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1、慢慢 性性 疼疼 痛痛综合医疗科综合医疗科 胡先平胡先平2023/4/132你认为杨过右你认为杨过右你认为杨过右你认为杨过右臂被砍断时的臂被砍断时的臂被砍断时的臂被砍断时的疼痛强度是多疼痛强度是多疼痛强度是多疼痛强度是多少？少？少？少？你能想象的你能想象的你能想象的你能想象的最严重疼痛最严重疼痛最严重疼痛最严重疼痛无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛010050疼痛疼痛1212级级：1.1.不不引人注意的痛，如蚊虫叮咬引人注意的痛，如蚊虫叮咬。2.2.刚刚刚刚注意到的疼痛，如打麻药后准注意到的疼痛，如打麻药后准备做手术备做手术。3.3.很很弱的痛，被小刀划伤弱的痛，被小刀划伤。4.4.弱弱痛，如被人用巴掌
2、打耳光痛，如被人用巴掌打耳光。5.5.轻度轻度痛，如撞门上，或被门夹了一痛，如撞门上，或被门夹了一下下。6.6.中中度痛，如饮食不洁引发的肠胃炎、度痛，如饮食不洁引发的肠胃炎、肚子痛肚子痛。7.7.强痛，如被棍棒殴打。强痛，如被棍棒殴打。8.8.剧烈痛，如女性痛经。剧烈痛，如女性痛经。9.9.很强烈的痛，如颈肩腰腿痛、神很强烈的痛，如颈肩腰腿痛、神经痛。经痛。10.10.严重痛，严重痛，如断手、割肉。如断手、割肉。11.11.极剧烈的痛，如阑尾炎痛等内极剧烈的痛，如阑尾炎痛等内脏痛。脏痛。12.12.难以忍受的痛，如难以忍受的痛，如分娩痛分娩痛。定义1疼痛疼痛 是是一一种不愉快感觉和情绪种不愉
3、快感觉和情绪体验，由体验，由实实际上际上的或者的或者潜在的组织损伤引起潜在的组织损伤引起持续性疼痛持续性疼痛：持续性伤害刺激，神经病理持续性伤害刺激，神经病理性或混合性或混合性病理生理机制所致，性病理生理机制所致，3 36 6个月或更长，老年患者个月或更长，老年患者普遍，普遍，疼痛特点及强度随时间波动疼痛特点及强度随时间波动疼痛对生存质量的疼痛对生存质量的影响影响运动运动功能减退功能减退力量力量和耐力降低和耐力降低恶心恶心、食欲差、食欲差睡眠睡眠不好或失眠不好或失眠生生理理消遣娱乐消遣娱乐受限受限焦虑恐惧焦虑恐惧加重加重抑郁、苦恼抑郁、苦恼精神不能集中精神不能集中过度过度考虑身体的疼痛考虑身体
4、的疼痛失去自控能力失去自控能力疼痛对生存质量的疼痛对生存质量的影响影响精精神神社会活动社会活动减少减少情感低情感低落落形象形象外貌改变外貌改变增加增加家居和护理人员负担家居和护理人员负担疼痛对生存质量的疼痛对生存质量的影响影响社社会会2002200220022002年年年年的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会的第十届世界疼痛大会WHOWHOWHOWHO：10101010月月月月11111111日日日日“世界疼痛日世界疼痛日世界疼痛日世界疼痛日”70-9070-90的癌症患者在癌症进的癌症患者在癌症进展期会展期会出现疼痛出现疼痛2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨离世的癌
5、症病人带着剧烈疼痛的折磨离世5050以上以上的的癌痛病人没有癌痛病人没有从治疗中得到完全缓解从治疗中得到完全缓解7070的在家和的在家和6060的在院的在院病人在临终的日子病人在临终的日子里忍受里忍受着疼痛的着疼痛的折磨折磨癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况2002008 8年第二年第二届届亚太地区疼痛亚太地区疼痛控制控制研讨会研讨会 消除消除疼痛是基本人权疼痛是基本人权要求要求无痛无痛 是患者的是患者的权利权利让让患者无痛患者无痛 是医生的责任是医生的责任疼痛的评估2范 围严重程度时 间性 质激发和缓解因素PQRST疼痛主诉的特征疼痛主诉的特征Provocative P
6、alliativeQualityRegionSeverityTimingNRSPage 17疼痛程度疼痛程度FRS 疼痛程度疼痛程度无无 痛痛轻度疼痛轻度疼痛 虽有疼痛但可忍受，睡眠虽有疼痛但可忍受，睡眠不受不受影响影响中度疼痛中度疼痛 疼痛明显，睡眠疼痛明显，睡眠受受干扰，要求干扰，要求用用止止 痛药痛药重重度疼痛度疼痛 疼痛剧烈疼痛剧烈不能入睡，伴植物神经紊不能入睡，伴植物神经紊 乱或被动乱或被动体位体位VRS 简易疼痛分级法3治疗规范化疼痛治疗的目标规范化疼痛治疗的目标：早期、持续、有效地早期、持续、有效地消除消除疼痛，控制躯体症状；对疼痛，控制躯体症状；对疼痛及治疗带来的心疼痛及治疗带
7、来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活理负担降到最低；最大限度地提高生活质量质量非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗非非非非 药药药药 物物物物 治治治治 疗疗疗疗1、健康教育健康教育2 2、强调自我调、强调自我调控：如冰控：如冰敷、热疗、按摩敷、热疗、按摩、针灸或理疗仪器；、针灸或理疗仪器；芳香疗法、艺术疗法、音乐疗法芳香疗法、艺术疗法、音乐疗法3 3、运动、运动4 4、在专业人员指导下进行治、在专业人员指导下进行治疗：如疗：如止痛膏和局部用药，心理止痛膏和局部用药，心理应对技巧、生物反馈、冥想、应对技巧、生物反馈、冥想、催眠、灵性照顾催眠、灵性照顾斐济蹈火术斐济蹈火术5、需要时可进行以下
8、治疗需要时可进行以下治疗放射性核素放射性核素及双膦酸盐，治疗转移性骨及双膦酸盐，治疗转移性骨痛痛针对疼痛病因进行治疗，如放疗、化疗针对疼痛病因进行治疗，如放疗、化疗康复治疗：利用机械设备减轻疼痛并增加运动量，经皮电康复治疗：利用机械设备减轻疼痛并增加运动量，经皮电神经刺激，增加日常活动能力（神经刺激，增加日常活动能力（ADLADL）6、对于认知功能障碍和疾病终末期的患者，因其无法正常表述疼痛感受，因此要注意对其疼痛行为的观察药药药药 物物物物 治治治治 疗疗疗疗三阶梯治疗三阶梯治疗原则原则无创无创给药给药按按时时用药用药阶梯用药阶梯用药个个体化给药体化给药注注意具体细节意具体细节三阶梯治疗原则
9、三阶梯治疗原则1、无创给药 口服首选，口服首选，透皮贴剂，直肠栓剂透皮贴剂，直肠栓剂2、按时给药 维持有效血药浓度，提高机体耐受性维持有效血药浓度，提高机体耐受性给药方案按时给药方案3 3、按阶梯给、按阶梯给药药第一阶梯第一阶梯疼痛程度疼痛程度针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。常用药物：非甾体类抗炎常用药物：非甾体类抗炎镇痛药镇痛药第二阶梯第二阶梯疼痛程度疼痛程度在应用第一阶梯用药的基础上，应该加用第二阶梯止痛药。在应用第一阶梯用药的基础上，应该加用第二阶梯止痛药。常用药物有曲马多、可待因、强痛定常用药物有曲马多、可待因、强痛定、双、双克因
10、等。克因等。第三阶梯第三阶梯疼痛程度疼痛程度此时用一般镇痛药已基本无效此时用一般镇痛药已基本无效，弱，弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。这时就应该效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。这时就应该使用强阿片使用强阿片类药物了。类药物了。每一个阶段的疼痛程度不同，用药也有差异，从第一阶梯到第三阶梯，药物作用会每一个阶段的疼痛程度不同，用药也有差异，从第一阶梯到第三阶梯，药物作用会越来越强。用了高阶梯止痛药后，就不能再用低阶梯的药了越来越强。用了高阶梯止痛药后，就不能再用低阶梯的药了非阿片类药物非阿片类药物：（NSAIDNSAID常见）常见）：如阿司匹林、扑热息痛、：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等布洛芬等
11、.阿片类药物：阿片类药物：（1 1）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多曲马多等等 （2 2）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等辅助辅助用药：用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等平等 4 4、用药、用药个体化个体化根据根据患者患者疼痛强度、性疼痛强度、性质、对质、对生活质量的生活质量的影响、对影响、对药物的药物的耐受性、偏爱性、经济承受能耐受性、偏爱性、经济承受能力力，个个体体化地选化地选择择药物药物合适剂量合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副
12、是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作作用用遵遵医嘱从医嘱从小剂量小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓痛缓解解对发作性疼痛和爆发痛尽量选择起效快及作用时间短的对发作性疼痛和爆发痛尽量选择起效快及作用时间短的镇痛药物镇痛药物对持续性疼痛，短效镇痛药剂量恒定后可换用缓释剂，对持续性疼痛，短效镇痛药剂量恒定后可换用缓释剂，对对慢性疼痛，避免长期使用非选择性慢性疼痛，避免长期使用非选择性NSAIDSNSAIDS5 5、注意具体细节、注意具体细节 注意注意监护，密切观察其反应，及时做好相应处置措施监护，密切观察其反应，及时做好相应处置措施据长期需要调整
13、药物剂量，控制爆发痛。如果每日爆发痛需据长期需要调整药物剂量，控制爆发痛。如果每日爆发痛需药药=3次，考虑增加缓释药品剂量次，考虑增加缓释药品剂量根据药物副反应或危险因素滴定增量，直至达至非阿片类及根据药物副反应或危险因素滴定增量，直至达至非阿片类及NSAIDS的天花板效应剂量的天花板效应剂量增加阿片类药品剂量直至疼痛缓解，或直至发生无法处理的增加阿片类药品剂量直至疼痛缓解，或直至发生无法处理的副作用时再更换药物副作用时再更换药物定期重新评估、检查、调整治疗方案直至疼痛缓解定期重新评估、检查、调整治疗方案直至疼痛缓解不要突然停用阿片类镇痛药物，需逐渐减量以防止发生戒断不要突然停用阿片类镇痛药物
14、，需逐渐减量以防止发生戒断现象现象MSMS剂量滴定方法例：重度疼痛患者例：重度疼痛患者初始剂量的确定初始剂量的确定 MS ContinMS Contin（硫酸吗啡缓释片）（硫酸吗啡缓释片）（硫酸吗啡缓释片）（硫酸吗啡缓释片）30mg 30mg q12hq12h按时给药按时给药+必要时必要时=次日按时剂量次日按时剂量 d1 MS d1 MS 30mg 30mg q12h q12h d1 prn d1 prn 速效速效 10 10mg2 mg2 总量总量 MS 120mgMS 120mg d2 d2 MS 60mg MS 60mg q12hq12h d2 prn d2 prn 速效速效 10 10
15、mg4 mg4 总量总量 MS 240mgMS 240mg d3 d3 MS 120mg MS 120mg q12hq12h成功控制疼痛的标准成功控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度332424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛 阿片类药物已被列为癌痛患者常规止痛药常规止痛药物物 阿片类药物无标准剂量和封顶剂量无标准剂量和封顶剂量 卫生部2007年发布麻醉药品临床应用指导原则中明确规定：晚期晚期癌症长期使用阿片类镇痛药无极量限癌症长期使用阿片类镇痛药无极量限制制，应根
16、据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量阿片类药物新贵：地佐辛阿片类药物新贵：地佐辛2009年获批上市，目前地佐辛被广泛应用于全麻诱导、术后镇痛年获批上市，目前地佐辛被广泛应用于全麻诱导、术后镇痛等。等。其镇痛活性高，其镇痛活性高，具有与吗啡相当的良好镇痛效果，且具有与吗啡相当的良好镇痛效果，且较少较少出出现现恶心呕吐、恶心呕吐、呼吸呼吸抑制、便秘抑制、便秘、头晕、头晕、镇镇静静和和注射部位反应注射部位反应等等不不良反应，安全性良反应，安全性较好较好520mgim 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）:在在体内代谢成为去甲体内代谢成为去甲哌替啶，哌替啶，去去甲哌替啶半衰期长甲哌替啶半衰期长
17、，易，易造成毒性造成毒性代谢产物体代谢产物体内内蓄蓄积，且无有效解救方法积，且无有效解救方法4阿片类药物不良反应的预防及处理便便 秘：秘：阿片类药物有阿片类药物有抑制抑制胃肠胃肠蠕动等副反应，便蠕动等副反应，便秘秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率是阿片类药物最常见的不良反应，发生率7070预防性预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶、茶饮等）叶、茶饮等）增加增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加增加膳食纤维膳食纤维（蔬菜（蔬菜、粗粮）、粗粮）如果如果条件允许，适当参加锻炼条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应
18、的如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理处理，必要必要时时灌肠灌肠恶心、呕吐、头晕：恶心、呕吐、头晕：用药初用药初期兴奋呕吐中枢所期兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加，发生率性增加，发生率3030%，症，症状大多状大多在在3 37 7天可渐减轻和天可渐减轻和耐受。并应耐受。并应先排除其他原先排除其他原因因预防预防措施：措施：可服可服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药，药，也可以也可以同时予胃复同时予胃复安口服安口服3-5天以预防其天以预防其发生发生轻度治疗：轻度治疗：胃胃复安、氯丙嗪
19、复安、氯丙嗪等等重重度治疗：度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等恩丹西酮、格拉司琼等过度镇过度镇静静：表表现为思睡、嗜现为思睡、嗜睡睡为为长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现，若症状持续加重，警惕药物过状持续加重，警惕药物过量量预防预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整，可初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整，可减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途数，或换用其他止痛药，或改变用药途径径必要必要时给予兴奋剂：时给予兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg1
20、00-200mg口服口服Q6hQ6h尿潴留：尿潴留：发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到20-20-30%30%。病因主要是阿片类药物引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防措施：预防措施：避免同时使用镇静剂，定时排尿，膀胱区热敷，使用治疗BPH药物，必要时导尿，也可使用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用呼吸抑制：呼吸抑制：口服阿片药很少发生口服阿片药很少发生。临床临床表现为呼吸深度抑制（表现为呼吸深度抑制（8 8次次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降
21、，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等处理措施：处理措施：处理措施：处理措施：尽量选择口服給药，必要时可洗胃，强痛觉刺激，通尽量选择口服給药，必要时可洗胃，强痛觉刺激，通畅呼吸道，行呼吸复苏，使用阿片拮抗剂纳络酮畅呼吸道，行呼吸复苏，使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg0.4mgNS 10ml NS 10ml iviv慢慢(呼吸次数：呼吸次数：8 8次次/分分）其他其他其他其他支持治疗：支持治疗：支持治疗：支持治疗：保温、强心、预防感染等保温、强心、预防感染等。吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救较为容易，芬太尼半衰期较长，吗啡和纳洛酮的半衰期相近，解救
22、较为容易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救不易成功解救成成 瘾瘾：医源性的成瘾风险非常医源性的成瘾风险非常低低BostonBoston联合药物调查计划联合药物调查计划中中11,88211,882病人中只有病人中只有4 4例，来自烧例，来自烧伤中心的伤中心的调查调查10,00010,000例中无一例，癌症人群中成瘾的发生很例中无一例，癌症人群中成瘾的发生很少见少见成瘾成瘾的发生率与给药方式有的发生率与给药方式有关关静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾瘾口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂
23、，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成恒定。不易成瘾。瘾。5纠正几个错误观念药物依赖性：药物依赖性：指长期反复服用某药物，产生在精神上和躯体上对该药的依赖性身身体依赖性：体依赖性：机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态。包括耐受性和停药后的戒断症状耐受性：耐受性：长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态戒断症状：戒断症状：停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群成瘾性成瘾性：是指药物对中枢神经系统作用产生的一种特殊的精神效应，表现为抑制不住的寻找药物行为，对药物不可抑制的使用和获取行为