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1、四川省四川省护护理文理文书书书书写写 规规范解范解读读1134护护理文理文书书修修订订的依据的依据护护理文理文书书修修订订的方法的方法护护理文理文书书修修订订的背景的背景护护理文理文书书修修订订的主要内容的主要内容主 要 内 容 原原卫卫生生部部2010年下年下发发了了病病历历书书写基写基本本规规范范（卫卫医政医政 发发 2010 11号文）号文）四川省未修改更新，仍是四川省未修改更新，仍是2003年制年制订订的四川省的四川省护护理文件理文件 书书写写规规范（范（试试行）川行）川卫办发卫办发 2003 155号文号文发发布布 各各级级医医疗疗机构的需要机构的需要修修订订背景背景四川省四川省护护
2、理文理文书书书书写写规规范范规规范范临临床床护护理理记录记录目目 的的指指导临导临床床护护理工作理工作四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范修修订订背景背景原原卫卫生生部部2010年年病病历历书书写基写基本本规规范范（卫卫医医政政发发 2010 11号号文文）原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于在关于在医医疗疗机构推行机构推行表表格式格式护护理文理文书书的通的通知知（卫办卫办 医政医政 2010 125号文）号文）原原卫卫生部生部2011年医院等年医院等级评审级评审标标准准医医疗疗机构病机构病历历管理管理规规定定（2013年版）年版）电电子病子病历应历应用管理用管理规规范范（试试行行）（国国
3、卫卫办办医医发发【2017】）】）8号号修修订订依据依据四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范 专专人人负责负责起草起草 组织组织相关相关专业专专业专家家讨论讨论修修订订 省省质质控中心控中心专专家分家分组讨论组讨论修修订订二次二次 形成四川省形成四川省护护理文理文书书书书写写规规范（范（试试行行）上上报报省省卫计卫计委委 和和省省护护理学会印刷理学会印刷发发放放修修订订方法方法四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范专专家分家分组组情况情况四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范修修订订内容内容组长组长参与参与专专家家规规范范组组温温贤贤秀秀/余元星余元星李李继继平、平、赵赵佛
4、容、林代佛容、林代琼琼、蒋文春、蒋文春、何述萍、袁何述萍、袁丽丽、陈晓陈晓霞霞急急诊组诊组胡秀英胡秀英/李李锐锐刘素蓉、吴刘素蓉、吴丽琼丽琼、杨杨 莉、莉、钟钟 萍、萍、胡盛琳、曾素胡盛琳、曾素兰兰妇产妇产科科组组罗罗碧如碧如/张张安琴安琴王玉王玉琼琼、王、王琼莲琼莲、李、李 渠、渠、温温晓晓平、平、唐佳玉、唐佳玉、杨杨小梅小梅儿科儿科组组黄敏黄敏/陈陈先云先云郑郑思琳、李淑琴、思琳、李淑琴、杨杨 彬、彬、何琳、李君慧、李何琳、李君慧、李晓晓莉莉手手术术室室组组成翼娟成翼娟/宋宋锦锦平平何梅、刘何梅、刘丽丽黎、李玉黎、李玉莲莲、毛毛晓晓清、清、毛崇秋、毛崇秋、陈陈光光琼琼重症重症监护组监护组蒋
5、运蒋运兰兰/胡定胡定伟伟张义辉张义辉、肖静蓉、肖静蓉、陈晓陈晓蓉、蓉、宁宁 宁、宁、马马智群、朱建智群、朱建军军四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规 范范（试试行）行）护护理文理文书书书书写要求与格写要求与格 式式 急急诊护诊护理文理文书书书书写要求写要求 与格式与格式 重症重症监护监护室室护护理文理文书书书书 写要求与格式写要求与格式 手手术术室室护护理文理文书书书书写要写要 求与格式求与格式 妇产妇产科科护护理文理文书书书书写要写要求与格式求与格式 儿科儿科护护理文理文书书书书写要求写要求 与格式与格式修修订订主要内容主要内容2003版四川省
6、版四川省护护理文件理文件书书写写规规范范1.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范主要内容主要内容主要内容主要内容2.护护理文件包括体温、理文件包括体
7、温、护护理理记录单记录单（一般病人（一般病人护护理理记录单记录单、危重病人危重病人护护理理记录单记录单）、手）、手术护术护理理记录单记录单。修改修改为为：护护理文理文书书包括体温包括体温单单、医嘱医嘱单单、护护理理记录记录、手手术术 安全核安全核查记录查记录、手手术术清点清点记录记录等。等。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范原原卫卫生生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书的通知（的通知（卫卫办办医医政政 2010 125号文）号文）第一条第一条护护理文件理文件书书写写应应当客当客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整。、完整。修改修
8、改为为：护护理文理文书书书书写写应应客客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完、完整整、规规范范。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫 办医政2010125号文）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求基本要求基本要求第二第二条条护护理文件理文件书书写写应应当使用当使用蓝蓝黑墨黑墨水水、碳素墨水笔、碳素墨水笔。修改修改：护护理文理文书书书书写写应应使用使用蓝蓝黑墨黑墨水水、碳素墨、碳素墨水水。计计算算 机打印的病机打印的病历应历应当符合病当符合病历历保存的要保存的要求求。四川省四川省护护
9、理文理文书书书书写写规规范范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文基本要求基本要求第三第三条条护护理文件理文件书书写写应应当使用中文和医学当使用中文和医学术语术语，通用的，通用的 外文外文缩缩写可以使用。写可以使用。修改修改为为：护护理文理文书书书书写写应应当使用中当使用中文，通用的外文文，通用的外文缩缩写写 和无正式中文和无正式中文译译名的症状、体征、名的症状、体征、疾病名称等可以使用疾病名称等可以使用 外文外文。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范第四条第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
10、确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改修改为为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第六条第
11、六条护护理文件理文件应应当按照当按照规规定的内容定的内容进进行行书书写，并由相写，并由相应护应护士注明日期并士注明日期并签签全全 名，名，签签名要清晰、可辨。名要清晰、可辨。实习实习、试试用期用期护护士士书书写的写的护护理文件，理文件，应应当当经过经过在本医在本医 疗疗机构机构合法合法执业执业的的护护士士审阅审阅、修改并、修改并签签名。名。进进修修护护士士应应当由接收当由接收进进修的医修的医疗疗机机 构根据其构根据其胜胜任本任本专业专业工作的工作的实际实际情况情况认认定后定后书书写写护护理文件。理文件。修改修改为为：护护理文理文书应书应当按照当按照规规定的内容定的内容书书写写，并由相，并由相应
12、应注册注册护护士士签签名。名。实实习习护护士士、试试用用期期护护士士书书写写的的护护理理文文书书，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构注注册册的的护护士士审审 阅阅、修修改改并并签签名名。进进修修护护士士由由医医疗疗机机构构根根据据其其胜胜任任本本专专业业工工作作实实际际情情况况认认定定后后 书书写写护护理文理文书书。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第第七七条条 除除体体温温单单上上患患者者入入、出出院院时时间间及及分分娩娩时时间间外外，护护理理 文文书书一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，采采用用24小小时时制制 记记录录。（。（新增
13、新增）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）第第八八条条 对对需需取取得得患患者者书书面面同同意意方方可可进进行行的的护护理理活活动动应应当当由由 患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力 时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应 当由其授当由其授权权的人的人员签员签字字。（本条新增（本条新增）四川省四川省护护理文理文
14、书书书书写写规规范范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文基本要求基本要求第九第九条条因因抢抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书时书写写抢抢救救记录记录的，的，当班当班护护士士应应当在当在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内及及时时据据实实补记补记，记录时间应记录时间应当具体到分当具体到分钟钟，并注明，并注明抢抢救完救完成成时间时间 和和补记时间补记时间。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第十条第十条严严禁禁篡篡改、改、伪伪造、造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃取窃取和和毁毁坏坏病病历历。（新（新增）增）四川省四川省护护理文理文书书
15、书书写写规规范范电电子病子病历应历应用管理用管理规规范（范（试试行行）（国（国卫办卫办医医发发【2017】）8号号基本要求基本要求第十第十一一电电子病子病历书历书写要写要求求（新增（新增）（1）有有条条件件的的医医疗疗机机构构电电子子病病历历系系统统可可以以使使用用电电子子签签名名进进行行 身身份份认认证证，可可靠靠的的电电子子签签名名与与手手写写签签名名或或盖盖章章具具有有同同等等的的 法法律律效效力力。“可可靠靠的的电电子子签签名名”是是指指符符合合电电子子签签名名法法 第十三条有关条件的第十三条有关条件的电电子子签签名名。电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号中华人民
16、共和国电子签名法（2015年修正）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第十第十一一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（2）医医务务人人员员采采用用身身份份标标识识登登录录电电子子病病历历系系统统完完成成 书书写写、审审阅阅、修修改改等等操操作作并并予予以以确确认认后后，系系统统应应 当当显显示医示医务务人人员员姓名及完成姓名及完成时时间间。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范 上上级级护护士士审审阅阅、修修改改、确确认认电电子子病病历历内内容容时时，电电子子病病历历 系系统统应应当当进进行行身身份份识识别别、保保存存历历次次操操作作痕痕迹迹、标标记记准准确确的
17、的 操作操作时间时间和操作人信和操作人信息息。基本要求基本要求第十第十一一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（3）电电子子病病历历系系统应统应当当设设置医置医务务人人员书员书写写、审阅审阅、修改的、修改的权权 限和限和时时限。限。试试用期用期护护士士、实实习习护护士士记录记录的的病病历历，应应当当由具有本由具有本医医疗疗机构机构执业资执业资格的上格的上级护级护士士审审阅阅、修改并予确、修改并予确认认。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第十第十一一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（4）电电子子病病历历系系统统应应当当满满足足国国家家信信息息安安全全等等级级保保护护
18、制度与制度与标标准准。严严禁禁篡篡改、改、伪伪造造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃、窃取和取和毁毁坏坏电电子子病病历历。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范基本要求基本要求第十第十一一电电子病子病历书历书写要求：写要求：（4）电电子子病病历历系系统统应应当当满满足足国国家家信信息息安安全全等等级级保保护护制度与制度与标标准准。严严禁禁篡篡改、改、伪伪造造、隐隐匿、匿、抢夺抢夺、窃、窃取和取和毁毁坏坏电电子子病病历历。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单体温体温单单用于用于记录记录体温、脉搏、呼吸曲体温、脉搏、呼吸曲线线及其他情况，及其他情况，如出入院、手如出入院、手术术（
19、分娩）、（分娩）、转转科或死亡科或死亡时间时间、出入液量、出入液量、血血压压、体重等。、体重等。修修改改为为：体体温温单单主主要要用用于于记记录录患患者者的的生生命命体体征征及及有有关关情情 况况，分分为为 眉眉栏栏、一一般般项项目目栏栏、生生命命体体征征绘绘制制栏栏、特特殊殊项项 目目栏栏四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范原原卫卫生生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通知（的通知（卫卫办办医医政政 2010 125号文）号文）（一一）体体温温单单眉眉栏栏：姓姓名名、科科别别、床床号号、住住院院病病历历号号、日日 期期、手手术术（分分
20、娩娩）后后日日数数均均用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水笔笔填填 写写修修改改为为：姓姓名名、年年龄龄、性、性别别、科科别别、床床号号、入院入院日日期期、住住 院病院病历历号号 均使用正楷字体均使用正楷字体书书写写原原卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构推构推行行表格表格式式护护理理文文书书的的通通知知（卫卫办办医医政政 20102010 1 12 25 5号号文文）（体温体温单单填填写写说说明明）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单与与前面前面的的总总体体书书写写要求要求重重复复（二二）填填写写“日日期期”栏栏时时，每每页页第第一一日日应应填填写写年年、
21、月月、日日，其其余余6天天只只填填写写 日日期期。如如在在6天天中中遇遇到到新新的的年年度度或或月月份份开开始始时时，则则应应填填写写年年、月月、日日 或或月月、日。、日。修改修改为为：一般：一般项项目目栏栏包括日期、住包括日期、住院院天数天数、手手术术后后天数天数等等。日期日期：住：住院日期首院日期首页页第第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日日（如：如：20110101）。）。每每页页体体温温单单的的第第1日日及及跨月跨月的的第第1日日需需填填写写月月-日（日（如如03-26或或01-01），其其余只余只填填写日写日期期。（一一月月不不应应写写为为“元元月月”，而而应
22、应表表述述为为01-08）。）。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单体温体温单单（三）填写（三）填写“手手术术（分娩）后日数（分娩）后日数”时时，以手，以手术术（分娩）次（分娩）次 日日为为第一日，依次填写第一日，依次填写至至14天天为为止。如在止。如在14天内行第二天内行第二 次手次手术术，则则不需填完不需填完14天，而在第二次手天，而在第二次手术术的次日用的次日用12表示第二次手表示第二次手术术后第一日，再填写后第一日，再填写至至14天。三次以天。三次以 上手上手术术以此以此类类推。推。修改修改为为：住院天数：自入院当日开始住院天数：自入院当日开始计计数，直至出院。数，
23、直至出院。手手术术后天数：自手后天数：自手术术次日开始次日开始计计数，数，连续书连续书写写14天，若在天，若在14天内天内进进行第行第2次手次手术术，则则将第将第1次手次手术术天数天数作作为为分母，第分母，第2次手次手术术天数作天数作为为分子填写。分子填写。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单（四四）在在4042间间相相应应时时间间格格内内，用用红红墨墨水水笔笔纵纵 行行顶顶格格填填写写入入院院、出出院院、转转入入、手手术术、分分娩娩、死死亡亡 时间时间。如。如“入院于入院于九九时时三十三十分分”。修改修改为为：4042之之间间的的记录记录：应应当用当用红红色色笔笔纵纵向向
24、 顶顶格填格填写写患者入患者入院院、转转入入、手手术术、分分娩娩、出、出院院、死死 亡亡等。等。除手除手术术不写具不写具体体时间时间外外，其余均其余均按按24小小时时制制，精确到分精确到分钟钟四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单 入院入院时间时间:入院于入院于x时时x分分，例如例如入入院于院于八八时时四四十十分分 手手术术:只写只写“手手术术”转转科科时间时间:转转入于入于x时时x分分 分娩分娩时间时间：分娩于：分娩于x时时x分分 出院出院时间时间：出院于：出院于x时时x分分 死亡死亡时间时间：死亡于：死亡于x时时x分分（由（由转转入科室填写）入科室填写）四川省四川省护护理
25、文理文书书书书写写规规范范体温体温单单2.体温符号：体温符号：口温以口温以蓝蓝“”表示，表示，腋温以腋温以蓝蓝“”表示，表示，肛温以肛温以蓝蓝“”表示。表示。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单3.体温描体温描记记按按实际实际测测量度量度数数，用用蓝蓝色色笔笔绘绘制制于于体体温温单单3542之之间间，相，相邻邻温度温度用用蓝蓝线线相相连连。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4.体温体温监测频监测频次次新入院病人每日至少新入院病人每日至少测测量量3次体次体温温，危，危重重病人病人、手手术术后后病人病人每每日至日至少少测测量量4 次体温，次体温，连续测连续
26、测量量3天，根据病天，根据病情情变变化化，随随时时测测量。量。高高热热病病人人每日每日至至少少测测量量 6次体温。体温正常后次体温。体温正常后连续测连续测量量3天。一般病天。一般病人人每日常每日常规测规测量量2次次体温。体温。修改修改为为：体温正常每日体温正常每日测测量量1-2次次。新新入院入院患患者、者、发发热热患患者者（体体温温 39）、危重患者、手）、危重患者、手术术后患后患者者每日每日测测量量4次体次体温温，连连续续测测量量3天天高高热热（体体 温温39及以上及以上）或）或体温不升患体温不升患者者每日每日测测量量6次，次，体体温恢温恢复复正常正常后后再再连连续续测测 量量3天，天，患者
27、病情患者病情变变化，随化，随时测时测量量。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理体温不升体温不升体温低体温低于于35，在在35线处线处用用蓝蓝笔笔划一划一蓝蓝点，并点，并 在在蓝蓝点点处处向下划一向下划一蓝蓝箭箭头头表示，表示，长长度度不超不超过过2小格小格，并与并与相相邻邻的的 温度相温度相连连。修修改改为为：体温：体温低低于于35时时，为为体温不体温不升升，应应在在35线线以以下下相相应应时间纵时间纵格内填格内填写写“不不升升“，与前后体温不相，与前后体温不相连连。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4.异常情况异常情况处处
28、理理 物物理理或或药药物物降降温温 降降温温后后30分分钟钟后后测测量量的的体体温温以以 红红圈圈“”表表示示，划划在在物物理理降降温温前前温温度度的的同同一一纵纵格格 内内，以以红红虚虚线线与与降降温温前前温温度度相相连连。下下次次体体温温应应与与 降温前的体温相降温前的体温相连连。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理外出、外出、请请假：假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单 呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院 时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则 上应补测，如不能补测者，
29、则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注 明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。修修改改为为：测测体体温温时时,患患者者不不在在病病房房,回回病病房房后后应应补补测测，并并画画在在相相应应时时间间 栏栏内内；如如不不能能补补测测，则则在在体体温温单单呼呼吸吸栏栏内内注注明明“外外出出”；如如患患者者拒拒测测 体体温温,则则在在呼呼吸吸栏栏内内注注明明“拒拒测测”。外外出出、拒拒测测患患者者的的体体温温、脉脉搏搏
30、、呼呼 吸前后不吸前后不连线连线。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4.异常情况异常情况处处理理人工冬眠（冬眠降温、人工冬眠（冬眠降温、亚亚低温治低温治疗疗）体体温温绘绘制制，在在35线线处处用用蓝蓝笔笔画画一一蓝蓝点点“”，并并在在蓝蓝点点处处画画 一一向向下下蓝蓝箭箭头头表表示示（）长长度度不不超超过过2小小格格，并并与与相相邻邻的的温温度度相相 连连。同。同时时，在体温，在体温单单相相应应日期的空日期的空格格内填内填写写“人人工工冬冬眠眠”。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单脉搏脉搏 脉搏符号：以红点
31、“”表示，相邻的脉搏以红直线 相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体 温符号外划如：x体温体温单单脉搏 脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻的心 率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单呼吸 呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行 线上不连线。呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际 次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼 吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助
32、呼吸 的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错 记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单 位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范1.血压 血血压压应应当当按按医嘱医嘱或或护护理理常常规规测测
33、量量，每周每周至至少少记录记录1次次。血血压压用用mmHg表示表示修改修改为为：记记录录频频次次：新新入入院院患患者者当当日日应应当当测测量量并并记记录录血血压压，以以后后根根据据患患者者 病病情情及及医医嘱嘱测测量量并并记记录录，只只写写数数值值，不不写写单单位位。如如为为下下肢肢血血压压 应应当当标标注注。记录记录方式：收方式：收缩压缩压/舒舒张压张压（130/80）。）。单单位位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单体温体温单单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方 式：疼痛符号：疼痛评分以红点“”表示，将疼痛 评分绘
34、制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用 红线相连。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单2.疼痛 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前 的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分 与疼痛处理前评分相连。原原卫卫生生部部癌癌症疼症疼痛痛诊疗规诊疗规范范（2011年版）年版）卫办卫办医政医政发发 2011 161号号四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”原因：疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视很多实施癌痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容四川省四川
35、省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单修订说明：在修订时，有专家提出对疼痛评估的适用范围、评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况 不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时”四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单修订说明：另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因 此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方 式：记录在护理记录单上、或以红“”表示，画在体温单上均可四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单3.入量液体液体出出入
36、量入量应应当当记录记录前前一一日日24小小时时的出入的出入总总量量，用，用m1表示表示，分分别别填写于相填写于相应栏应栏内。内。修改修改为为：记录频记录频次次：应应当将前当将前一一日日24小小时时总总入量入量记记录录在相在相应应 日期日期栏栏内内,每隔每隔24小小时时填写填写1次次。单单位：毫升（位：毫升（ml）。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单4出量液液体出体出量量应应当当记记录录前一前一日日24小小时时的出的出入入总总量量，用，用m1表示表示，分分别别填写于相填写于相应栏应栏内。内。修改修改为为：记录频记录频次次：应应当当将将前一前一日日24小小时总时总出出量量记录
37、记录在在相相应应日日期期栏栏 内内,每隔每隔24小小时时填写填写1次次 单单位：毫升（位：毫升（ml）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范5.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。修修改改为为：应应当当将将前前1日日24小小时时大便次大便次数数记录记录在相在相应应日期日期栏栏内内,每隔每隔 24小小时时填填写写1次次。患者无大。患者无大便便，以，以“0”表示；灌表示；灌肠肠后大便后大便以以“E
38、”表表示示，分子，分子记记录录大便次大便次数数，例例：1/E表示灌表示灌肠肠后后大大便便1次次；0/E表表 示灌示灌肠肠后无后无排便排便；1 1/E表示自表示自行排便行排便1次灌次灌肠肠后后又排又排便便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛表示人工肛门门。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单6体重 体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次，用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期 间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。修修改改为为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院
39、期 间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单7.身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 单位：厘米（cm）（新增）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范体温体温单单8.空格栏 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。修改修改为为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容 和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量 将前一日24小时总引流
40、量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改修改为为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单原原卫卫生生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通的通知知（卫卫办办医医政政 2010 125号文）号文）医嘱书写要求 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后 即失效。长期医嘱由由办办公公室室当当班班护护士士及及时时分分别别转转
41、抄抄于长 期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。修改修改为为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单未再要求未再要求转转抄抄医嘱医嘱单单 临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时 间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时 间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名。修改为：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时 医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
42、等。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范原原卫卫生生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通的通知知（卫卫办办医医政政 2010 125号文）号文）医嘱医嘱单单 长长期期备备用用医医嘱嘱（prn医嘱）：有效时间在24小 时以上，医师注明停止时间后即失效。临时临时备备用用医医嘱嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则 失效。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单 医医嘱嘱内内容容及及起起始始、停停止止时时间间应应当当由由医医师师书书写写。医医嘱嘱内内 容容
43、应应当当准准确确、清清楚楚，每每项项医医嘱嘱应应当当只只包包含含一一个个内内容容，并注明下达并注明下达时间时间，应应当具体到分当具体到分钟钟。（新增）（新增）医嘱不医嘱不得得涂涂改改，需需要取消要取消时时应应当由当由医医生下达生下达医医嘱嘱。（新增）新增）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师 核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士应当据实补记执行时间并签名 一一般般情情况况下下，医医师师不不得得下下达达口口头头医医
44、嘱嘱。因因抢抢救救急急危危患患 者者需需要要下下达达口口头头医医嘱嘱时时，护护士士应应当当复复诵诵一一遍遍。抢抢救救结结 束后，医束后，医师应师应当即刻据当即刻据实补记实补记医医嘱嘱。原原卫卫生生部部2 20 01 10 0年年病病历历书书写写基本基本规规范范（卫卫医政医政发发 2 20 01 10 0 1 11 1号文）号文）四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单由要求由要求护护士士转为转为要求医生要求医生 药药物物过过敏皮敏皮试结试结果，果，记录记录在在临时临时医嘱医嘱单单上。阳性上。阳性用用红红 笔划笔划“+”表示，阴性用表示，阴性用蓝蓝笔划笔划“-”表示。表示。修改修
45、改为为：各种各种药药物物过过敏敏试验试验的的临时临时医嘱，医嘱，护护士士执执行行后后应应将将结结果果 记录记录在在该该医嘱末端，医嘱末端，阳性阳性结结果果记录为记录为“+”，阴性，阴性结结 果果记录为记录为“-”四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单未再要求颜色四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单医嘱医嘱处处理要求理要求（新增新增）计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求 转转抄医嘱的要求抄医嘱的要求医嘱医嘱单单计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求（新增新增）（1）处处理理医医嘱嘱前前首首先先查查对对医医嘱嘱，如如医医嘱嘱类类别别、内内容容及及执执 行行时时间
46、间等等。药药物物治治疗疗性性医医嘱嘱需需查查对对药药名名、剂剂量量、浓浓度度、方方 法法、时时间间及及医医嘱嘱类类别别等等是是否否准准确确、完完整整，确确定定无无误误后后方方可可 保存保存执执行行。有疑。有疑问问的医嘱的医嘱应查询应查询清楚后清楚后执执行。行。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范电电子病子病历应历应用用管管理理规规范（范（试试行行）（国国卫办卫办医医发发【2012017 7】）8 8号号护护理学基理学基础础第第五版五版医嘱医嘱单单计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求（新增新增）（2）医医嘱嘱生生成成后后，分分别别打打印印各各类类长长期期医医嘱嘱执执行行单单（如如静静脉脉
47、 输输液液医医嘱嘱、口口服服、注注射射执执行行单单等等）。执执行行单单应应由由医医嘱嘱转转录录 护护士与士与执执行行护护士共同核士共同核对对并双人并双人签签字字。（3）护护士士按医嘱要求准确按医嘱要求准确执执行，然后在医嘱行，然后在医嘱执执行行单单上的上的“执执行行栏栏”内注明内注明执执行行时间时间并并签签名。名。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单计计算机医嘱算机医嘱处处理要求理要求（新增新增）（4）对对易易发发生生过过敏性敏性药药物的医物的医嘱嘱，在未做皮，在未做皮试试前不予前不予执执行。行。（5）停停止止医医嘱嘱时时，由由医医师师在在长长期期医医嘱嘱单单上上直直接接填
48、填写写停停止止日日期期 与与时时间间，护护士士及及时时注注销销与与其其相相关关的的各各类类治治疗疗单单，执执行行后后在在 相相应签应签名名栏栏内内签签名。名。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范转转抄医嘱的要求（抄医嘱的要求（新增新增）（1）医）医师师下达医下达医嘱嘱后后,尚需尚需在在医嘱医嘱联联系系单单上上记记录录，处处理理医医嘱嘱的的护护士按其提示士按其提示查查找并找并处处理医理医嘱嘱。（2）长长期期治治疗疗性医嘱，如口服性医嘱，如口服药药、注射等，将其、注射等，将其转转抄在抄在医医嘱嘱 执执行行单单（卡卡）上上，如，如输输液液执执行行单单、注射、口注射、口服服药执药执行行单单等等
49、。转转抄抄护护士与士与执执行行护护士士共共同核同核对对无无误误后后，在医在医嘱嘱执执行行单单上上双双 人人签签名。名。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单护理学基础转转抄医嘱的要求（抄医嘱的要求（新增新增）（3）医）医师师停止停止长长期医嘱或患者出期医嘱或患者出院院、转转科科时时，应应注注销销各各类类执执 行行单单及医嘱及医嘱单单，由医嘱，由医嘱处处理理护护士士签签名。名。（4）长长期医嘱期医嘱处处理完理完毕毕后，在医嘱后，在医嘱单单相相应应医嘱前划医嘱前划红红勾勾。四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规范范医嘱医嘱单单护理学基础医医嘱嘱执执行行单单是是护护士士执执行行医
50、医嘱嘱时时的的客客观观、真真实实的的原原始始记记录录。医医 嘱嘱执执行行单单内内容容包包括括病病人人姓姓名名、科科别别、住住院院病病历历号号、床床号号、页页 码码、医医嘱嘱转转抄抄日日期期和和时时间间、转转抄抄护护士士签签名名、医医嘱嘱内内容容、医医嘱嘱 停停止止日日期期和和时时间间、护护士士签签名名、医医嘱嘱执执行行日日期期和和时时间间、执执行行护护 士士签签名等。名等。医嘱医嘱执执行行单单用后用后归归入病入病历历。修改后：修改后：医嘱医嘱执执行行单单是是护护士士执执行医嘱行医嘱时时的客的客观观、真、真实实的原始的原始 记录记录。医嘱。医嘱执执行行单单内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科