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1、抑郁障碍规范治疗疗程抑郁障碍规范治疗疗程与不良反应处理与不良反应处理方贻儒方贻儒方贻儒方贻儒心境或情感显著而持久的改变心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑可伴或不伴焦虑伴伴有有相相应应的的整整体体活活动动水水平平（思思维维和和行行为为）的的改改变变，严严重重者者可可以以出出现现精精神神病病性性症症状状,其其它它症症状状多多继发于心境改变继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定定 义义u 大约三分之一者从未诊治大约三分之一者从未诊治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生
2、重视u 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%u 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状诊治现状遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000生活事件生活事件生活事件生活事
3、件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年成年中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变神经递质改变神经递质改变-CRH CRH 系统功能过高系统功能过高-5-HT5-HT和和NENE系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用病因和发病机理病因和发病机理抑郁心境抑郁心境：u情绪低落情绪低落u愉快感缺失愉快感缺失u兴趣索然兴趣索然u焦虑焦虑临床表现临床表现思维迟钝思维迟钝：u话少、声音低话少、声音低u应答缓慢应答缓慢u自责自罪、自责自罪、u消极意念消极意念动作、行为动作、行为：u明显减少明显减
4、少u反应迟钝反应迟钝u回避社交回避社交u抑郁性木僵抑郁性木僵临床表现临床表现生物学症状生物学症状：u睡眠困难、如：早醒睡眠困难、如：早醒u食欲减退食欲减退u体重下降体重下降u性欲下降性欲下降u昼重夜轻昼重夜轻其他症状其他症状：u强迫、恐怖等强迫、恐怖等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状临床表现临床表现认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思维困难等抽象思维困难等自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人可以
5、采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功临床注意点临床注意点病程特征病程特征起病：缓慢发病起病：缓慢发病年龄：年龄年龄：年龄2050岁岁女性早于男性女性早于男性发作性性病程发作性性病程病程：抑郁病程：抑郁69月月预后：预后：1520%慢性慢性n 首次发作者首次发作者50%会再发会再发n 二次发作者二次发作者70%会再发会再发n 三次发作者三次发作者90%会再发会再发n 33%在一年内复发在一年内复发n 54%在三年内复发在三年内复发n 7
6、3%在八年内复发在八年内复发F32 F32 抑郁发作抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失u常见症状常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10 诊断标准（诊断标准（1）F32 F32 抑郁发作抑郁发作其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即
7、使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降ICD-10 诊断标准（诊断标准（2）uHAMD17、21及及24项三种版本项三种版本uHAMD的大部分项目采用的大部分项目采用5级评分（从级评分（从0到到4），少），少数项目采用数项目采用0-2分的分的3级评分法级评分法uHAMD-17的划界是：的划界是：24分以上为严重抑郁，分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状分以下为无抑郁症状 uHAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性
8、迟信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表n药物治疗药物治疗n心理治疗心理治疗n电抽搐治疗电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗抑郁发作规范化治疗Kupfer.J Clin Psychiatry 1991;52:28.严严严严重重重重程程程程度度度度时间时间时间时间急性期急性期急性期急性期6 68 8周周周周巩固期巩固期巩固期巩固期3 36 6月月月月维持期维持期维持期维持期长短酌情长短酌情长短酌情长短酌情抑郁症抑郁症治疗的基本疗程与治疗的基本疗程与结局结局 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失临床痊愈（完全缓解
9、）：指症状完全消失（HAMD7），持续），持续6个月个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMDHAMD减分减分减分减分 率率率率50%50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状）或完全缓解，因过早减药或停药后症状）或完全缓解，因过早减药或停药后症状）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现的再现的再现的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发效
10、预防复发效预防复发效预防复发 概概 念念 提高有效率和临床治愈率提高有效率和临床治愈率提高有效率和临床治愈率提高有效率和临床治愈率 最大限度地减少自杀率和病残率最大限度地减少自杀率和病残率最大限度地减少自杀率和病残率最大限度地减少自杀率和病残率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正提高生存质量，恢复社会功能，达到真正提高生存质量，恢复社会功能，达到真正提高生存质量，恢复社会功能，达到真正 意义上的治愈意义上的治愈意义上的治愈意义上的治愈 预防复发预防复发预防复发预防复发 治疗的针对性治疗的针对性治疗的针对性治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、
11、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑郁的核心症状防治目标防治目标规范化治疗流程规范化治疗流程单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗如如如如TCATCA部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解或无效或无效或无效或无效严重不良反应严重不良反应严重不良反应严重不良反应减药或换药减药或换药减药或换药减药或换药加加加加 量量量量巩固巩固巩固巩固4-64-6月月月月无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效换换换换用用用用SSRISSRI，如如如如无无无无效效效效换用换用换用换用SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA维维维维持持持持原原原原剂剂剂剂量量量量，时间视病情定时间视病情定时间
12、视病情定时间视病情定继继继继 续续续续治治治治 疗疗疗疗换换换换 另另另另 一一一一 TCATCA，如如如如 无无无无 效效效效 换换换换 用用用用SSRISSRI，SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解有维持治疗指征有维持治疗指征有维持治疗指征有维持治疗指征无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效如如如如无无无无效效效效：重重重重审审审审诊诊诊诊断断断断，确确确确定定定定有有有有无无无无躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病、物物物物质质质质依依依依赖赖赖赖、心心心心理理理理应应应应激激激激、服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性合用心境稳定剂如：合
13、用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：LiLi联合用药联合用药联合用药联合用药有效有效有效有效无效无效无效无效继继继继 续续续续治治治治 疗疗疗疗MECTMECT严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率紧张和躯体症状，有效率60%80%治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则诊断确切诊断确切诊断确切诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用
14、药尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量采用最小有效剂量采用最小有效剂量采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好不良反应最小，服药依从性最好不良反应最小，服药依从性最好不良反应最小，服药依从性最好药物治疗原则药物治疗原则 增量：小剂量疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时-根据不良反应和耐受情根据不良反应和耐受情根据不良反应和耐受情根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（况增
15、至足量（有效剂量上限）和足疗程（4 46 6周？）周？）周？）周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药 换用为换用为换用为换用为MAOIsMAOIs：氟西汀需停：氟西汀需停：氟西汀需停：氟西汀需停5 5周，其它周，其它周，其它周，其它SSRIsSSRIs需需需需2 2周周周周 换用为换用为换用为换用为SSRIsSSRIs：MAOIs MAOIs 停用停用停用停用2 2周周周周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联
16、合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物药物治疗原则药物治疗原则n 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理n 心理心理-社会社会-生物医学模式生物医学模式/药物合并心理治疗药物合并心理治疗n 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖药物治疗原则药物治疗原则 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议建议建议足疗程足疗程足疗程足疗程足量足量足量足量 一般一般一般一般2 24 4周起效，治疗有
17、效率与时间呈正比关系周起效，治疗有效率与时间呈正比关系周起效，治疗有效率与时间呈正比关系周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药用药用药用药6 68 8周无效，可改用其他作用机制不同的药物周无效，可改用其他作用机制不同的药物周无效，可改用其他作用机制不同的药物周无效，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗急性期治疗 从症状完全缓解起，从症状完全缓解起，至少至少46个月个月 此期间病情不稳定，复燃风险大此期间病情不稳定，复燃风险大巩固（恢复）期治疗巩固（恢复）期治疗 首次发作：首次发作：首次发作：首次发作：6 68 8月月月月 2 2次以上（特别近次以上（特别近次以上（特别近次以上（特别近5 5
18、年有年有年有年有2 2次发作者），次发作者），次发作者），次发作者），青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险大、有家族史者杀风险大、有家族史者杀风险大、有家族史者杀风险大、有家族史者 至少维持至少维持至少维持至少维持2 23 3年年年年 多次复发者多次复发者多次复发者多次复发者长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗维持期治疗维持期治疗 以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以
19、急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止 观察观察观察观察 有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征 象，恢复原治疗象，恢复原治疗象，恢复原治疗象，恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至
20、促维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作发躁狂发作发躁狂发作发躁狂发作 对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂维持期治疗维持期治疗抗抑郁药物种类抗抑郁药物种类lTCAs：三环类：三环类lSSRIs：氟西汀、：氟西汀、帕罗西汀等帕罗西汀等lSNRIs：文拉法辛：文拉法辛lSMA：曲唑酮、奈：曲唑酮、奈法唑酮法唑酮lRIMAs：吗氯贝胺：吗氯贝胺lNDRIs：安非他酮：安非他酮lNaSSA：米氮平：米氮平l其他：其他：NRI瑞波西汀、瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等噻奈普汀等3.3.由
21、于缺乏由于缺乏NTNT，受，受体进行调整体进行调整正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变抑郁症发病的生物基础抑郁症发病的生物基础 既往用药史既往用药史 药物遗传学药物遗传学 药物的药理学特征药物的药理学特征 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则抗抑郁药的选用原则 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物SSRI
22、sl l 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine l 帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine Paroxetinel 舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林 Sertraline Sertralinel 氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine Flovoxaminel 西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰 Citalopram Citalopram 主要药理作用：选择性抑制主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突再回收，使突 触间隙触间隙5-HT含量升高含量升高 作用机制作用机制类同而不是化学结构相似类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力
23、学的差异使他们与其他药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIs的作用特点的作用特点神经细胞突触神经细胞突触突触前突触前突触前突触前神经元神经元神经元神经元细胞细胞细胞细胞突触后突触后突触后突触后神经元神经元神经元神经元细胞细胞细胞细胞5-HT5-HT受体受体5-HT 作用机制作用机制 SSRIs阻断阻断5-羟色胺再摄取羟色胺再摄取结果结果:增加增加突触间隙的突触间隙的5-5-羟色胺浓度羟色胺浓度 有效率在有效率在60-79；1年复发率年复发率13-26 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，抗胆碱能不良反应小
24、，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量量开始，缓慢加量SSRIs的作用特点的作用特点适应症：适应症：各种抑郁障碍各种抑郁障碍各种抑郁障碍各种抑郁障碍TCAsTCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者病患者病患者病患者焦虑症焦虑症焦虑症焦虑症强迫症强迫症强迫症强迫症创伤后
25、应激障碍（创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSDPTSD）主要禁忌证：主要禁忌证：对药物过敏者对药物过敏者对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼
26、，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT5-HT综合征综合征综合征综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性
27、感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SSRIs的不良反应的不良反应 是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙于提高突触间隙于提高突触间隙于提高突触间隙5-5-羟色胺水平的药物同时应用时，羟色胺水平的药物同时应用时，羟色胺水平的药物同时应用时，
28、羟色胺水平的药物同时应用时，如：如：如：如：SSRIsSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用和单胺氧化酶抑制剂合用和单胺氧化酶抑制剂合用和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群心动过速、血压升高为特征的一组症侯群心动过速、血压升高为特征的一组症侯群心动过速、血压升高为
29、特征的一组症侯群5-羟色胺综合征羟色胺综合征 所有所有SSRI都不能和都不能和MAOI联用联用处理：处理：n n 停用所有精神药物停用所有精神药物n n 支支持持和和对对症症疗疗法法：如如物物理理降降温温、补补液液、扩扩容容、促促使使药药物物排排泄泄、纠纠正正水水和和电电解解质质紊紊乱乱、酸碱平衡失调、预防感染等酸碱平衡失调、预防感染等n n 5-羟羟色色胺胺拮拮抗抗剂剂如如普普奈奈洛洛尔尔10mg,3次次/日日，或赛庚定或赛庚定4mg,3次次/日日5-羟色胺综合征羟色胺综合征 置换作用：置换作用：SSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用（如华法令、洋
30、地黄），可使血浆的药联用（如华法令、洋地黄），可使血浆中游离型药物浓度升高，药物作用增强中游离型药物浓度升高，药物作用增强SSRIs与其他药物相互作用与其他药物相互作用 SSRIS的蛋白结合率的蛋白结合率050100150氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率（）（）（）（）诱导或抑制诱导或抑制CYP（P450）酶：）酶：酶诱导剂如苯妥英，将增加酶诱导剂如
31、苯妥英，将增加酶诱导剂如苯妥英，将增加酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIsSSRIs药物的清除率，药物的清除率，药物的清除率，药物的清除率，降低药物血药浓度，影响疗效降低药物血药浓度，影响疗效降低药物血药浓度，影响疗效降低药物血药浓度，影响疗效 抑制剂会降低抑制剂会降低抑制剂会降低抑制剂会降低SSRIsSSRIs药物的清除率，使药物血浓药物的清除率，使药物血浓药物的清除率，使药物血浓药物的清除率，使药物血浓度升高，导致毒副反应度升高，导致毒副反应度升高，导致毒副反应度升高，导致毒副反应SSRIs与其他药物相互作用与其他药物相互作用可能与可能与SSRIs相互作用的药物相互作用的药物CYP1A2CP
32、Y2D6 CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱氨茶碱去甲咪帕明去甲咪帕明 阿普唑仑阿普唑仑苯妥英苯妥英*咪帕明咪帕明 利培酮利培酮 三唑仑三唑仑地西泮地西泮咖啡因咖啡因酚噻嗪类酚噻嗪类 红霉素红霉素环己烯巴比妥环己烯巴比妥非那西汀非那西汀 氟哌啶醇氟哌啶醇硝苯吡啶硝苯吡啶咪帕明咪帕明华法令华法令 可待因可待因皮质醇类皮质醇类非那西汀非那西汀酚噻嗪类酚噻嗪类普洛奈尔普洛奈尔环孢素环孢素华法令华法令 奎尼丁奎尼丁 阿思咪唑阿思咪唑普洛奈尔普洛奈尔 酮康唑酮康唑TCAs *为诱导剂，其余为抑制剂为诱导剂，其余为抑制剂为诱导剂，其余为抑制剂为诱导剂，其余为抑制剂 SSRIs药物的推荐剂量及用法药物的推
33、荐剂量及用法药药药药名名名名 规规规规格格格格mgmg常用治常用治常用治常用治疗疗疗疗量量量量mg/dmg/d最高最高最高最高剂剂剂剂量量量量mg/dmg/d用法用法用法用法血血血血药浓药浓药浓药浓度度度度ng/mlng/ml氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀2020202040406060QdQd100100300300帕帕帕帕罗罗罗罗西汀西汀西汀西汀2020202040406060QdQd3030100100舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林50505050100100200200QdQd25255050氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明5050100100200200300300Qd/BidQd/Bid250
34、250西西西西酞酞酞酞普普普普兰兰兰兰202020206060120120QdQd6060艾司西艾司西艾司西艾司西酞酞酞酞普普普普兰兰兰兰5,105,105 510102020QdQd2525125125主要有文拉法辛（主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有）：具有5-HT和和NE双重双重抑制作用，对抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合受体作用轻微；蛋白结合率低（率低（27%），对肝药酶），对肝药酶P450 2D6抑制作用小抑制作用小 起效较快，服用起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑 作用，速释剂和缓释剂两种作用，速释剂和缓释剂两种
35、适应证适应证主要为抑郁症、焦虑症及主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症难治性抑郁症禁忌证禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢5-羟色胺羟色胺综合征综合征一线抗抑郁药一线抗抑郁药SNRIs推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量7575300mg/d300mg/d，一般为，一般为，一般为，一般为150150200mg/d200mg/d，分，分，分，分2 23 3次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒75/1
36、50mg75/150mg，日服，日服，日服，日服1 1次次次次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于（药量高于（药量高于（药量高于200 mg/d200 mg/d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍颤、阳痿和射精障碍颤、阳痿和射精障碍颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇
37、升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛文拉法辛药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：NENE能和特异性能和特异性能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂能抗抑郁剂能抗抑郁剂主要有米氮平（主要有米氮平（主要有米氮平（主要有米氮平（mirtazapinemirtazapine），突触前），突触前），突触前），突触前2-2-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和5-5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂增强增强增强增强NENE、5
38、-HT5-HT能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞5-HT25-HT2、5-HT35-HT3受受受受体，拮抗中枢体，拮抗中枢体，拮抗中枢体，拮抗中枢NENE能神经元突触能神经元突触能神经元突触能神经元突触22自身受体及异质受体，自身受体及异质受体，自身受体及异质受体，自身受体及异质受体，对对对对H1H1受体有一定亲和力；对外周受体有一定亲和力；对外周受体有一定亲和力；对外周受体有一定亲和力；对外周NENE能神经元突触能神经元突触能神经元突触能神经元突触22受受受受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。体的
39、中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小有镇静作用，抗胆碱能作用小有镇静作用，抗胆碱能作用小有镇静作用，抗胆碱能作用小一线抗抑郁药一线抗抑郁药NaSSAs推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：30-45mg/d30-45mg/d，1 1次次次次/日，晚上服用日，晚上服用日，晚上服用日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改作用和胃肠道
40、症状，对性功能几乎没有影响，改作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年
41、抑郁症及老年抑郁症及老年抑郁症及老年抑郁症米氮平米氮平禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs和其他和其他和其他和其他5-HT5-HT激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢5-5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用
42、羟色胺综合征。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿震颤及水肿震颤及水肿震颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证米氮平的不良反应与禁忌证TCAsTCAs：三环类：三环类：三环类：三环类阿米替林阿米替林阿米替林阿米替
43、林 amitriptyline amitriptyline咪帕明咪帕明咪帕明咪帕明 imipramine imipramine氯咪帕明氯咪帕明氯咪帕明氯咪帕明 clomipramine clomipramine多塞平多塞平多塞平多塞平 doxepine doxepine四环类四环类四环类四环类马普替林马普替林马普替林马普替林 maprotiline maprotiline一线抗抑郁药一线抗抑郁药TCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NENE和和和和5-HT5-HT
44、含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达治疗有效率达治疗有效率达治疗有效率达7070 推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为一般为一般为5050250mg/d250mg/d，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动引起失眠，焦虑，
45、易激惹，胃肠道症状，抽动引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状等症状等症状等症状TCAs适应证：适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：禁忌证：严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿
46、童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过敏者过敏者过敏者过敏者禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs联用联用联用联用TCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作力减退，转为躁狂发作力减退，转为躁狂发作力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞心血管：体位性低血压，心
47、动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加体重增加体重增加体重增加性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 TCAs的不良反应的不良反应 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用用 一次吞服一次吞服2.5g可
48、致死，尤其老人和儿童可致死，尤其老人和儿童TCAs过量中毒过量中毒 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡骤停而死亡TCAs过量中毒过量中毒关键在预防，一次门诊处方量不超过关键在预防，一次门诊处方量不超过关键在预防，一次门诊处方量不超过关键在预防，一次门诊处方量不超过2 2周，妥为保管周，妥为保管周，妥为保管周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法处理方法：支持和对症疗
49、法处理方法：支持和对症疗法处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入洗胃：即使服入洗胃：即使服入洗胃：即使服入6 6小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每0.5-10.5-1小时重复给药小时重复给药小时重复给药小时重复给药1-2mg1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理
50、心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g0.25g肌注或安定肌注或安定肌注或安定肌注或安定101020mg20mg缓慢静注缓慢静注缓慢静注缓慢静注TCAs过量中毒处理过量中毒处理吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A A抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂（MAOIsMAOIs）适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣适应症：不典型抑郁症为佳，包括非