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1、关于临床思维和循证医学方法第1页，讲稿共294张，创作于星期一 本章主要讲授本章主要讲授 一、诊断资料的搜集与临床思维一、诊断资料的搜集与临床思维 二、临床诊断思维二、临床诊断思维 三、临床判断与治疗决策三、临床判断与治疗决策 四、循证医学思维模式四、循证医学思维模式第2页，讲稿共294张，创作于星期一 第一节第一节 诊断资料的搜集与临床思维诊断资料的搜集与临床思维第3页，讲稿共294张，创作于星期一n什么是临床思维？什么是临床思维？临临床床思思维维是是医医学学在在临临床床诊诊断断、治治疗疗过过程程中中运用思维工具来进行的思维运用思维工具来进行的思维什么是临床思维工具？什么是临床思维工具？临床
2、思维工具临床思维工具是临床思维主体把握客是临床思维主体把握客体的理论观念、思维方法和物质技术手体的理论观念、思维方法和物质技术手段。段。第4页，讲稿共294张，创作于星期一 临床思维（临床思维（clinic thinking）临床思维是指医生经过对疾病现象临床思维是指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法病，做出正确决策的一种逻辑思维方法;也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑
3、思维过程。用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。第5页，讲稿共294张，创作于星期一临床思维包括：临床思维包括：临床诊断思维和治疗决策临床诊断思维和治疗决策 实实质质上上是是各各种种思思维维形形式式和和思思维维方方法法的的综综合合运用。运用。第6页，讲稿共294张，创作于星期一 正正确确的的诊诊断断必必须须全全面面客客观观地地占占有有临临床床资资料料。临临床床诊诊断断资资料料的的搜搜集集，包包括括采采集集病病史史、体体格格检检查查、实实验验室室检检验验及及各各种种影影像像等等辅助检查几个方面。辅助检查几个方面。实实际际上上，从从医医生生接接触触病病人人获获得得最最初初的的感感性性材材料料开开始
4、始，就就是是一一个个在在临临床床印印象象即即诊诊断断假假说说引引导导下下，边边搜搜集集、边边整整理理概概括括、边边分分析析对对照照并并提提出出初初步步临临床判断的思维和认识过程。床判断的思维和认识过程。第7页，讲稿共294张，创作于星期一 一、临床思维主体和客体一、临床思维主体和客体n什么是临床思维主体？什么是临床思维主体？临床思维主体临床思维主体就是临床思维的承担者或从事者。就是临床思维的承担者或从事者。n什么是临床思维的客体？什么是临床思维的客体？临床思维客体临床思维客体就是临床思维主体所认识的客观就是临床思维主体所认识的客观对象或事物的形象，一般指已经纳入临床思维对象或事物的形象，一般指
5、已经纳入临床思维活动领域的病例或疾病现象。活动领域的病例或疾病现象。第8页，讲稿共294张，创作于星期一 从从科科学学认认识识论论的的角角度度来来看看，临临床床诊诊断断是是临临床床主主体体借借助助一一定定的的媒媒介介按按照照一一定定的的思思维维方方式式对对客客体体表表现现所所作的解释和说明。作的解释和说明。第9页，讲稿共294张，创作于星期一与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病人的关系，即医患关系。人的关系，即医患关系。在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查到在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查到提出诊断意见、实施治疗，都是在与病人直接提出诊断意见
6、、实施治疗，都是在与病人直接接触和交往中完成的。一方面是病人寻求帮助，接触和交往中完成的。一方面是病人寻求帮助，另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医疗的效果和质量。疗的效果和质量。第10页，讲稿共294张，创作于星期一国国外外一一些些著著名名的的临临床床学学家家（哈哈里里逊逊内科学内科学）都认为：都认为：“强强调调病病人人和和医医生生之之间间建建立立密密切切关关系系的的重重要要性性怎怎么么也也
7、不不会会过过分分。因因为为绝绝大大多多数数病病例例，其其诊诊断断和和治治疗疗直直接接依依赖赖于于这这种种关关系系，临临床床医医生生的的基基本本品品质质之之一一是是博博爱爱仁仁慈慈。治治疗疗病病人人的的秘秘密密就就在在于关心病人。于关心病人。”第11页，讲稿共294张，创作于星期一 思思维维主主体体的的第第一一个个艺艺术术品品质质就就是是关关心心和和同情病人。同情病人。病病人人在在接接受受医医疗疗时时，是是把把自自已已的的身身体体甚甚至至生生命命托托付付给给医医生生，医医生生必必须须真真诚诚地地关关心心病病人人，态态度度和和蔼蔼，愿愿意意花花时时间间从从各各方方面面去去了了解解和解决病人的疾苦，
8、才能获得病人的信赖。和解决病人的疾苦，才能获得病人的信赖。密密切切的的医医患患关关系系必必须须建建立立在在这这种种对对病病人人的的全全面面了了解解，相相互互信信赖赖和和相相互互交交流流的的基基础础上上。“这这种种关关怀怀与与信信赖赖的的交交换换，虽虽然然不不同同于于友友谊谊和和爱爱，却却可可起起到到相相同同的的效效果果。这这样样就就在在医医患患之之间间产产生生了了一一种种相相互互依依赖赖性性，这这不不仅仅没没有有害害处处，相相反反则则增增强强了了疗疗效效，并并有有利利于于疾疾病病的的痊痊愈。愈。”第12页，讲稿共294张，创作于星期一临床思维主体的临床思维主体的另一个艺术品质另一个艺术品质就是
9、不把病人就是不把病人看作单纯的看作单纯的“病例病例”或或“疾病疾病”。“病人之对于医生并不仅仅是症状、体征、功能病人之对于医生并不仅仅是症状、体征、功能障碍、器官损害和精神紊乱的集成。病人是人，障碍、器官损害和精神紊乱的集成。病人是人，他恐惧、希冀、寻求解脱，希望得到帮助和保他恐惧、希冀、寻求解脱，希望得到帮助和保证。医生不仅要机智，还应对病人具有同情和证。医生不仅要机智，还应对病人具有同情和理解。理解。一个真正的医生应具有像莎士比一个真正的医生应具有像莎士比亚那样广泛的兴趣，对聪明和愚笨，骄傲和亚那样广泛的兴趣，对聪明和愚笨，骄傲和恭顺，禁欲的英雄和哀鸣的无赖都一样。他恭顺，禁欲的英雄和哀鸣
10、的无赖都一样。他关心的是人民。关心的是人民。”第13页，讲稿共294张，创作于星期一临床思维三要素临床思维三要素科科学学思思维维信信息息临床实践临床实践第14页，讲稿共294张，创作于星期一临床实践临床实践l从临床中学习，多参加临床实践从临床中学习，多参加临床实践 l离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充 Medicine is learned by the bedside,but not in the classroom.William Osler第15页，讲稿共294张，创作于星期一l病史采集病史采集l体格检查体格检查l辅助检查辅助检查l临
11、床观察临床观察第16页，讲稿共294张，创作于星期一 二、病史资料的搜集与理论分析二、病史资料的搜集与理论分析什么是病史？什么是病史？病史病史是医务人员对病人患病经过和治疗是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，亦称病案。情况所作的文字记录，亦称病案。第17页，讲稿共294张，创作于星期一n病史在临床诊断中的作用：病史在临床诊断中的作用：其一，病史是搜集病情资料的开端。其一，病史是搜集病情资料的开端。其其二二，它它是是临临床床思思维维的的起起点点和和打打开开诊诊断断之之门门的的钥钥匙匙，没没有有临临床床资资料料便便不不能能提提供供临临床床思思维维活活动的客观基础。动的客观基础。其其三
12、三，全全面面而而真真实实的的病病史史能能提提供供临临床床诊诊断断的的依依据并引导进一步检查的方向。据并引导进一步检查的方向。第18页，讲稿共294张，创作于星期一（一）采集病史资料的一般要求（一）采集病史资料的一般要求询询问问病病史史：即即引引导导病病人人全全面面正正确确地地回回顾顾病病史史，是是一种临床技能，也是一种艺术。一种临床技能，也是一种艺术。第19页，讲稿共294张，创作于星期一一般要注意以下几个方面：一般要注意以下几个方面：第第一一，询询问问病病史史比比较较理理想想的的是是病病人人以以自自己己的的语语言言来来叙叙述述其其症症状状或或发发现现的的问问题题。医医生生应应以以真真诚诚的的
13、关关心心创创造造和和谐谐的的气气氛氛，使使病病人人平平静静地地陈陈述述病病史史。医医生生还还应应不不失失时时机机地地亲亲切切插插话话，使使病病人人的的陈陈述述有有利利于于诊诊断断资资料料的的搜搜集集。同同时时，要要不不断断权权衡衡病病史史的的价价值值或或轻轻重重主主次次，对对有有些些疾疾病病还还应应注注意意抓抓住住重重点点进进行行问问诊诊，如如起起病病（诱诱因因、时时间间、主主要要症症状状）和和本本次就诊的原因等。次就诊的原因等。第20页，讲稿共294张，创作于星期一第第二二，写写病病史史要要有有顺顺序序和和主主次次，不不能能杂杂乱乱无无章章，如如果果按按时时间间顺顺序序记记录录，则则现现病病
14、史史为为重重点点；如如果果按按问问题题分分类类，则则应将主要临床问题放在首位。应将主要临床问题放在首位。第21页，讲稿共294张，创作于星期一第第三三，医医生生应应注注意意不不要要暗暗示示病病人人回回答答所所提提出出的的问问题题，要要耐耐心心地地听听取取病病人所叙述的全部症状表现。人所叙述的全部症状表现。第22页，讲稿共294张，创作于星期一第四，采集病史资料的同时注意运用比较第四，采集病史资料的同时注意运用比较分析等方法形成疾病假说，对可能性较大分析等方法形成疾病假说，对可能性较大的假说再详细询问。当医生接触病人后，的假说再详细询问。当医生接触病人后，便产生对病人一般情况的印象。在听取病便产
15、生对病人一般情况的印象。在听取病人陈述其主要症状及病情进程时，医生就人陈述其主要症状及病情进程时，医生就开始分析产生开始分析产生 这些症状的病理生理基础，同时根据自这些症状的病理生理基础，同时根据自己的医学知识和临床经验，把所得到的己的医学知识和临床经验，把所得到的病情资料同已知疾病的临床表现病情资料同已知疾病的临床表现 进行比较，提出几种可能的假说。进行比较，提出几种可能的假说。第23页，讲稿共294张，创作于星期一 通通过过初初步步评评价价分分清清主主次次，对对可可能能性性较较大大的的假假说说进进一一步步了了解解其其详详细细情情况况和和相相关关因因素素，通通过过进进一一步步分分析析比比较较
16、，选选择择出出有可能成立的假说或初步的临床印象。有可能成立的假说或初步的临床印象。第24页，讲稿共294张，创作于星期一第第五五，要要全全面面系系统统地地调调查查病病史史，否否则则遗遗漏漏了了疾疾病病的的主主要要线线索索就就会会导导致致误诊。误诊。第25页，讲稿共294张，创作于星期一（二）病史资料的分析（二）病史资料的分析 全面系统的病史资料包括：全面系统的病史资料包括：n病因病因n病征病征n病程病程n病情等内容病情等内容第26页，讲稿共294张，创作于星期一1.1.病因分析：病因分析：病病因因指指发发生生疾疾病病的的原原因因或或引引起起人人体体致致病病的原因。的原因。任任何何疾疾病病都都有
17、有一一定定的的原原因因。病病人人就就医医时时，经经常常会会问问医医生生：我我怎怎么么会会得得这这个个病病的的？作作为为医医生生是是不不能能拒拒绝绝回回答答这这个个问问题题的的。因因此此，医医生生就就必必须须关关心心病病因因问问题题。诊诊断断疾疾病病的的第第一一步步就就是是寻寻找找导导致致疾疾病病的的各种原因，为明确诊断提供依据。各种原因，为明确诊断提供依据。第27页，讲稿共294张，创作于星期一 医生如何寻找病因证据和分析病因：医生如何寻找病因证据和分析病因：第第一一，了了解解病病人人是是否否暴暴露露于于危危险因素。险因素。危危险险因因素素是是能能使使疾疾病病发发生生的的可可能能性增加的因素。
18、性增加的因素。医医生生常常常常是是首首先先从从病病人人身身上上得得到到危危险险因因素素的的信信息息，然然后后才才去去寻寻找找病病因因的证据。的证据。第28页，讲稿共294张，创作于星期一例例如如，人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIVHIV）是是艾艾滋滋病病的的病病因因，没没有有HIVHIV侵侵犯犯人人的的T T淋淋巴巴细细胞胞，病病人人就就不不会会患患艾艾滋滋病病。同同性性恋恋、性性接接触触、血血液液传传播播是是危危险险因因素素。医医生生往往往往是是先先了了解解病病人人是是否否接接触触这这些些危危险险因因素素后后才才去去寻寻找找病病人人体内是否存在体内是否存在HIVHIV病毒的证据。病毒的
19、证据。第29页，讲稿共294张，创作于星期一第二，寻找病因证据第二，寻找病因证据 在在很很多多情情况况下下，危危险险因因素素与与病病因因几几乎无法严格区别。乎无法严格区别。例例如如，肝肝炎炎对对肝肝癌癌既既是是危危险险因因素素又又有有因因果果联系；联系；吸吸烟烟是是肺肺癌癌的的危危险险因因素素也也包包含含了了病病因因信息。信息。第30页，讲稿共294张，创作于星期一第三，病因的多样性分析第三，病因的多样性分析 包括分析机体防御功能情况和包括分析机体防御功能情况和外部致病因素，分析直接致病因素外部致病因素，分析直接致病因素和间接诱发因素，分析自然生物因和间接诱发因素，分析自然生物因素和心理社会因
20、素。素和心理社会因素。第31页，讲稿共294张，创作于星期一第四，因果转化链条分析第四，因果转化链条分析 疾疾病病的的原原因因和和结结果果常常常常互互相相转转化化，某某种种原原因因引引起起某某种种疾疾病病，该该疾疾病病又又成成为为另另一一种种疾疾病病的的原原因因。形形成成一一串串互互为为因因果果、不不断断转化的链条。转化的链条。第32页，讲稿共294张，创作于星期一例例如如，肺肺炎炎球球菌菌可可使使免免疫疫功功能能低低下下的的人人感感染染肺肺炎炎，肺肺炎炎球球菌菌毒毒力力强强的的可可导导致致中中毒毒性性休休克克；休休克克如如不不能能尽尽快快地地被被恢恢复复，又又会会损损害害肝肝、肾肾，引引起起
21、弥弥漫漫性性血血管内凝血，使病情逐渐加重。管内凝血，使病情逐渐加重。因因此此，必必须须注注意意分分析析病病因因因因果果转转化化的特殊发展进程。的特殊发展进程。第33页，讲稿共294张，创作于星期一 2.2.病征分析病征分析 病病征征是是表表现现在在外外面面显显示示出出是是什什么么病病的征象，是疾病的表现形式。的征象，是疾病的表现形式。病病征征作作为为疾疾病病史史的的表表现现形形式式，主主要要是是症状的演变史。症状的演变史。第34页，讲稿共294张，创作于星期一 症症状状是是指指在在疾疾病病状状态态下下机机体体生生理理功功能能发生异常病人的感受。发生异常病人的感受。症状分析包括：症状分析包括：n
22、分析症状的真实与虚假分析症状的真实与虚假n主要症状与次要症状主要症状与次要症状n症状的发展变化症状的发展变化n症状的显现过程症状的显现过程n不同阶段症状的联系等不同阶段症状的联系等第35页，讲稿共294张，创作于星期一3 3、病程分析、病程分析n病程病程指患某种疾病的整个过程。指患某种疾病的整个过程。n病程分析包括：病程分析包括：分析病程的连续性和阶段性，分析病程的连续性和阶段性，分析既往史和现病史之间的关系。分析既往史和现病史之间的关系。完整的病程资料常常对论断和完整的病程资料常常对论断和鉴别诊断起关键作用。鉴别诊断起关键作用。第36页，讲稿共294张，创作于星期一 4.4.病情分析病情分析
23、 病情病情是指疾病变化的情况。是指疾病变化的情况。病情分析一般包括：病情分析一般包括：n分析发病的缓急分析发病的缓急n病情的轻重病情的轻重n典型症状的有无典型症状的有无n资料的阳性与阴性等资料的阳性与阴性等 第37页，讲稿共294张，创作于星期一n病病情情分分析析要要坚坚持持具具体体病病情情具具体体分分析析的的思思维维原原则。则。例例如如，典典型型的的急急性性心心肌肌梗梗死死大大多多数数表表现现为为突突然然发发生生的的胸胸骨骨后后剧剧烈烈疼疼痛痛，这这种种典典型型症症状状能能提提供供比比较较充充分分的的确确诊诊依依据据。但但有有的的病病人人不不那那么么典典型型，只只有有上上腹腹部部疼疼痛痛或或
24、急急性性充充血血性心力衰竭。性心力衰竭。第38页，讲稿共294张，创作于星期一三、临床思维与体征资料的搜集三、临床思维与体征资料的搜集什么是体征？什么是体征？体体征征是是临临床床医医生生检检查查病病人人时时查查出出的的病病理形态的改变。理形态的改变。什么是体征资料？什么是体征资料？体体征征资资料料即即医医生生查查体体所所见见，是是比比较较客客观观的临床资料。的临床资料。第39页，讲稿共294张，创作于星期一n系统地查体是搜集病史资料的延续，系统地查体是搜集病史资料的延续，是全面占有病史资料的过程，也是扩是全面占有病史资料的过程，也是扩展思维视野的过程。展思维视野的过程。第40页，讲稿共294张
25、，创作于星期一 1.1.查体的作用和局限性查体的作用和局限性 查体的重要作用表现在：查体的重要作用表现在：查体是获得体征资料的基本方法，可避免先入查体是获得体征资料的基本方法，可避免先入之见，有时可获得意外发现。之见，有时可获得意外发现。查体是医生早期获得客观诊断依据的重要途查体是医生早期获得客观诊断依据的重要途径。体征资料是医生亲眼所见的客观证据，它径。体征资料是医生亲眼所见的客观证据，它可以弥补患者主诉的不足。可以弥补患者主诉的不足。查体具有核实病史资料的意义查体具有核实病史资料的意义。第41页，讲稿共294张，创作于星期一查体的局限性表现在：查体的局限性表现在：体体征征资资料料只只反反映
26、映病病人人局局部部的的、静静止止的的征征象象，不不能能反反映映疾疾病病的的过过程程性性及及其其来来源。源。例例如如，发发现现肝肝脾脾肿肿大大，并并不不能能提提示示它它从从何何而而来来，更更不不能能显显示示肝肝脾脾何何时时开开始始肿肿大大，进进展展快快慢慢。要要克克服服这这种种局局限限性性必必须须将将各各种种局局部部体体征征联联系系起起来来进进行行全全面面系系统统地地考考察察，必必要要时时有有选选择择性性地地进进行行实实验验室室检检查查或或其其它它特特异异性检查。性检查。第42页，讲稿共294张，创作于星期一2.2.查体要在临床思维引导下进行查体要在临床思维引导下进行 查查体体本本身身是是一一种
27、种技技术术操操作作，但但离离不不开开临临床床思维的引导。思维的引导。例例如如，查查什什么么、怎怎么么查查、为为什什么么查查等等问问题题，实实质质上上是是思思维维判判断断的的结结果果。查查体体始始终终是是和和临临床床思思维维结结合合在在一一起起的的，是是一一个个边边查查边边想想、边边想想边边查查的的过过程程。医医生生从从病病史史调调查查中中形形成成初初步步临临床床印印象象后后，便便在在这这种种印印象象的的引引导导下下有有的的放放矢矢地地进进行行查查体体，以以验验证证自自己己的的临临床床印印象象或或补补充充、修修改改最最初初的的临床印象即临床假说。临床印象即临床假说。第43页，讲稿共294张，创作
28、于星期一n在在临临床床思思维维引引导导下下正正确确查查体体一一般般要要注注意意以以下几点：下几点：第第一一，贯贯彻彻全全面面查查体体和和重重点点查查体体相相结结合合的的原原则则。在在全全面面查查体体的的前前提提下下，突突出出与与病病情情有有关关的的部部位位和和项项目目进进行行重重点点查查体体，能能使使医医生生在在短短时时间间内内获获取取有有价价值值的的信信息息，对对迅迅速速作作出出正正确确判判断断和和及及时时处处理理十十分分重重要要，特特别别是急重症病人。是急重症病人。第44页，讲稿共294张，创作于星期一第第二二，既既注注意意发发现现主主要要体体征征，又又注注意意伴伴随随的的相关体征。相关体
29、征。主主要要体体征征能能提提示示诊诊断断思思维维的的方方向向，而而结结合合相相关关体体征征进进行行分分析析，则则能能起起到到排排除除或或肯肯定定某某种种疾疾病病的的作作用用，将将二二者者结结合合起起来来对对诊诊断断和和鉴鉴别别诊断十分重要诊断十分重要。第45页，讲稿共294张，创作于星期一第第三三，既既要要有有意意识识地地去去发发现现阳阳性性体体征征，也要注意阴性体征的意义。也要注意阴性体征的意义。阳阳性性体体征征是是诊诊断断的的正正面面依依据据，阴阴性性体征是进行鉴别的重要资料。体征是进行鉴别的重要资料。第46页，讲稿共294张，创作于星期一n第四，第四，注意搜索隐性体征。注意搜索隐性体征。
30、明显的体征容易发现，而隐性体征明显的体征容易发现，而隐性体征容易被忽略，而有时恰恰是隐性体容易被忽略，而有时恰恰是隐性体征起着关键性的作用。征起着关键性的作用。第47页，讲稿共294张，创作于星期一案例：案例：n著名临床学家张孝骞讲过一个病例：有一个著名临床学家张孝骞讲过一个病例：有一个病人，因为找不到他高血压的原因，诊断病人，因为找不到他高血压的原因，诊断为为“原发型高血压。原发型高血压。”后来偶然发现他外后来偶然发现他外耳道有一个小结节，病人自己没有感觉到，耳道有一个小结节，病人自己没有感觉到，医生当时也没有注意这个体征。但他没有医生当时也没有注意这个体征。但他没有放过这个放过这个“意外意
31、外”症征，经外科及耳鼻喉症征，经外科及耳鼻喉科检查，发现这是一种交感神经节细胞瘤，科检查，发现这是一种交感神经节细胞瘤，它是颈静脉的一个瘤子，通过颈静脉孔到它是颈静脉的一个瘤子，通过颈静脉孔到颞内，再从外耳道长出来。以后经手术证颞内，再从外耳道长出来。以后经手术证实病人的高血压就是这个瘤子引起的。实病人的高血压就是这个瘤子引起的。第48页，讲稿共294张，创作于星期一 四、实验室检查的选择和评价四、实验室检查的选择和评价 实验室检查包括：实验室检查包括：n常规检查常规检查n特殊检查特殊检查n影像检查影像检查n其它辅助检查其它辅助检查 第49页，讲稿共294张，创作于星期一 1.1.实验室检查的
32、作用和局限性实验室检查的作用和局限性 现现代代医医院院中中，自自动动化化、微微量量化化、数数字字化化和和智智能能化化的的实实验验室室检检查查技技术术与与方方法法的的发发展展和和应应用用，对对推推动动临临床床医医学学的发展起了重要作用。的发展起了重要作用。第50页，讲稿共294张，创作于星期一 实验室检查的作用：实验室检查的作用：实实验验室室检检查查是是辅辅助助诊诊断断的的重重要要手手段段，它深化了医生对疾病的认识；它深化了医生对疾病的认识；实实验验室室检检查查能能提提供供更更多多有有价价值值的的临临床床资资料，补充病史和查体的不足；料，补充病史和查体的不足；实实验验室室检检查查能能帮帮助助医医
33、生生确确定定疾疾病病的的性性质、程度和进行鉴别诊断。质、程度和进行鉴别诊断。第51页，讲稿共294张，创作于星期一实验室检查的局限性：实验室检查的局限性：实实验验室室检检查查既既有有重重要要作作用用又又有有一一定定的局限性。的局限性。应应该该用用辩辩证证的的思思维维方方法法去去看看待待，不不能能将将实实验验室室检检查查一一定定程程度度上上的的客客观观性性和和精精确确性性绝绝对对化化，盲盲目目滥滥用用或或片片面面依依赖赖特特殊殊检检查查，而而忽忽视视临临床床思思维维过程中的其它环节。过程中的其它环节。第52页，讲稿共294张，创作于星期一n2.2.选择实验室检查方法的思想原则选择实验室检查方法的
34、思想原则 第一，目的性原则第一，目的性原则 既既要要从从诊诊断断的的实实际际出出发发，有有目目的的有有针针对对性性地选择检查项目。地选择检查项目。如如检检验验临临床床印印象象（假假说说）或或探探求求临临床床思思维维的的新新线线索索等等。具具体体选选择择检检查查方方法法时时可可以以多多问问几几个个为为什什么么，如如为为什什么么要要做做这这项项检检查查？该该项项检检查查的的特特异异性性如如何何？有有什什么么临临床床意意义义？估估计计会有什么发现等等。会有什么发现等等。第53页，讲稿共294张，创作于星期一第二，程序性原则第二，程序性原则即一般应按照一定的程序选择检查项目。即一般应按照一定的程序选择
35、检查项目。n其一，简易的检查应先于复杂的检查。其一，简易的检查应先于复杂的检查。n其二，无创伤性检查应先于创伤性检查。其二，无创伤性检查应先于创伤性检查。n其三，先特异性强的检查，必要时再辅助以其三，先特异性强的检查，必要时再辅助以特异性不强的检查，不能靠大撒网来碰运气。特异性不强的检查，不能靠大撒网来碰运气。n其四，高技术检查不应排斥行之有效的常规其四，高技术检查不应排斥行之有效的常规检查，切忌盲目追求高技术检查。检查，切忌盲目追求高技术检查。第54页，讲稿共294张，创作于星期一3.3.正确看待实验室检查结果正确看待实验室检查结果 任任何何精精细细的的实实验验室室检检查查都都不不能能避避免
36、免假假阴阴性性或或假假阳阳性性，医医生生切切不不可可用用辅辅助助检检查查代代替替临临床床思思维维，对对检检查查结结果轻率地做出判断。果轻率地做出判断。第55页，讲稿共294张，创作于星期一要注意以下几点：要注意以下几点：第一，要正确看待检查结果的正常和异常。第一，要正确看待检查结果的正常和异常。一一般般来来说说，实实验验室室检检查查反反映映了了患患者者体体内内某某些些形形态态，生生理理和和生生化化等等方方面面的的改改变变，是是医医生生诊诊断断疾疾病病的的重重要要依依据据。有有些些检检查查可可以以肯肯定定或或排排除除某某种种疾疾病病。但但由由于于实实验验室室检检查查不不可可避避免免地地带带有有一
37、一定定的的局局限限性性，因因此此，必须依靠医生正确的临床思维来把握。必须依靠医生正确的临床思维来把握。第56页，讲稿共294张，创作于星期一正正确确看看待待检检查查结结果果的的正正常常和和异异常常要要注注意意以以下下两点：两点：其其一一，不不能能把把某某项项检检查查结结果果孤孤立立起起来来，绝绝对对肯肯定定或或绝绝对对否否定定，而而要要结结合合病病史史和和查查体体进进行行综综合合分分析析，对对任任何何检检查查结结果果的的可可信信度度都都要要有有分分析析的的看看待待，它它要要受受到到检检查查部部位位、标标本本采采集集、试试剂剂的的配配制制、仪仪器器的的精精度度和和灵灵敏敏度度、方方法法的的特特异
38、异性性、操操作作的的程程序序和和规规范范等等许多因素的干扰和影响。许多因素的干扰和影响。第57页，讲稿共294张，创作于星期一此此外外，还还有有对对实实验验室室检检查查结结果果作作出出判判断断的的人人的的因因素素。医医生生决决不不能能依依赖赖实实验验室室资资料料的的堆堆积积来来解解决决问问题题，而而忽忽视细心观察和临床思维的价值。视细心观察和临床思维的价值。第58页，讲稿共294张，创作于星期一其其二二，当当检检查查结结果果与与临临床床所所见见不不一一致致时时，要要做做必必要要的的重重复复检检查查，并并比比较较其其结结果果有有无无变变化。化。例例如如，粟粟粒粒性性肺肺结结核核在在发发病病初初期
39、期X X线线陶陶片片上上并并不不出出现现病病灶灶。一一般般病病程程三三周周以以上上胸胸片片肺肺野野内内才才可可见见大大小小一一致致、分分布布均均匀匀的的细细小小颗颗粒粒状状病病变变。在在这这种种情情况况下下，如如果果临临床床所所见见有有肺肺淋淋巴巴结结肿肿大大，就就应应该该重重复复涂涂片片检检查查或或做做胸胸片片。总总之之，对对检检查查结结果果的的正正常常与与否否，必须具体情况具体分析。必须具体情况具体分析。第59页，讲稿共294张，创作于星期一第第二二，要要根根据据疾疾病病的的发发展展变变化化来来分分析析实实验验室检查结果室检查结果一一是是要要处处理理好好疾疾病病发发展展的的动动态态和和检检
40、查查结结果果静静态态之间的矛盾，必要时重复有意义的检查。之间的矛盾，必要时重复有意义的检查。二是要结合病史和查体进行动态分析。二是要结合病史和查体进行动态分析。第60页，讲稿共294张，创作于星期一例例如如，伤伤寒寒病病患患者者自自发发病病第第二二周周后后，血血清清凝凝集集试试验验的的阳阳性性率率才才显显著著升升高高。对对伤伤寒寒病病的的这这个个有有规规律律性性的的动动态态变变化化，就就必必须须注注意意用用动动态态的的观观点点去去分分析。析。第61页，讲稿共294张，创作于星期一4.4.实验室检查结果的评价实验室检查结果的评价 第第一一，实实验验室室检检查查结结果果的的正正常常和和异异常常是是
41、有有条条件件的，某项检查结果是一定条件下的结果。的，某项检查结果是一定条件下的结果。例例如如，机机体体的的不不同同的的反反应应性性、生生理理病病理理情情况况的的复复杂杂性性、检检查查方方法法的的灵灵敏敏度度和和特特异异性性的的有有限限性性、不不同同的的病病症症有有时时可可以以得得出出相相同同结结果果的的类类同同性性等等等。无条件的检查结果是不存在的。等。无条件的检查结果是不存在的。第62页，讲稿共294张，创作于星期一 第第二二，实实验验室室检检查查结结果果的的正正常常与与异异常常是相对的而不是绝对的。是相对的而不是绝对的。n以以数数字字为为报报告告形形式式的的各各种种检检查查结结果果的的正正
42、常常值值，是是经经过过统统计计处处理理的的一一个个大大致致的的范范围围，没没有有绝绝对对分分明明的的正正常常和异常的界限。和异常的界限。第63页，讲稿共294张，创作于星期一n以以阴阴性性和和阳阳性性为为报报告告形形式式的的检检查查结结果果，虽虽然然界界限限分分明明，但但有有时时却却不不能能完全排除阴性完全排除阴性 结果无病。结果无病。n例例如如，肝肝肿肿块块直直径径在在2cm2cm以以下下，肝肝扫扫描描就就可可能能出出现现阴阴性性。同同样样，阳阳性性结结果果也不能完全肯定存在某病。也不能完全肯定存在某病。n例例如如，肝肝癌癌患患者者大大部部分分甲甲胎胎蛋蛋白白是是阳阳性，也有少数是阴性。性，
43、也有少数是阴性。第64页，讲稿共294张，创作于星期一第第三三，实实验验室室检检查查结结果果的的正正常常与与否否具具有有时时间性。间性。目目前前一一般般的的辅辅助助检检查查只只能能反反映映机机体体一一瞬瞬间间的的状状态态，且且多多数数偏偏重重于于局局部部，不不能能反反映映机机体体的的变变化化过过程程。实实验验室室检检查查结结果果的的性性质质表表明明，无无论论何何种种辅辅助助检检查查都都不不能能代代替替问问病病史史和和查查体体，对对辅辅助助检检查查的的结结果果必必须须结结合合病病史史和和体体征征资资料料进进行行综综合合分分析析。熟熟练练地地掌掌握握问问诊诊和和查查体体的的艺艺术术与与方方法法，不
44、不断断提提高高临临床床思思维维能能力力，是是临临床床医医生的基本功。生的基本功。第65页，讲稿共294张，创作于星期一 第二节第二节 临床诊断思维临床诊断思维 第66页，讲稿共294张，创作于星期一什么是诊断？什么是诊断？诊诊断断是是指指医医生生对对其其患患者者的的疾疾病病所所做做的的结结论论或或认认定定，是是对对疾疾病病的的一一种种判判断断。它它是是医医生生通通过过病病情情、体体征征及及其其它它检检查查手手段段来来判判断断病病人人所所患患疾疾病病的的一一种种特特殊殊的的认认识识过过程程，是是通通过过疾疾病病的的表表现现来来认认识识疾疾病病的的属属性性的的一一种种程序。程序。第67页，讲稿共2
45、94张，创作于星期一 实实现现这这一一程程序序必必须须具具备备系系统统的的医医学学知知识识和和一一定定的的临临床床经经验验，掌掌握握对对病病情情、体体征征进进行行周周密密检检查查的的技技术术手手段段及临床诊断思维方法和艺术。及临床诊断思维方法和艺术。第68页，讲稿共294张，创作于星期一 完整的诊断应包括：完整的诊断应包括：n致病的原因致病的原因n主要病损部位主要病损部位n损伤的性质和程度损伤的性质和程度n病人的状态病人的状态第69页，讲稿共294张，创作于星期一什么是诊断思维？什么是诊断思维？诊诊断断思思维维是是医医生生在在临临床床诊诊断断过过程程中中运运用用思思维维工工具具来来进进行行的的
46、思思维维，是是各各种种思思维维形形式式和和思思维维方方法法包包括括逻逻辑辑思思维维和和非非逻逻辑思维在临床诊断中的综合运用。辑思维在临床诊断中的综合运用。第70页，讲稿共294张，创作于星期一（一）（一）诊断疾病的步骤与思维活动诊断疾病的步骤与思维活动问诊特殊检特殊检查查实验室检实验室检查查查体综合分析资料综合分析资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充体格检查、辅助体格检查、辅助检查、演变、诊检查、演变、诊断性治疗、查阅断性治疗、查阅文献、病例讨论文献、病例讨论初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断第71页，讲稿共294张，创作于星期一 一、诊断的基本原则
47、一、诊断的基本原则 诊诊断断原原则则是是指指在在考考虑虑一一个个病病人人的的临临床床结结论论时时所所应应遵遵循循的的一一些些规规则则。这这些些规规则则带带有有普普遍遍的的指指导导意意义义，在临床诊断中必须予以重视。在临床诊断中必须予以重视。第72页，讲稿共294张，创作于星期一诊断的基本原则主要有以下几条：诊断的基本原则主要有以下几条：n早期诊断原则早期诊断原则n个体化诊断原则个体化诊断原则n辩证综合诊断原则辩证综合诊断原则第73页，讲稿共294张，创作于星期一 1.1.早期诊断早期诊断早期诊断的含义：早期诊断的含义：早早期期诊诊断断是是要要求求抓抓紧紧时时间间及及时时作作出出初初步步诊诊断断
48、以以指指导导治治疗疗，同同时时又又要要看看到到疾疾病病是是一一个个不不断断发发展展的的过过程程，因因而而诊诊断断也也是是一一个个相相应应的的过过程程，要要用用发发展展变变化化的的观点进行动态观察。观点进行动态观察。第74页，讲稿共294张，创作于星期一早期诊断的特点：早期诊断的特点：n强烈的时间观念；强烈的时间观念；n密切注视病情的演变。密切注视病情的演变。第75页，讲稿共294张，创作于星期一n早期诊断的必要性早期诊断的必要性 这这是是由由救救死死扶扶伤伤时时间间的的紧紧迫迫性性决决定定的的。临临床床工工作作有有很很强强的的时时间间性性，时时间间就就是是生生命命，特特别别是是危危重重病病人人
49、，必必须须在在很很短短的的时时间间内内作作出出判判断断断断并并实实施施治治疗疗。在在时时间间上上不不可可能能无无限限制制地地观观察察下下去去，临临床床医医生生也也不不可可能能对对患患者者进进行行多多种种多多样样的的检检查查，而而只只能能有有目目的的有有选选择择地地进进行行某某些些项项目目的的检检查查，这这就就决决定定了了临临床床判判断断往往往往要要在在根根据据不不够够充充分分的的基基础础上上作出，因而使临床诊断思维带有概然性。作出，因而使临床诊断思维带有概然性。第76页，讲稿共294张，创作于星期一n早期诊断原则对医生的要求早期诊断原则对医生的要求 一一是是要要迅迅速速抓抓住住关关键键性性体体
50、征征有有针针对对性性有有选选择择地地做做少少量量检检查查，在在根根据据不不充充分分的的基础上迅速作出临床判断。基础上迅速作出临床判断。二二是是要要运运用用经经验验和和直直觉觉思思维维。特特别别是是急急症症的的诊诊断断，要要求求医医生生迅迅速速启启动动诊诊断断思路。思路。第77页，讲稿共294张，创作于星期一2.2.个体化诊断原则个体化诊断原则 临床医学所医治的是患病的个体。临床医学所医治的是患病的个体。疾病固然有其共同的特征，但它表现疾病固然有其共同的特征，但它表现在每一个病人身上都会有所不同在每一个病人身上都会有所不同.著名医学家张孝骞说：著名医学家张孝骞说：“每一个病人每一个病人都是一个独