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1、2021肥胖悖论的临床疾病（全文）1999年Schmidt等在处理数据时发现,与正常体重相比,超重和 肥胖的肾衰患者行血液透析的生存优势更明显,这种现象首次被描述为肥 胖一生存悖论。此后的十多年间,科研界涌现出大量的研究证实,不仅是肾 衰患者,各种慢性疾病、与运动相关的疾病、周围血管病（PAD ）和癌症 也存在肥胖者生存时间更长的研究结论。肥胖悖论暗示了肥胖者在上述疾 病中的生存优势,引发了医学界的争论。上述这些疾病所观察到的肥胖悖 论是否真实的存在,发生机理如何、是否是因为肥胖患者发病年龄的前移、 观察指标偏倚或其他因素影响所致。本文将近年陆续发表有关上述患者发 生肥胖悖论的研究进行梳理,对
2、肥胖悖论与上述患者预后逬行了深入和详 细的探讨。1慢性疾病肥胖与多种并发症（包括糖尿病，高血压,心血管疾病和过早死亡） 相关，但观察性研究还发现,肥胖和体质指数（BMI）的提高可与某些患 者群体（包括那些患有以蛋白质能量消耗和代谢异常为特征,最终导致恶 病质疾病的人群）的存活率提高相关。有研究显示,终末期肾脏疾病（ESRD ）同样存在着肥胖悖论现象。虽然有人将肥胖悖论归因于残留混 杂因素,以试图揭穿这些发现,但最近的实验发现提供了生物学上合理 的机制,其中较高的BMI可以与某些患者的寿命有关。此外,针对混杂因 素进行了广泛调整的复杂流行病学方法已经发现,肥胖悖论在ESRD中仍 然有效。此外,新
3、的假设表明体重减轻和恶病质可能与不良结局有关,包 括心肌病,心律不齐,猝死和不良结局。因此,在肥胖的ESRD患者中 观察到的生存获益至少可以部分来自防止能量利用效率低下,恶病质和蛋 白质能量浪费的机制。鉴于在ESRD患者中,传统危险因素的治疗未能改 变预后,肥胖症悖论的详细转化研究可能有助于确定可以改善生存率的创 新途径2。Kleine等3观察到尽管非洲裔美国人患者向ESRD的进展速度更快, 但与白人相比,他们向ESRD过渡后具有生存优势。这些观察结果表明, ESRD患者的种族/族裔与BMI与结局之间可能存在显著的相互作用。此 外E裔美国人血液透析患者生存改善的潜在机制可能部分与BMI与在该
4、患者人群中观察到的结局相关。这些潜在机制中的些可能包括相对降低 蛋白质能量浪费和营养不良的风险,在能量保存中起作用的因素可能是有 益作用，抵抗炎症的有害作用以及增强肌肉质量和身体组成。鉴于ESRD 与发病和死亡的风险显着增加相关,因此了解种族种族人群中肥胖悖论的 病理生理机制可能有助于确定可用于改善该患者人群生存率的潜在治疗 靶标。肥胖传统上与非酒精性脂肪肝疾病和病毒性肝炎的脂肪变性有关,因 此,人们不希望肥胖悖论成为肝病的真正可能性。然而,似乎有新的数据 表明了相反的观点肥胖悖论存在于严重的终末期肝硬化中这可能归因于 BM!较高的患者的瘦肉质量更高,这意味着少肌症是其中之一。生存中最 重要的
5、预后因素,很少岀现。但是,肝脏疾病和其他慢性疾病中都存在的 解决体重与死亡率之间关系的各种方法学问题。如果肥胖悖论可能是正确 的,尤其是在严重和末期疾病中。这表明我们应集中精力保存或建立无脂 肪物质,并减少引起分解代谢和肌肉减少症的炎症活动,这意味着应治疗 潜在的病因4。2与运动相关疾病Lespessailles等5针对2004年2018年1月的相关研究数据进行 了一项荟萃分析,探讨了肥胖和骨折风险之间的关系,还对目前流行的减 肥手术对骨折风险的影响逬行了探讨。这项研究入选了 25个前瞻性队列 研究的荟萃分析显示,在女性中较高的BM!有助于预防某些部位的骨折, 比如盆骨骨折,这个拐点在30 k
6、g/m2o事实上,调整了骨密度（BMD ） 之后，BMI30 kg/m2的人可能增加脆性骨折的风险。严重肥胖的女性 往往BMD偏低，尽管这个数值在正常范围内，但是与BMD较高的人群 相比，她们仍然具有较高的骨折风险。男性中，BMI与骨折之间的关系也 是非线性的,男性BMI偏低者骯部骨折风险最高。在男性骨质疏松性骨折 研究中发现,年龄35岁人口体重状况和死亡率与CVD的关系。为了较大程度地减少因疾 病引起的体重减轻引起的偏见,使用了由始终保持正常体重的个人组成的 参考类别。通过比较超重/肥胖(BMI25.0 kg/m2 )和正常体重(BMI 18.5-24.9 kg/m2 ),估算了年龄标准化死
7、亡率和Cox模型。研究结果 显示,超重/肥胖者中存在肥胖悖论(HR= 0.89 )。但是,当参考类别仅 限于正常体重时,肥胖悖论就消失了( HR=1.16 )。当分析仅限于不吸烟 者时,超重/肥胖组的死亡风险显着更高(HR=1.51 )。该研究结果证实, 在患有CVD和超重/肥胖症的个体中,这种偏见是由逆向因果关系和吸烟 引起的。6小结肥胖与各种疾病相关,肥胖可引起高血压、代谢紊乱,导致心脑血管 病和癌症发病危险增加。肥胖导致与肥胖相关的疾病发病早、受到重视的 程度高。目前临床风险，ESRD中存在肥胖悖论,提示传统危险因素的治 疗未能改变预后,肥胖症悖论的详细转化研究可能有助于确定可以改善生 存率的创新途径。此外，了解种族种族人群中肥胖悖论的病理生理机制可 能有助于确定可用于改善该患者人群生存率的潜在治疗靶标。晩期肝病患 者存在肥胖悖论,引导我们集中精力保存或建立无脂肪物质，并减少引起 分解代谢和肌肉减少症的炎症活动。荟萃分析分析发现，低BMI是瀕部骨 折发生的危险因素,而高BMI是导致上臂骨折的危险因素,还观察到所谓 的体力活动悖论。肥胖可以降低肺癌、黑色素瘤和肾癌全因死亡风险为14%、26%和22%。例巴胖悖论最明显的是PAD患者,相对于正常体重/超重患者,肥胖的PAD患者的院内死亡率较低相关。