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1、急诊常见脑病急诊常见脑病诊断思路诊断思路山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科刘文操刘文操脑病脑病（encephalopathyencephalopathy）广义指任何脑器质性损害。广义指任何脑器质性损害。急急诊诊常常见见脑脑病病代谢性脑病代谢性脑病高血压脑病高血压脑病肝性脑病肝性脑病尿毒症性脑病尿毒症性脑病肺性脑病肺性脑病低糖血症性脑病低糖血症性脑病高糖血症性脑病高糖血症性脑病胰性脑病胰性脑病电解质代谢失常相关脑病综合征电解质代谢失常相关脑病综合征 代谢性脑病代谢性脑病定定义义 代代谢谢性性脑脑病病是是指指体体内内生生化化代代谢谢改改变变造造成成脑脑组组织织内内环环境境变变化化进进而而导导
2、致致脑脑功功能能紊紊乱乱的的一一组组疾疾病病的的总总称称。代代谢谢性性脑脑病病是是一一类类可可治治性性的的疾疾病病。早早期期识识别别代代谢谢性性脑脑病病并并给给予予及及时时处处理，对病人预后极其重要。理，对病人预后极其重要。易易于于发发生生代代谢谢性性脑脑病病者者包包括括老老年年人人、MOF、接接受受对对CNS有有毒毒性性作作用用药药物物治治疗疗及及严严重重营营养养缺缺乏乏病病人人。其其他他危危险险因因素素尚尚有有感感染染、中毒、内分泌失调等。中毒、内分泌失调等。(metabolic encephalopathy)临床症状临床症状 1.原发病的基础上首先出现意识状态的变化，原发病的基础上首先出
3、现意识状态的变化，这种变化可急、可缓。这种变化可急、可缓。2.2.呼吸模式的变化，病人可以有过度换气后呼吸模式的变化，病人可以有过度换气后呼吸暂停及或潮式呼吸的表现。呼吸暂停及或潮式呼吸的表现。3.3.神经系统检查可见，双瞳等大等圆，瞳孔神经系统检查可见，双瞳等大等圆，瞳孔对光反射存在，眼球运动良好，眼脑反射、对光反射存在，眼球运动良好，眼脑反射、眼前庭反射均存在。眼前庭反射均存在。4.4.可有震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、去脑强可有震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、去脑强直、去皮层状态等表现，有的病人可以有惊直、去皮层状态等表现，有的病人可以有惊厥发作。厥发作。实实验验室室检检查查 血血糖糖、电电解解质
4、质、血血气气分分析析及及肝肝、肾肾功功能能。血血、尿尿渗渗透透压压的的检检查查必必须须刻刻不不容容缓缓，CSFCSF分分析析，血血镁镁、磷磷及及血血激激素素水水平平的的检检测测也也是是必必要要的的。若若怀怀疑疑有有毒毒物物、药药物物中中毒毒，及及时时作作血血药药浓浓度度检检测测和和毒毒物物筛筛查查有有利利于于进进一一步步诊诊断。断。EEG EEG 最最常常见见的的为为在在普普遍遍性性慢慢波波为为背背景景的的情情况况下下，根根据据脑脑病病的的原原因因不不同同可可以以有有三三相相波波或或尖尖波的出现。波的出现。CT或或MRI 均不应提示脑组织有器质性损害均不应提示脑组织有器质性损害 肝性脑病肝性脑
5、病 定义定义 是一种由严重的急性或慢性肝病引起的是一种由严重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊乱，是以意识障碍、行为异常为主功能紊乱，是以意识障碍、行为异常为主要临床表现的综合征。要临床表现的综合征。病因病因 肝硬化、肝癌、门腔静脉吻合术后、肝硬化、肝癌、门腔静脉吻合术后、急性重症肝炎、肝坏死，晚期血吸虫病急性重症肝炎、肝坏死，晚期血吸虫病.诱因诱因有进食高蛋白饮食、胃肠道出血、应用过量利有进食高蛋白饮食、胃肠道出血、应用过量利尿剂、镇静剂或服用肝代谢药物尿剂、镇静剂或服用肝代谢药物、手术及各种手术及各种感染。感染。症状和体征症状和体征 1精神症状精神症状 患者可有性格改变、情绪不稳、患者可有
6、性格改变、情绪不稳、易激惹、兴奋、欣快或淡漠、忧郁，可有幻觉、易激惹、兴奋、欣快或淡漠、忧郁，可有幻觉、妄想。在性格改变的同时或进一步发展，病人妄想。在性格改变的同时或进一步发展，病人可以表现不同程度的意识障碍，神志恍惚，反可以表现不同程度的意识障碍，神志恍惚，反应迟钝，嗜睡，随之可出现木僵状态，甚至昏应迟钝，嗜睡，随之可出现木僵状态，甚至昏迷。肝性脑病患者在意识状态改善之后，可以迷。肝性脑病患者在意识状态改善之后，可以出现注意力、认识力及记忆力的下降，尤其近出现注意力、认识力及记忆力的下降，尤其近记忆力下降比较明显记忆力下降比较明显。2 2 2 2神经科症状神经科症状神经科症状神经科症状 （
7、）不不不不自自自自主主主主运运运运动动动动 约约约约30%30%30%30%56565656肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病的的的的病病病病人人人人在在在在昏昏昏昏迷迷迷迷前前前前期期期期会会会会出出出出现现现现扑扑扑扑翼翼翼翼样样样样震震震震颤颤颤颤，当当当当病病病病人人人人上上上上肢肢肢肢平平平平举举举举时时时时，掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节出出出出现现现现不不不不规规规规则则则则的的的的、每每每每秒秒秒秒6 6 6 69 9 9 9次次次次、急急急急速速速速而而而而细细细细小小小小的的的的震震震震颤颤颤颤，多多多多为为为为双双双双侧侧侧侧性性性性，兴兴兴兴奋奋奋奋时时时时症症症症状状
8、状状加加加加重重重重。此此此此外外外外，病病病病人人人人还还还还可可可可以以以以出出出出现现现现意意意意向向向向性性性性震震震震颤颤颤颤，手手手手足足足足徐徐徐徐动动动动及及及及舞舞舞舞蹈蹈蹈蹈动动动动作作作作。有有有有些些些些病病病病人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。（）肌肌肌肌张张张张力力力力改改改改变变变变 半半半半数数数数病病病病人人人人可可可可以以以以出出出出现现现现肌肌肌肌张张张张力力力力增增增增高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌
9、强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。（）锥锥锥锥体体体体束束束束征征征征 昏昏昏昏迷迷迷迷初初初初期期期期患患患患者者者者可可可可以以以以出出出出现现现现腱腱腱腱反反反反射射射射亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。实实验验室室检检查查 肝肝功功能能异异常常，血血氨氨升升高高，血血清清BCAA/AAABCAA/AAA的的比比值值明明显显下下降降。血血清清尿尿素素氮氮增增高高也也可可以以，血血钾钾、钠钠、钙钙及及总总胆胆固固醇醇下下降。降。EEG 改变与病人的意
10、识状态有关，在病改变与病人的意识状态有关，在病程初期，主要表现为双侧对称性弥漫性慢程初期，主要表现为双侧对称性弥漫性慢波，随着昏迷加深，波，随着昏迷加深，波减少，高幅慢波波减少，高幅慢波明显增多，并可出现肝性脑病特异性的三明显增多，并可出现肝性脑病特异性的三相波。相波。尿毒症性脑病尿毒症性脑病 病因病因 慢性肾脏病，如慢性肾小球肾炎、肾慢性肾脏病，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压肾动脉硬化、先天性多囊肾、盂肾炎、高血压肾动脉硬化、先天性多囊肾、肾盂积水和结缔组织病等都可造成急慢性肾肾盂积水和结缔组织病等都可造成急慢性肾功能不良，成为尿毒症性脑病的重要病因。功能不良，成为尿毒症性脑病的重要病因
11、。病理生理病理生理 弥漫性脑水肿。弥漫性脑水肿。症状和体征症状和体征1 1精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化 早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑郁。对外界认
12、识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直、去皮层状态去皮层状态去皮层状态去皮层状态 。2 2运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍 患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有
13、震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射、四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动功能受损的临床表现功
14、能受损的临床表现功能受损的临床表现功能受损的临床表现 实验实验室室检查检查 血尿素氮明血尿素氮明显显升高，其他升高，其他项检查项检查如血、如血、尿常尿常规规，血清各，血清各项项生化、生化、电电解解质质水平均支持水平均支持肾肾功能不良。功能不良。尿尿毒毒症症性性脑脑病病CSFCSF压压力力增增高高不不严严重重，蛋蛋白白质质含量可增高。含量可增高。EEGEEG检检查查 可可与与病病情情发发展展相相平平衡衡。早早期期轻轻度度精精神神障障碍碍时时EEGEEG可可正正常常，随随病病情情发发展展，表表现现为为低低电电压压且且慢慢波波活活动动较较多多，以以额额顶顶区区为为主主，当当有有肌肌阵阵挛挛、抽抽搐搐
15、发发作作时时，EEGEEG为为弥弥漫漫性性慢慢波波，背景上出背景上出现现棘波、尖波或棘慢棘波、尖波或棘慢综综合波等。合波等。肺性脑病肺性脑病 肺性脑病是由于慢性肺功能不全所致低肺性脑病是由于慢性肺功能不全所致低氧血症（氧血症（PaO26.7 kPa）而引起的脑弥漫性损害，而引起的脑弥漫性损害，为一种代谢性脑病为一种代谢性脑病。病因病因 原原发发疾疾病病：慢慢性性肺肺部部疾疾病病：最最常常见见的的为为慢慢性性支支气气管管炎炎、哮哮喘喘、肺肺气气肿肿、肺肺源源性性心心脏脏病病。其其他他如如胸胸廓廓畸畸形形、重重症症结结核核、肺肺纤纤维维化化、肺肺癌等病也可成为其病因。癌等病也可成为其病因。神神经经
16、系系统统疾疾病病:uillainBarre综综合合征征，脑脑干干肿肿瘤瘤、脑脑干干炎炎症症、颈颈椎椎损损伤伤、进进行行性性延延髓髓麻麻痹痹、重重症症肌肌无无力力危危象象等等病病均均可可造造成成呼呼吸吸肌肌麻痹。麻痹。诱发因素：诱发因素：急性或慢性肺急性或慢性肺感染感染。药药物物影影响响如如异异丙丙嗪嗪、异异戊戊巴巴比比妥妥、苯苯巴巴比比妥妥、哌哌替替啶啶、吗吗啡啡等等。另另外外，长长时时间间高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。水和电解质平衡紊乱。水和电解质平衡紊乱。急急性性或或慢慢性性气气道道阻阻塞塞，如如痰痰、异异物物等等堵堵塞气管、支气管。塞气管、支气管。症
17、状和体征症状和体征 精精精精神神神神和和和和意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的改改改改变变变变 精精精精神神神神和和和和意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的变变变变化化化化与与与与PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2分分分分压压压压有有有有关关关关，早早早早期期期期神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为头头头头疼疼疼疼、头头头头昏昏昏昏、记记记记忆忆忆忆力力力力下下下下降降降降、注注注注意意意意力力力力不不不不集集集集中中中中、神神神神志志志志恍恍恍恍惚惚惚惚，随随随随着着着着体体体体内内内内COCOCOCO2 2 2 2蓄蓄蓄蓄积积积积
18、，当当当当PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 29.31 9.31 9.31 9.31 kPakPakPakPa时时时时，患患患患者者者者可可可可表表表表现现现现为为为为嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、昏昏昏昏睡睡睡睡，当当当当PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2达达达达到到到到11.97 11.97 11.97 11.97 kPakPakPakPa以以以以上上上上时时时时，患患患患者者者者进进进进入昏迷状态。入昏迷状态。入昏迷状态。入昏迷状态。运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍 在在在在肺肺肺肺性性性性脑脑脑脑病病病病患患患患者者者者，各各各各种种种种不不不不自自自自主主主主运运运运动动动
19、动均均均均可可可可见见见见到到到到，如如如如震震震震颤颤颤颤、扑扑扑扑翼翼翼翼样样样样震震震震颤颤颤颤、肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛。患患患患者者者者可可可可有有有有局局局局灶灶灶灶性性性性或或或或全全全全身身身身性性性性癫癫癫癫痫痫痫痫发发发发作作作作，亦亦亦亦可可可可有有有有单单单单瘫瘫瘫瘫或或或或偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫，病病病病理理理理征征征征阳阳阳阳性。性。性。性。ICPICP高症状高症状实验室检查实验室检查 血血常常规规可可示示红红细细胞胞增增多多，血血红红蛋蛋白白也也相相应应增加。增加。血血气气分分析析示示PaCOPaCO2 2增增高高，COCO2 2结结合合力力增增高高，标标准准碳碳酸酸氢
20、氢盐盐(SB)SB)或或剩剩余余碱碱(BE)BE)的的含含量量增增加加，血液血液pHpH值降低。值降低。CSFCSF检检查查常常见见压压力力增增高高，6060病病例例压压力力在在200200mmHmmH2 2O O以上，可见红细胞增多。以上，可见红细胞增多。EEG 绝大多数病人绝大多数病人EEG为全脑弥漫性慢波为全脑弥漫性慢波 临床分型临床分型 轻轻型型 神神志志恍恍惚惚、淡淡漠漠、嗜嗜睡睡、精精神神异异常常或兴奋、或兴奋、多语而无神经系统异常体征。多语而无神经系统异常体征。中中型型 半半昏昏迷迷、谵谵妄妄、躁躁动动、肌肌肉肉轻轻度度抽抽动动或或语语无无伦伦次次、对对各各种种反反应应迟迟钝钝、
21、瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝、而而无无上上消消化化道道出出血血或或DICDIC等等并并发发症。症。重重型型 昏昏迷迷或或出出现现癫癫痫痫样样抽抽搐搐，对对各各种种刺刺激激无无反反应应；反反射射消消失失或或出出现现病病理理性性神神经经体体征征，瞳瞳孔孔扩扩大大或或缩缩小小，可可合合并并上上消消化化道道出出血血、DICDIC或休克。或休克。低低 糖糖 血血 症症 性性 脑脑 病病 血糖低于血糖低于2.9 2.9 mmol/Lmmol/L时引起脑部症状，时引起脑部症状，称为低糖血症性脑病。称为低糖血症性脑病。病因病因 低糖血症性脑病可以单独发生，也可低糖血症性脑病可以单独发生，也可为其他疾病的并
22、发症。常见的原因有饮食摄为其他疾病的并发症。常见的原因有饮食摄入不足；消化道吸收不良，如慢性腹泻等；入不足；消化道吸收不良，如慢性腹泻等；消耗过多，如甲状腺功能亢进；发热，恶性消耗过多，如甲状腺功能亢进；发热，恶性肿瘤；胰岛素分泌过多；肝性低血糖，肝糖肿瘤；胰岛素分泌过多；肝性低血糖，肝糖元累积症；内分泌功能紊乱；儿童期低血糖，元累积症；内分泌功能紊乱；儿童期低血糖，如原发性婴儿低血糖症；糖尿病病人胰岛素如原发性婴儿低血糖症；糖尿病病人胰岛素或降糖药使用过量或降糖药使用过量 症症状状和和体体征征 临临床床表表现现与与低低血血糖糖的的程程度度、持持续续时时间间及及低低血血糖糖发发展展的的速速度度
23、有有关关。早早期期轻轻症症者者，表表现现为为反反复复阵阵发发性性出出汗汗、面面色色苍苍白白、晕晕厥厥，中中度度的的则则有有饥饥饿饿感感、无无力力、易易激激动动、出出汗汗、心心悸悸、焦焦虑虑、震震颤颤等等交交感感神神经经兴兴奋奋症症状状。症症状状持持续续，则则可可以以出出现现嗜嗜睡睡、昏昏迷迷。随随病病情情发发展展低低糖糖血血症症性性脑脑病病患患者者出出现现局局灶灶性性神神经经科科体体征征，偏偏瘫瘫、偏偏盲盲、失失语语，血血糖糖低低于于1.71.7时时会会出出现现惊惊厥厥发发作作。持持续续低低血血糖糖时时间间过过长长，患患者者可可烦烦躁躁多多动动、出出现现吸吸吮吮及及或或强强握握反反射射、肌肌张
24、张力力增增高高、肌肌阵阵挛挛、肌肌强强直直，甚甚至至去去脑脑强强直直、去皮层状态。去皮层状态。实验室检查实验室检查 血血糖糖低低于于2.2-2.9 2.2-2.9 mmol/Lmmol/L时时，CSFCSF压压力力增增高，糖含量降低。高，糖含量降低。EEGEEG呈弥漫性慢波，可有痫性放电。呈弥漫性慢波，可有痫性放电。高糖血症性脑病高糖血症性脑病 血糖高时，糖代谢紊乱并引发蛋白质、脂血糖高时，糖代谢紊乱并引发蛋白质、脂肪、电解质等相继代谢紊乱，引起脑的损伤，肪、电解质等相继代谢紊乱，引起脑的损伤，称高糖血症性脑病。称高糖血症性脑病。病因病因 有两种类型，即酮症酸中毒昏迷亦称糖有两种类型，即酮症酸
25、中毒昏迷亦称糖尿病昏迷尿病昏迷(DKA)DKA)和高渗性非酮症高糖昏迷和高渗性非酮症高糖昏迷(HHNKS)HHNKS)。幼年起病和老年发病的糖尿病患者，幼年起病和老年发病的糖尿病患者，在感染、停用胰岛素、饮食失调等情况下，使在感染、停用胰岛素、饮食失调等情况下，使胰岛素绝对或相对不足，诱发酮症酸中毒而致胰岛素绝对或相对不足，诱发酮症酸中毒而致昏迷。高渗性非酮症高糖昏迷常发生在老年患昏迷。高渗性非酮症高糖昏迷常发生在老年患者或以往无糖尿病病史或仅为轻度糖尿病而不者或以往无糖尿病病史或仅为轻度糖尿病而不需胰岛素治疗的人。需胰岛素治疗的人。症状和体征症状和体征 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病性性性性酮酮酮
26、酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒病病病病程程程程多多多多为为为为数数数数日日日日到到到到数数数数周周周周，少少少少数数数数可可可可在在在在几几几几小小小小时时时时内内内内即即即即出出出出现现现现昏昏昏昏迷迷迷迷。早早早早期期期期表表表表现现现现为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病症症症症状状状状加加加加重重重重，疲疲疲疲乏乏乏乏、头头头头痛痛痛痛、食食食食欲欲欲欲差差差差、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹泻泻泻泻,逐逐逐逐渐渐渐渐发发发发展展展展为为为为表表表表情情情情淡淡淡淡漠漠漠漠、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深而而而而慢慢慢慢、呼呼呼呼气气气气中中中中略略略略带带带
27、带有有有有酮酮酮酮味味味味、脉脉脉脉博博博博细细细细弱弱弱弱、血血血血压压压压下下下下降降降降等等等等脱脱脱脱水水水水表表表表现，病情严重的患者可烦躁、昏迷。现，病情严重的患者可烦躁、昏迷。现，病情严重的患者可烦躁、昏迷。现，病情严重的患者可烦躁、昏迷。高渗性非酮症高血糖昏迷开始表现为烦渴、多高渗性非酮症高血糖昏迷开始表现为烦渴、多高渗性非酮症高血糖昏迷开始表现为烦渴、多高渗性非酮症高血糖昏迷开始表现为烦渴、多尿、无力、呕吐等，以后严重脱水，并出现神经尿、无力、呕吐等，以后严重脱水，并出现神经尿、无力、呕吐等，以后严重脱水，并出现神经尿、无力、呕吐等，以后严重脱水，并出现神经精神症状。神志恍惚
28、、定向力障碍、烦躁、癫痫精神症状。神志恍惚、定向力障碍、烦躁、癫痫精神症状。神志恍惚、定向力障碍、烦躁、癫痫精神症状。神志恍惚、定向力障碍、烦躁、癫痫发作及昏迷发作及昏迷发作及昏迷发作及昏迷 。实验室检查实验室检查 糖糖尿尿病病性性酮酮症症酸酸中中毒毒者者血血糖糖、血血酮酮体体增增高高,尿尿糖糖、尿尿酮酮体体阳阳性性，可可有有酸酸中中毒毒及及电电解解质质紊紊乱。腰穿乱。腰穿CSFCSF血糖增高。血糖增高。高渗性非酮症酸中毒者，实验室检查的特高渗性非酮症酸中毒者，实验室检查的特征为高血糖和高血浆渗透压，血糖可高至征为高血糖和高血浆渗透压，血糖可高至 33.3mmol/L以上，血钠可达以上，血钠可
29、达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达血浆渗透压显著增高达330460mOsm。胰性脑病胰性脑病 指在急性胰腺炎或慢性复发性胰腺炎急指在急性胰腺炎或慢性复发性胰腺炎急性加剧期，出现的以精神状态及意识状态变性加剧期，出现的以精神状态及意识状态变化为主要表现的一种代谢性脑病。化为主要表现的一种代谢性脑病。病因病因 胰腺急性或慢性炎症。胰腺急性或慢性炎症。症状和体征症状和体征 胰腺性脑病的精神症状常出现胰腺性脑病的精神症状常出现在急性胰腺炎后的在急性胰腺炎后的35天内，常以精神错乱天内，常以精神错乱开始开始,病人表现为躁动、兴奋、奔跑、幻视、病人表现为躁动、兴奋、奔跑、幻视、幻听、摸索、昏睡幻听
30、、摸索、昏睡,以至发展为昏迷。胰腺以至发展为昏迷。胰腺性脑病的病人可以出现神经科症状体征。头性脑病的病人可以出现神经科症状体征。头痛、脑膜刺激征阳性、痛、脑膜刺激征阳性、ICP高、失语、瘫痪、高、失语、瘫痪、意向性震颤、肌阵挛、肌强直、锥体束征意向性震颤、肌阵挛、肌强直、锥体束征,甚至去脑强直、癫痫大发作等都可见到甚至去脑强直、癫痫大发作等都可见到。实验室检查实验室检查 血常规白细胞增多血常规白细胞增多,血及尿淀粉酶增加。血及尿淀粉酶增加。腰穿腰穿ICPICP高高,CSFCSF成分大致正常。成分大致正常。EEG示高波幅弥漫性慢波。示高波幅弥漫性慢波。电解质代谢失常相关脑病综合征电解质代谢失常相
31、关脑病综合征 低钠血症性脑病低钠血症性脑病 当血清钠低于当血清钠低于135mmol/L以下时以下时,即为低即为低钠血症或称水中毒。低血钠可引起脑功能受损钠血症或称水中毒。低血钠可引起脑功能受损,出现相应神经科症状体征。出现相应神经科症状体征。病因病因 许多内科慢性疾病都可引起低血钠，服许多内科慢性疾病都可引起低血钠，服用大剂量催产素，大量补液，连续使用利尿剂，用大剂量催产素，大量补液，连续使用利尿剂，也可有低血钠。而颅脑外伤、脑血管疾病、恶也可有低血钠。而颅脑外伤、脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染及某些药物如巴比妥类、噻性肿瘤、肺部感染及某些药物如巴比妥类、噻嗪类、三环抗抑郁剂都可引起抗利尿激素
32、分泌嗪类、三环抗抑郁剂都可引起抗利尿激素分泌过多，而此为引起低血钠的重要原因。过多，而此为引起低血钠的重要原因。症状体征症状体征 急性低钠血症主要表现为发展迅急性低钠血症主要表现为发展迅速的恶心、呕吐、肌肉颤搐、惊厥及昏迷。速的恶心、呕吐、肌肉颤搐、惊厥及昏迷。慢性低钠血症病情逐渐发展慢性低钠血症病情逐渐发展,严重时出现神经严重时出现神经功能受损症状，肌肉无力、精神错乱、谵妄、功能受损症状，肌肉无力、精神错乱、谵妄、昏迷。昏迷。实验室检查实验室检查 血清钠低于血清钠低于135135mmol/Lmmol/L。EEGEEG表表现现为为节节律律不不整整,节节律律丧丧失失及及高高幅慢波活动。幅慢波活动
33、。高钠血症性脑病高钠血症性脑病 血清钠高于血清钠高于148mmol/L即为高钠血症，血即为高钠血症，血清钠增高，可造成脑细胞功能受损清钠增高，可造成脑细胞功能受损。病病因因 主主要要为为水水分分丢丢失失或或摄摄入入过过少少。常常见见的的病病因因为为肾肾脏脏疾疾病病、尿尿崩崩症症、皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗、损损伤伤了了下下丘丘脑脑前前部部渗渗透透压压感感受受器器的的下下丘丘脑脑肿肿瘤、神经垂体的非特异性感染等。瘤、神经垂体的非特异性感染等。症症状状体体征征 发发展展速速度度快快或或严严重重的的高高钠钠血血症症，患患者者常常出出现现嗜嗜睡睡、昏昏睡睡及及昏昏迷迷，伴伴有有肌肌肉肉强强直直、脑脑
34、膜膜刺刺激激征征，并并可可表表现现去去脑脑强强直直或或去去皮皮层层状状态态。病病情情发发展展过过程程中中，可可以以出出现现不持续的舞蹈样动作，肌阵挛或惊厥。不持续的舞蹈样动作，肌阵挛或惊厥。实验室检查实验室检查 血清钠高于正常血清钠高于正常 低钾血性脑病低钾血性脑病 当当血血清清钾钾3.53.5mmol/Lmmol/L时时为为低低钾钾血血症症。血血清钾的降低可以造成脑细胞的功能受损。清钾的降低可以造成脑细胞的功能受损。病病因因 引引起起低低钾钾血血症症常常见见的的原原因因有有长长期期补补液液而而钾钾的的补补给给不不足足，腹腹泻泻、呕呕吐吐、肾肾病病等等钾钾的的丢丢失失过过多多，内内分分泌泌紊紊
35、乱乱如如醛醛固固酮酮增增多多症症、CushingCushing综综合合征征、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进等等代代谢谢异异常，长期使用利尿药、皮质类固醇等。常，长期使用利尿药、皮质类固醇等。症症症症状状状状体体体体征征征征 大大大大多多多多病病病病例例例例仅仅仅仅表表表表现现现现为为为为肌肌肌肌无无无无力力力力及及及及易易易易倦倦倦倦，部部部部分分分分低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症可可可可见见见见急急急急性性性性四四四四肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，有有有有时时时时呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌亦亦亦亦可可可可无无无无力力力力。少少少少数数数数严严严严重重重重病病病病例例例例则则则则可可可可发发发发展展
36、展展为为为为明明明明显显显显的的的的全全全全身身身身无无无无力力力力、思思思思睡睡睡睡，继继继继以以以以意意意意识识识识混混混混浊浊浊浊、错错错错乱乱乱乱或或或或谵谵谵谵乱乱乱乱，最最最最终终终终可可可可进进进进入入入入昏昏昏昏迷迷迷迷。同同同同时时时时患患患患者者者者还可出现严重的心律失常。还可出现严重的心律失常。还可出现严重的心律失常。还可出现严重的心律失常。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血清钾低于正常为诊断关键，心电图也血清钾低于正常为诊断关键，心电图也血清钾低于正常为诊断关键，心电图也血清钾低于正常为诊断关键，心电图也可供参考可供参考可供参考可供参考 。低镁血性脑病低镁血性
37、脑病 血血清清镁镁水水平平低低于于1.51.5mmol/mmol/为为低低镁镁血血症症。低低镁镁造造成成脑脑组组织织受受损损,表表现现神神经经、精精神神症症状状，为低镁血症性脑病。为低镁血症性脑病。病因病因 肠梗阻剧烈呕吐后可以发生血清镁的肠梗阻剧烈呕吐后可以发生血清镁的降低，糖尿病酸中毒、脂肪痢、长期应用利降低，糖尿病酸中毒、脂肪痢、长期应用利尿剂或补液、胰腺炎、血紫质病及恶性溶骨尿剂或补液、胰腺炎、血紫质病及恶性溶骨性疾病等都可造成镁离子的降低性疾病等都可造成镁离子的降低。症症状状体体征征 低低镁镁血血症症性性脑脑病病可可表表现现为为肌肌肉肉颤颤搐搐、震震颤颤及及明明显显的的舞舞蹈蹈或或手
38、手足足徐徐动动样样多多动动。精精神神错错乱乱、定定向向不不能能及及谵谵妄妄、幻幻觉觉、抽抽搐搐甚甚至至昏昏迷迷。低低镁镁患患者者可可以以出出现现与与低低钙钙相相似似的的手手足足搐搐搦搦，同同时时伴伴有有大大量量出出汗汗、心心动动过过速速及及低低热，此为热，此为“镁缺乏性手足搐搦镁缺乏性手足搐搦”。实验室检查实验室检查 血清镁低于正常血清镁低于正常 高血压脑病高血压脑病f是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。病因f1.1.原发
39、性原发性高血压高血压 高血压脑病在原发性高血压患者中发病率占1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生。既往血压正常而突然出现高血压的疾病，如：急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。伴有肾功能衰竭的高血压患者亦易发生高血压脑病。f2.2.继发性高血压继发性高血压 如妊娠期高血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压易发生高血压脑病。病因f3.3.某些药物或食物诱发高血压脑病某些药物或食物诱发高血压脑病 少见情况下，高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂，也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高
40、血压脑病。f4.4.颈动脉内膜剥离术后颈动脉内膜剥离术后 高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。临床表现 急骤起病，病情发展非常迅速。急骤起病，病情发展非常迅速。f1.1.发病年龄与病因有关发病年龄与病因有关 急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎引引起起者者多多见见于于儿儿童童，子子痫痫常常见见于于年年轻轻妇妇女女，脑脑动脉硬化动脉硬化者多见于老年患者。者多见于老年患者。f2.2.动脉压升高动脉压升高 取取决决于于血血压压升升高高的的程程度度及及速速度度。多多发发生生与与急急进进型型高高血血压压和和严严重重的的缓缓进进型型高高血血压压，后后者者一一般般情情况况严严
41、重重，血血压压显显著著升升高高，血血压压达达到到250/150mmHg250/150mmHg左左右右才才发发生生，而而急急性性高高血血压压患患者者血血压压未未达到达到200/130mmHg200/130mmHg亦能发生高血压脑病。亦能发生高血压脑病。f3.3.颅内压增高颅内压增高 由由脑脑水水肿肿引引起起。患患者者剧剧烈烈头头痛痛，喷喷射射性性呕呕吐吐，颈颈项项强强直直，视视乳乳头头水水肿肿，视视网网膜膜动动脉脉痉痉挛挛并并有有火火焰焰样样出出血血和和动动脉脉痉痉挛挛以以及绒毛状渗出物。及绒毛状渗出物。临床表现f4.4.意识障碍意识障碍 可表现为烦躁不安、兴奋、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷，精
42、神错乱亦有发生。f5.5.癫痫发作癫痫发作 可为全身性局限性发作，有的出现癫痫连续状态。f6.6.阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起。临床表现f7.7.其他脑机能障碍的症状其他脑机能障碍的症状 如失语、偏瘫、偏盲、黑蒙、暂时性失明等，约32%患者会发生视物模糊。50%以上的患者出现肾功能不全。f8.8.头痛头痛 常是高血压脑病的早期症状，约70%患者会出现，多数为全头痛或额顶部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。f9.9.脑脑水肿水肿症状为主症状为主 大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压脑病
43、三联征。实验室检查f1.1.眼底检查眼底检查 可可见见不不同同程程度度的的高高血血压压性性眼眼底底,视视网网膜膜动动脉脉痉痉挛挛、硬硬化化甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿水肿。f2.CT2.CT检查检查 主主要要表表现现为为局局部部或或弥弥漫漫性性的的白白质质水水肿肿为为主主，累累及及灰灰质质少少见见，可可有有占占位位效效应应。亦亦可可从从阴阴性性、可可逆逆性性后后部部白白质质水水肿肿到弥漫性脑水肿甚至合并出血、到弥漫性脑水肿甚至合并出血、脑疝脑疝。f3.3.脑电图脑电图 如出现弥漫性慢波如出现弥漫性慢波,提示脑组织水肿。提示脑组织水肿。f4.4.脑脊液检查脑脊液检查 脑脑脊脊液液压压力力增增高高（诊诊断断已已明明确确时时禁禁作作），细细胞胞和和蛋蛋白白含量也可增高。含量也可增高。