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1、 钟璐钟璐一般情况介绍一般情况介绍患者：杨题仔患者：杨题仔 床号：床号：12床床 胎龄：胎龄：29周周（孕（孕2产产2）入院体重：入院体重：1.4Kg 入院日期：入院日期：2012-03-16以以“早产儿、极低体重儿、早产儿、极低体重儿、新生儿呼吸窘迫症新生儿呼吸窘迫症”收入我科。收入我科。主诉：孕主诉：孕29周出生反应差周出生反应差40分钟分钟等级护理：特级护理（病危）等级护理：特级护理（病危）饮食：禁食饮食：禁食家庭史：患儿父亲：家庭史：患儿父亲：32岁，企业员工，月薪岁，企业员工，月薪4000元元 患儿母亲：患儿母亲：33岁，无业岁，无业 母孕期：前置胎盘母孕期：前置胎盘病情介绍病情介绍
2、入院查体：入院查体：生命体征：体温：生命体征：体温：34.9 脉搏：脉搏：139次次/分分 呼吸：呼吸：48次次/min 体重体重:1.4Kg。神清，反应差，早产儿貌，面色欠红润，呼神清，反应差，早产儿貌，面色欠红润，呼吸浅促不规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿吸浅促不规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，未触及包块，脐部无及病理性杂音，腹软，未触及包块，脐部无渗血，双下肢不肿。渗血，双下肢不肿。病情介绍病情介绍患儿患儿2012-03-16在湖北省人民医院因在湖北省人民医院因“第二胎第第二胎第二产孕二产孕29周
3、因其母前置胎盘周因其母前置胎盘“剖宫产出生。出生剖宫产出生。出生反应差，呼吸浅促，呻吟样呼吸，四肢末梢循环反应差，呼吸浅促，呻吟样呼吸，四肢末梢循环差。于当日差。于当日18：40收入我科。收入我科。入院评估：反应差，呼吸不规则，早产儿貌，全入院评估：反应差，呼吸不规则，早产儿貌，全身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟。沫，伴呻吟。入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，见吸入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，见吸出较多白色泡沫痰，心电监护下出较多白色泡沫痰，心电监护下spO289%，后给氧下后给氧下spO2维持正常。维持正常。病情介绍病
4、情介绍2012-3-16 19：00 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明显吸气三凹征。血氧饱和度监测下为显吸气三凹征。血氧饱和度监测下为89%，行鼻导管给氧之，行鼻导管给氧之后呼吸平稳，血氧饱和度维持后呼吸平稳，血氧饱和度维持90%以上，于以上，于21：00试停氧，试停氧，血氧饱和度可维持正常范围内。血氧饱和度可维持正常范围内。2012-3-17 15：00患者呕吐白色粘液患者呕吐白色粘液2ml，稍烦躁，测血糖，稍烦躁，测血糖tid（9.711.9mmol/L),遵医嘱稍降输液速度后复测得血糖遵医嘱稍降输液速度后复测得血糖6.6mmol/L，代班时观察其有腹胀
5、，阴囊水肿明显。，代班时观察其有腹胀，阴囊水肿明显。2012-3-18 白天遵医嘱给予胃肠减压，全天持续胃肠减压下白天遵医嘱给予胃肠减压，全天持续胃肠减压下引流出黄色粘液引流出黄色粘液8ML，腹稍胀。，腹稍胀。2012-3-19医生查房：医生查房：全身轻度黄染，测经皮胆红素全身轻度黄染，测经皮胆红素97umol/L,于于11：00光疗光疗10小小时未见不良反应，时未见不良反应，18：00测体温测体温37.5，逐步降箱温后体温，逐步降箱温后体温恢复正常，白天氧饱和度偶有下降，经拍背及弹足底刺激后恢复正常，白天氧饱和度偶有下降，经拍背及弹足底刺激后恢复正常，全天持续胃肠减压下引流出墨绿色胃内容物恢
6、复正常，全天持续胃肠减压下引流出墨绿色胃内容物7ML，腹稍胀。，腹稍胀。时间182529WBC（15-20G/L）4.5NEU%(40-70）27.6Mono%(2-10)17.319RBC（4.0-5.4T/L）3.893.813.44总蛋白（总蛋白（60-80 g/L）37白蛋白（白蛋白（35-55g/L）26.7总胆红素（总胆红素（2-22mol/L）81.2直接胆红素（直接胆红素（0-7mol/L）11.7谷草转氨酶（谷草转氨酶（0-50U/L）165心型肌酸激酶（心型肌酸激酶（0-20U/L)284葡萄糖葡萄糖(3.5-6.1mol/L)2.58C反应蛋白反应蛋白mg/L（0-10）
7、555Ca(2.1-2.6mmol/L)1.27细菌（细菌（0-150个个/L）195.2实验室检查实验室检查诊诊 断断早产儿早产儿高危儿高危儿新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症极低体重儿极低体重儿新生儿感染新生儿感染低钙血症低钙血症低蛋白血症低蛋白血症低出生体重儿：低出生体重儿：出生出生1 1小时内不足小时内不足2500g 2500g 极低出生体重儿：极低出生体重儿：不足不足1 500g1 500g 超低出生体重儿：超低出生体重儿：不足不足1 000g1 000g外观差异外观差异足月儿足月儿 -身长身长47cm47cm以上以上 -体重体重2500 g2500 g -哭声响亮哭声响亮 -
8、肌张力好肌张力好 早产儿早产儿 -身长身长47cm47cm -体重体重2500g6060次次/min/min）、鼻扇和吸气性三凹征）、鼻扇和吸气性三凹征n 呼气呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)n 发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音n 肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音细湿罗音 辅助检查辅助检查1、X光线检查光线检查 生后生后2424小时胸部小时胸部X X线片有特征表现：两肺呈线片有特征表现：两
9、肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺白肺”，心边界不清。，心边界不清。治治 疗疗氨茶碱兴奋呼吸、维生素氨茶碱兴奋呼吸、维生素K1预防出血预防出血护肝（阿托莫兰）护肝（阿托莫兰）营养脑细胞（申捷）营养脑细胞（申捷）护胃（西咪替丁）护胃（西咪替丁）抗感染（舒普深、凯福隆）抗感染（舒普深、凯福隆）补充钙、血红蛋白（葡萄糖酸钙、红细胞悬浮液）补充钙、血红蛋白（葡萄糖酸钙、红细胞悬浮液）镇静（鲁米那）镇静（鲁米那）营养心肌（唯嘉能）营养心肌（唯嘉能）日期日期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护
10、理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16体温调体温调节中枢节中枢不恒定不恒定-与早与早产儿生产儿生理特点理特点有关有关维持患维持患儿适宜儿适宜体温体温3637.21.予以暖箱内保暖予以暖箱内保暖2保持病室及暖箱适宜的保持病室及暖箱适宜的湿度湿度3.q4h监测体温，低体温监测体温，低体温复测体温复测体温,升箱温调节在升箱温调节在0.5-1之间为宜，要求之间为宜，要求在在612h内恢复内恢复患儿由患儿由35体体温上升温上升至至3636.8之间，之间，经过经过10天治疗天治疗患儿体患儿体温保持温保持在在36.537，患儿四患儿四肢温暖肢温暖日期日期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护
11、理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16腹胀腹胀-与早产与早产有关有关腹胀缓腹胀缓解解1.遵医嘱给予开塞露遵医嘱给予开塞露挤肛。挤肛。2.遵医嘱给予禁食一遵医嘱给予禁食一餐。餐。大便已大便已解，腹解，腹胀缓解胀缓解日期日期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16疼痛疼痛-与侵入与侵入护理操护理操作有关作有关增加患增加患儿舒适儿舒适度，尽度，尽量减少量减少疼痛刺疼痛刺激激1.1.各种侵入性护理操作集各种侵入性护理操作集中进行，减少刺激中进行，减少刺激2.2.各种操作动作轻柔，应各种操作动作轻柔，应尽予肢体支持使其形尽予肢体支持使其形
12、式屈曲体位，尽量减少式屈曲体位，尽量减少对肢体的捆绑对肢体的捆绑3.3.抚触及利用非营养性吮抚触及利用非营养性吮吸减轻疼痛感吸减轻疼痛感患儿精患儿精神可，神可，反应好，反应好，哭动少，哭动少，小便小便正常正常 日期日期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16低效型低效型呼吸形呼吸形态态-与早与早产，肺产，肺功能发功能发育不完育不完全有关全有关保持呼保持呼吸通畅，吸通畅，满足机满足机体对氧体对氧的需求的需求1.注意患儿的体位，给予注意患儿的体位，给予鸟巢式护理，注意保持呼鸟巢式护理，注意保持呼吸道通畅吸道通畅2.密切观察患儿，如出现密切观察患儿
13、，如出现氧饱和度下降应拍背部或氧饱和度下降应拍背部或弹足底弹足底3.对极低出生体重儿减少对极低出生体重儿减少或避免不必要的操作，减或避免不必要的操作，减少不良刺激：吸痰、穿刺少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒适和安静操作等，保持舒适和安静的环境的环境4.密切观察呼吸频率、节密切观察呼吸频率、节律，深浅度及律，深浅度及SPO2监测，监测，SPO2最好保持在最好保持在9093%，避免早产儿氧中毒，避免早产儿氧中毒5.经过吸氧治疗后在满月经过吸氧治疗后在满月时进行眼底检查，及时发时进行眼底检查，及时发现视网膜病变现视网膜病变入院吸入院吸氧下，氧下，SPO2 90-93%，于于 日期日期护理诊护理诊
14、断断护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16营养失调营养失调-低于低于机体需机体需要量要量、与摄、与摄 入入量量 不不足有关足有关患儿能患儿能自行吮自行吮吸无腹吸无腹胀，体胀，体重增加重增加1.1.观察患儿吮吸的能力，观察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案：建立相关的喂养方案：微量喂养、鼻饲。微量喂养、鼻饲。遵遵医嘱按时按量给予口胃医嘱按时按量给予口胃管鼻饲管鼻饲,评估患儿对奶评估患儿对奶的消化情况并记录的消化情况并记录.评评估腹部情况，如是否有估腹部情况，如是否有腹胀腹胀.2.2.每日准确测量患儿体重每日准确测量患儿体重,严格控制输液速度和量，严格控制输液
15、速度和量，观察尿量及皮肤弹性情观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录况，准确记录24小时出小时出入量入量3.3.观察患儿有无呕吐、腹观察患儿有无呕吐、腹胀，了解喂养耐受情况胀，了解喂养耐受情况 4.遵医嘱予静脉营养，每遵医嘱予静脉营养，每日测血糖日测血糖8天后患天后患儿奶儿奶量每量每天增天增加加8ml左右；左右；住院住院天，天，体质体质增长增长至至2000g,自自吮奶吮奶ml,痊愈痊愈出院出院日期日期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16有感染的有感染的危险危险-与早产、与早产、机体抵抗机体抵抗力低下有力低下有关关防止患儿防止患儿住院期间住院期间
16、发生感染发生感染1.保持早产儿病室内温度，保持早产儿病室内温度，湿度，空气新鲜湿度，空气新鲜2.经常换卧位，以防呕吐经常换卧位，以防呕吐物吸入，鼻饲管道定时更物吸入，鼻饲管道定时更换，禁食期间加强口腔护换，禁食期间加强口腔护理理3.对患儿实行保护性隔离，对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒接触患儿前后严格手消毒4.医护人员操作时严格执医护人员操作时严格执行无菌操作原则。遵医嘱行无菌操作原则。遵医嘱使用抗生素使用抗生素5.脐部护理，臀部护理脐部护理，臀部护理6检查穿刺部位皮肤是否红检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结肿、外渗、硬结 患儿患儿无感无感染发染发生生日期日期护理诊护理诊断断护理
17、目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16皮肤黄皮肤黄染染-与早与早产、胆产、胆红素过红素过高有关高有关患儿黄患儿黄疸指数疸指数在正常在正常值，无值，无核黄疸核黄疸发生发生1.用测胆仪测量和用测胆仪测量和观察黄疸的部位、观察黄疸的部位、范围和程度。范围和程度。2.遵医嘱给予抗生遵医嘱给予抗生素，预防感染。素，预防感染。3.遵医嘱给予单面遵医嘱给予单面光疗（保护患儿眼光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意部及会阴部，注意时长）时长）4。观察患儿允吸。观察患儿允吸力及排泄情况。力及排泄情况。患儿两患儿两周后血周后血清胆红清胆红素素17umol/L，停止光停止光疗疗日期日期护
18、理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护理措施日日期期护理护理评价评价2012-03-16皮肤完整性受皮肤完整性受损的危险损的危险 1 与皮下脂肪与皮下脂肪少、血液循环少、血液循环差有关差有关 2与腹泻大小与腹泻大小便刺激皮肤有便刺激皮肤有关关 3与少动、长与少动、长期卧床有关期卧床有关 4与新生儿皮与新生儿皮肤薄、嫩有关肤薄、嫩有关保持皮保持皮肤完整肤完整性性1.加强皮肤护理，经常更加强皮肤护理，经常更换患儿体位，翻身时避免换患儿体位，翻身时避免拉、拽、拖等动作拉、拽、拖等动作2.尽量减少因摩擦引起的尽量减少因摩擦引起的皮肤损伤皮肤损伤3.每日晨间暖箱内擦浴一每日晨间暖箱内擦浴一次，及时更换尿布，便后次，及时更换尿布，便后用湿纸巾擦干净臀部并涂用湿纸巾擦干净臀部并涂护臀霜护臀霜4.保持皮肤清洁、干燥。保持皮肤清洁、干燥。床单位保持清洁、干燥、床单位保持清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。血氧饱无皱褶、无渣屑。血氧饱和探头每四小时更换一次和探头每四小时更换一次检测部位检测部位5.床头交接班时详细交接床头交接班时详细交接皮肤情况皮肤情况患儿皮患儿皮肤清洁，肤清洁，无压疮无压疮发生，发生，肛周及肛周及全身皮全身皮肤完整肤完整无破损无破损