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1、分级护理管理查房分级护理管理查房分级护理管理查房分级护理管理查房一、概念分级护理：根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。同时可分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理二、护理分级方法：入院时1、医生根据患者病情严重程度确定病情等级。2、护理人员根据患者Barthel指数评分，确定自理能力等级。3、医生综合患者病情和（或）自理能力等级确定患者护理分级。患者住院期间临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级三、护理分级的依据特级护理一级护理二级护理三级护理（一）特级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生
2、病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、制订出切实可行的护理计划。2、随时观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量的变化;3、按护理计划完成各项治疗和护理:(1)完成静脉输液和静脉给药。(2)保持各种引流管通畅，观察并记录引流液的色、量和性质，有异常时留取标本。(3)做好晨、晚间护理，保持床铺清洁，干燥，舒适，保持病员皮肤清洁，及时清理
3、呕吐物、排泄物。(4)每2-3小时帮助病员更换体位，按摩受压部位，拍背，预防并发症。(5)每日两次口腔护理。(6)昏迷病人每5-10分钟吸痰一次。(7)用氧帐疗法者，按时检查氧的浓度、流量和温湿度。(8)定期抽动脉血检测氧分压和二氧化碳分压。(9)用电动呼吸者，严密观察机器效能，每日4-6次湿化痰液，定期消毒螺旋管。(10)用三腔管止血者，定时进行气囊减压。(11)准确完成各项治疗，如透析、脱水剂的应用等。4、做好对症护理(1)根据病情留取各种标本及时送检，负责取回化验报告。(2)完成床边心电图、X光线等各项检查。(3)高烧病人要采取有效的降温措施。(4)昏迷病人及时清除呕吐物。(5)休克病人
4、一方面有效的输液补充血流量，另一方面严密注意血压、脉搏的变化，记每小时的尿量。(6)必要时给病人电除颤、气管插管、心肺复苏、三腔管止血等。5、营养护理(1)能进食者给予喂饭，原则少吃多餐。随时喂水。(2)昏迷病人行鼻饲供给营养。特护人员按病员标准体重每日的总热量和液体量及每日所需要的营养成份，配制成流质，每日六次由胃管注入。（二）一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求1、根据病情制订出护理计划，各班按护理计划护理。2、
5、每1h巡回观察一次病人，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。做好特别记录。3、保持引流管的畅通，注意引流物的色、量、性质。按规定时间和操作要求更换引流装置。4、准备好各种抢救药品、仪器、用物。5、熟练掌握并及时应用三腔管止血、电除颤、气管插管、心肺脑复苏。6、认真做好基础护理。（三）二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。3.病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者;4.年老体弱或慢性病患者;5.普通手术后或轻型子痫等。护理要求1、注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每2h巡视一次。2
6、、根据病情可在床上或室内轻度活动。3、协助病人做好晨、晚间护理。4、针对不同疾病做好卫生宣教及出院指导。（四）三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者；3.一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等;4.各种疾病或术后恢复期的病人。护理要求1、每日巡视2次(新标准是3个小时巡视一次)，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。每日测体温、脉搏2次。2、督促遵守法规，做好卫生宣教。3、参加力所能及的轻微活动。四、自理能力的分级 分级依据采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据Barth
7、el指数总分，确定自理能力等级。分级方法 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级自理能力分级表自理能力等自理能力等级等等级划分划分标准准需要照需要照护程度程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护实施要求1、护士应在患者入院的2小时内完成首次自理能力的评估，住院期间随时根据患者自理能力的变化进行动态评估，评估后及时与主管医生进行沟
8、通。2、护士长或护理组长应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。3、护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。4、患者自理能力的评分填写在体温单的相应栏内。5、各科室根据专科特色细化分级护理标准。6、护理分级应在一览表上应标作相记（信息系统为准）：特级以黑色“”、一级红色“”标记，二、三级不作标记；病危以黄色“”标记；病重以橙色“”标记。存在的问题1.对基础护理不是很了解比如口腔护理、女病人的头发护理、男病人的胡须等2.病情观察不到位比如膀胱冲洗病人下腹疼痛找不到原因3.未能及时予以更换被血液等污染的床单被套4.术后护理不到位未及时予以翻身等5.管道出现扭曲折叠等
9、未及时发现特别是病人从手术室或复苏室转回病房时不能及时发现管道被夹闭6.术后饮食指导不及时或不准确如不能进食病人指导其吃东西7.病人对身上管道不了解，不够重视及注意事项不知或知晓不全8.病人会阴或伤口被血液体液等污染未能及时发现整改措施1.加强基础护理的理解及实施，特别是对于科室入科的规培生，高年资老师予以指导，术前术后护理及那些术后病人需要予以实施基础护理等2.多给予低年资护理人员锻炼机会，懂得怎么去观察不同疾病的病人会出现什么情况以及该怎么处理，不是盲目的看高年资护理人员去查找病人出现疼痛的原因及予以处理，该自己动手动脑去找去想，病人出现疼痛的问题，是伤口疼痛还是冲洗不畅，或是膀胱痉挛3.
10、发现床单脏污如只有一人不方便予以更换时，就给予病人一次性横单垫于脏污处，等人员多时及时予以更换，或找家属一起予以更换4.对于中夜班人员少不能及时督促病人翻身大家有没有好的办法？如是伤口疼痛可告知医生予以止痛药物5.接术后回病房的病人不止要关注血压等情况还要观察管道引流颜色，有无出现折叠扭曲，有卡子的管道要予以查看，是特殊医生予以夹闭可不开放，如是尿管等可发现有无是因为搬运病人不方便予以夹闭6.在科室长久上班的人员都清楚哪些病人下来当日可进食，哪些不能进食，对于刚到科室不熟悉手术名称及特殊情况的病人饮食指导，不清楚可先不予以告知，查看医嘱后再予以告知，或是询问高年资护理人员后再告知（科室有术后宣传册上有病人术后各种告知及宣教）7.一定要将各管道告知病人及家属，它的作用及注意事项，让病人及家属了解管道留置的目的及用途及原因等8.对于有些术后下来容易出血的手术病人不定时予以查看有无出血等情况，或嘱家属不定时予以查看，发现脏污或出血可以及时予以更换擦洗等