：年 月 日作业地点单位领导审核：年 月 日安环部负责人批准：年 月 日公司分管安全领导审批：年 月 日注：一级（2-5米）、二级（5T5米）由作业单位分厂领导审批；三级（15-30米）由作业 单位分厂和车间领导审批后报安全管理部门审批；特级（30米以上）必须由公司、厂、车 间分管领导审批。第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人员所在单位留存高处安全作业证分厂/车间编号装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：作业高度：作业内容：作业等级：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分作业申请人签名：年 月 日
16、时 分作业危害辨识易燃易爆性气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口高温有毒液体口危害健康粉尘口高空落物口高处坠落低温口触电噪声口放射性外露转动部位口振动作业安全措施作业人员身体条件符合要求。作业人员着装符合工作要求。作业人员携带工具袋。工具、材料堆放在脚手架时应采取防止坠落的措施。作业人员佩戴安全帽。作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用。作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器。现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。口垂直分层作业中间有隔离设施。口梯子、绳子符合安全规定。口石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。口采光不
17、足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯。口 30米以上高处作业配备通讯、联络工具。口需要编制安全方案。补充措施：作业地点单位主管或安全管理人员签名：年 月 日 时 分作业人员签名：年 月 日 时 分作业监护人：年 月 日作业地点单位领导审核：年 月 日安环部负责人批准：年 月 日公司分管安全领导审批：年 月 日注：一级（2-5米）、二级（5T5米）由作业单位（分厂或车间）领导审批；三级（15-30 米）由作业单位（分厂或车间）领导审批后报安全管理部门审批；特级（30米以上）必须 由公司、厂、车间分管领导审批。第一联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人员所在单位留存活动楼板安全作业证分厂
18、/车间编号申请单位申请人作业地点拆移原因作业时间年 月 日 时分至 年 月 日 时 分准许作业时间年 月 日 时分至 年 月 日 时 分拆移活动楼板所在位置草图：安 全 控 :利 措 施口活动楼板是指可以升降、转动或平移 的楼板、篦子板。活动楼板作业点所在 单位确认无误后，方可在规定的时间内， 按要求进行作业。口拆移活动楼板须设置相应的安全网、 护杆、各种保险装置等，不得擅自拆除 或移动。严禁用铁丝做防护，以免伤人。口拆移作业时，在安全防护设施未完成 时，必须由专人监护，禁止无关人员进 入作业现场。口施工现场应设置警示标志，夜间作业 应在作业区周围护杆等防护设施处设置 红色警示灯，且能反映作业
19、区的轮廓。作业结束后，现场防护设施及时撤除， 并清理现场杂物。作业结束后，活动楼板如篦子板须及 时固定。口组织有关部门及时进行验收确认。口其它安全措施。监护人员（签字）：作业地点安全员（签字）：作业地点单位负责人（签字）：安环部（签字）：完工验收意见：施工单位负责人（签字）：作业地点负责人（签字）：安环部负责人（签字）：安全副总（签字）：年月日第联黑由作业地点单位留存，第二联蓝由作业人留存XXXXX实业有限公司检修工作票分厂/车间编号作 业 基 本 /dir 10 息设备所在单位检修区域作业负责人作业人数设备/位号介质压力温度计划作业时间：月日时分月日时分检修申请人：生产技术部意见：签字：检
20、修 内 容 与 要 求危 险 危 害 辨 识口是否进入受限空间是否动火作业口是否高空作业口易燃易爆气体有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电口高压力口高处坠落口低温口压力试验口放射性口振动外露转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间年 月 日 时 分安 全 防 范 措 施口检修设备已隔离、切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器口需要编制安全方案口作业区域设置隔离或警戒线口联锁切除口操作切手或阀门限位口消防通道畅通口作业监护口戴安全帽口戴防尘口罩口系安全带或安全绳口戴
21、耳塞口戴防护眼镜口穿防酸服口戴布或皮手套 口穿防护鞋其他：检修申请人：作业负责人：时间：年 月 日 时 分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年 月 日 时 分交出单位当班班长签字：处理意见：口工艺操作人签字口电仪作业人签字：第一联申请检修单位保存；笫二联作业期间由检修人员保存，作业完成后交设备所在单位存XXXXX实业有限公司检修工作票分厂/车间编号作 业 基 本 /dir 10 息设备所在单位检修区域作业负责人作业人数设备/位号介质压力温度计划作业时间：月日时分月日时分检修申请人：生产技术部意见：签字：检 修 内 容 与 要 求危 险 危 害 辨 识口是否进入受限空间是否动火
22、作业口是否高空作业口易燃易爆气体有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电口高压力口高处坠落口低温口压力试验口放射性口振动外露转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间：年 月 日 时 分安 全 防 范 措 施口检修设备已隔离、切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器口需要编制安全方案口作业区域设置隔离或警戒线口联锁切除口操作切手或阀门限位口消防通道畅通口作业监护口戴安全帽口戴防尘口罩口系安全带或安全绳口戴耳塞口戴防护眼镜口穿防酸服口戴布或皮手套 口穿防护鞋其他：检修申请人
23、：作业负责人：时间：年 月 日 时 分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年 月 日 时 分交出单位当班班长签字：处理意见：口工艺操作人签字口电仪作业人签字：第一联申请检修单位保存；笫二联作业期间由检修人员保存，作业完成后交设备所在单位存盲板抽堵安全作业证分厂/车间编号盲板作业申请单位设备管 道名称介质温度压力盲板实施时间材质规格编号抽堵盲板位置图编制人：年 月 日危 害 辨 识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体图温口低温口压力爆炸性粉尘其他安全防范措施口管线或设备介质排尽、泄压并降温。高攵 证上作业等办理相应安全作业票易燃易爆场所已使用防爆工器具。口戴防护眼镜口作业前
24、已进行安全教育，现场情况已 交底口戴过滤式呼吸器戴安全帽口戴防护手套现场监护口系安全带或安 全绳制定应急预案其它补充措施：作业地点单位技术负责人：年月 日责任转移我明白现场作业内容及危害，确认安全措施落实到位，熟悉作业期间的安全 要求和规定。盲板作业人员签名：年 月日我明白监护职责，熟悉应急方法。监护人员签名：年 月日审核意见：申请作业单位负责人签名：年 月日审批人：生产管理部门负责人签名：年 月日第一联由盲板作业单位保存第二联由作业申请单位保存第三由审批单位保存XXXXX实业有限公司受限空间安全作业证分厂/车间编号装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：设备/位号：作业使用的工具：计划作业时
25、间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危 害 辨 识易燃易爆气体有毒气体窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物噪声高温触电口振动口高处坠落低温外露转动部位放肘性安全防范措施口检修设备已隔离，切断电源检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压的手持电动工具使用电动工具配备有漏电保护器口设备内照明电压应W36V,潮湿、狭小容器内W12V,照明应充足受限空间暂停作业时，封闭进入受限空间的通 道/人孔口自然通风口机械通风口受限空间进出口应畅通口设备内搭设脚手架、平台口系安全带或安全绳口作业区域设置隔离或警戒线消防通道畅通口戴安全帽口
26、戴长管式防毒面具戴空气呼吸器口戴防护手套口戴氧气呼吸器戴耳塞口戴过滤式呼吸器口戴防尘口罩口戴防护眼镜穿防护鞋穿防酸服工艺监护需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名：年 月 日时分安全交出设备已断电口设备已泄压、排放口设备已置换口工艺系统已与检修设备隔离设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出单位当班班长签名：年 月 日时分分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 02%有毒气体其它注：分析频次按照AQ3028-2008中4.5条款执行责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日时分我明白监
27、护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名：年 月 日 时分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名：年 月 日 时分第一联黑由受限空间作业地点单位留存，第二联蓝由受限空间作业人员所在单位留存XXXXX实业有限公司受限空间安全作业证分厂/车间编号装置区域：作业地点：作业单位：作业人数：设备/位号：作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危 害 辨 识口易燃易爆气体有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆
28、炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电口振动口高处坠落口低温口外露转动部位口放肘性安全防范措施口检修设备已隔离，切断电源口检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格口使用安全电压的手持电动工具口使用电动工具配备有漏电保护器口设备内照明电压应W36V,潮湿、狭小容器内W12V,照明应充足口受限空间暂停作业时，封闭进入受限空间的通 道/人孔口自然通风口机械通风口受限空间进出口应畅通口设备内搭设脚手架、平台口系安全带或安全绳口作业区域设置隔离或警戒线口消防通道畅通口戴安全帽口戴长管式防毒面具口戴空气呼吸器口戴防护手套口戴氧气呼吸器口戴耳塞口戴过滤式呼吸器口戴防尘口罩口戴防护眼镜口穿防护鞋口穿防酸
29、服口工艺监护口需要编制安全方案其它：作业地点装置工程师签名：年 月 日时分安全交出设备已断电口设备已泄压、排放口设备已置换工艺系统已与检修设备隔离设备内介质：分析项目：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出单位当班班长签名：年 月 日时分分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人o2%口有毒气体口其它注：分析频次按照AQ3028-2008中4.5条款执行责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日时分我明白监护人职责，熟悉应急方法。作业和工艺监护人签名：年 月 日 时分我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵
30、守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日时分我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。安全管理部门主管或领导签名：年 月 日 时分第一联黑由受限空间作业地点单位留存，第二联蓝由受限空间作业人员所在单位留存特殊动火安全作业证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接口切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体口有毒气体窒息性气体口触电口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口放射性口高空落物噪声高温口高
31、处坠落低温外露转动部位口压力其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃 结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜动火区域已设置隔离或警示标志。戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂口用干粉灭火剂口系安全带或安全绳戴棉或皮手套用泡沫灭火剂口用水灭火戴耳塞戴安全帽口消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他动火地点装置技术或安全主管签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电口设备内物料已清理口设备已泄压
32、、排放口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL% 02%其它注：分析频次按照标准AQ3022-2008中第6条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，相关人员明白相应
33、应急方法。动火作业地点单位负责人签名：年 月 日 时 分我确认安全防范措施及编制的安全方案正确并落实到位，相关人员明白相应应急方法。公司安全管理负责人签名：年 月 日 时 分我批准在规定的安全条件下进行此项工作，作业负责人必须确保安全要求得到遵守，否则停止作业。公司主要负责人或总工签名：年 月 日 时 分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联公司安环部留存特殊动火安全作业证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接口切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分
34、至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体口有毒气体口窒息性气体口触电口腐蚀性液体有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口放射性口高空落物口噪声口高温口高处坠落口低温口外露转动部位口压力其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易燃 结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜口动火区域已设置隔离或警示标志。口戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂口用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套用泡沫灭火剂口用水灭
35、火口戴耳塞口戴安全帽口消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他动火地点装置技术或安全主管签名：年 月 日 时 分安全交出口设备已断电口设备内物料已清理口设备已泄压、排放口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。当班班长签名：年 月 日 时 分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL% 02%口其它注：分析频次按照标准AQ3022-2008中第6条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定。作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火
36、人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，相关人员明白相应应急方法。动火作业地点单位负责人签名：年 月 日 时 分我确认安全防范措施及编制的安全方案正确并落实到位，相关人员明白相应应急方法。公司安全管理负责人签名：年 月 日 时 分我批准在规定的安全条件下进行此项工作，作业负责人必须确保安全要求得到遵守，否则停止作业。公司主要负责人或总工签名：年 月 日 时 分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联公司安环部留存一级动火安全作业
37、证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接匚切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体口有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电外露转动部位口高处坠落口低温口放射性其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易 燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃
38、物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜动火区域已设置隔离或警示标志。口戴焊工手套口穿焊工服口用二氧化碳灭火剂口用干粉灭火剂口系安全带或安全绳口戴棉或皮手套口用泡沫灭火剂口用水灭火口戴耳塞口戴安全帽口消防通道畅通口戴过滤式呼吸器口戴防护面罩口戴防尘口罩口需要编制安全方案其他：动火地点装置工程师签名：年 月 日 时分安全交出口设备已断电口设备内物料已清理口设备已泄压、排放口设备已置换口设备已与工艺系统隔离其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。动火地点当班班长签名：年 月 日 时分动火分析取样时间取样地点分析项目分析结论分析人 LEL%口。2%口其它注：分析频次按照AQ3022-2
39、008中第6条款执行。责任转移我确认危害辨识清楚，安全防护措施已经落实到位，向作业人员交代了相应的安全要求、规定； 作业负责人签名：年 月 日 时 分我明白监火监护职责，熟悉应急方案。监火人签名：工艺监护人签名：年 月 日 时 分我已明白作业过程中的危害，理解、接受并遵守作业证及相关安全耍求。作业人员签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当。动火地点分厂负责人签名：年 月 日 时 分我确认危害辨识充分，采取的安全防范措施适当，批准动火作业。公司安全管理部门签名：年 月 日 时 分第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存，第三联安环部留存一级动火安全作
40、业证分厂/车间编号作业基本信息装置区域：作业地点：作业单位：设备/位号：动火方式：口焊接匚切割 口打磨 口明火 口加热 口其他能产生火花或高热表面的作业作业使用的工具：计划作业时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时 分申请人签名：年 月 日 时 分危害辨识口易燃易爆气体口有毒气体口窒息性气体口腐蚀性液体口有毒液体口爆炸性粉尘口危害健康粉尘口高空落物口噪声口高温口触电外露转动部位口高处坠落口低温口放射性其它：安全防范措施口动火设备已隔离，系统泄压，吹扫置换合格。口受限空间、高处动火等办理相应安全作业证口动火地点周围易燃物已清除，难以移动的易 燃结构应采取安全防火措施。口高空动火已清除下方周围易燃物，并采取防止 火花溅落措施。动火分析合格口戴防护眼镜动火区域已设置隔离或