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1、常见急危重症的常见急危重症的常见急危重症的常见急危重症的快速识别要点与处理技巧快速识别要点与处理技巧快速识别要点与处理技巧快速识别要点与处理技巧蔡建桃一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴概概 念念 通常指病人的脏器功能衰竭，包括通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称病情越危重（两个以上称“多脏器功多脏器功能衰竭能衰竭”），而最危重的情况莫过于），而最危重的情况莫过于心跳骤停。心跳骤停。常见急危重症的范畴v脑功能衰竭脑功能衰竭如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫
2、裂伤、脑死亡等。脑死亡等。v各种休克各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型神经源性和内分泌性等类型v呼吸衰竭呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（
3、单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）留）v心力衰竭心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性心源性休克休克）等）等常见急危重症的范畴v肝功能衰竭肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化肝硬化v肾功能衰竭肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）常见急危重症的范畴常见急危重症的范畴 窒息及窒息及 呼吸困难呼吸困难大出血、大出血、休克休克
4、 伤员分拣伤员分拣 AB正在发生的死亡正在发生的死亡D心悸心悸昏迷昏迷C 短时间内短时间内 急性出血量急性出血量 800ml 心脏停搏心脏停搏 时间不超过时间不超过 8 10分钟分钟常见胸部常见胸部穿透伤、穿透伤、气胸或上气胸或上R梗阻梗阻有生命危险的危急重症表现有生命危险的危急重症表现二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，来快速识别病人是否属于来快速识别病人是否属于急危重症急危重症v 体温（体温（T）正常值为正常值为 36 36 3737体温超过体温超过 37
5、 37称为发热称为发热低于低于 35 35称为低体温称为低体温急危重症的快速识别要点v脉搏脉搏（P）正常正常 60 60100100次次/分、有力分、有力听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。及杂音。v呼吸呼吸（R）正常正常 14 14 2828次次/分、平稳分、平稳同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿及干湿罗罗音。音。急危重症的快速识别要点v血压血压（BP）正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差脉压差一旦血压低于
6、此数值，即应考虑休克的一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性可能性舒张压如果超过舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，称之为高，称之为高血压血压急危重症的快速识别要点 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse急危重症的快速识别要点v神志神志（C）正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生
7、昏迷期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应无应答反应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。急危重症的快速识别要点v瞳孔瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏光反应灵敏瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成为脑疝形成v尿量尿量（U）正常正常 3030ml
8、/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿尿少、少、小于小于5 5ml/h称为称为尿闭，提示发生了脱尿闭，提示发生了脱水、休克或者水、休克或者急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急危重症的快速识别要点v皮肤黏膜皮肤黏膜（S）皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或性或者阻塞性者阻塞性黄疸所致黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）急危重症的快速识别要点 皮
9、肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 急危重症的快速识别要点三、三、急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点v突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变v救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因v时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗v注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重
10、器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策对对有生命危险的急症者，必须先有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：v判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断v对症、但暂不对因对症、但暂不对因v救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5
11、1010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢
12、救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 先“开枪”、再“瞄准”！vA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位立即开放气道立即开放气道给予有效吸氧给予有效吸氧vB、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血建立静脉通路建立静脉通路快速补液扩容快速补液扩容vC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路vC2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路
13、先“开枪”、再“瞄准”！vD、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物先“开枪”、再“瞄准”！适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）最基本的五项急救首要措施v适用于任何
14、适用于任何急危重症急危重症A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，确定病人昏迷后判断，确定病人昏迷后开放气道开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征“万用”急救流程v常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（血容量过多
15、（急性肾功能衰竭、急性左急性肾功能衰竭、急性左心衰竭心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高高钾血症、低血钙、低血镁等；钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼吸硷中毒、呼吸性酸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulat
16、ion 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏vA 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道vB 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸vC 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压vD 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必
17、须人人掌握的基要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到涉及到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，涉及到创伤涉及到创伤急救有急救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作技基本操作技能共有能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（B
18、TLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作技有关创伤的现场急救基本操作技能共有能共有 4项，称之为外伤的四大急救项，称之为外伤的四大急救基本技术基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物结结 束束 语语v 通过对所谓生命通过对所
19、谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见来快速识别病人是否属于常见急危重症急危重症的的“六衰六衰”范畴。范畴。v有关急危重症的处理技巧，请记住最重有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是要的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取采取最基本的五项急救首要措施，广义最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的和狭义的ABCD急救流程，急救流程，现场急救现场急救“七大七大”基本技术，以及各种支持疗法与基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。高级手段。院前急救院前急救 医院急救医院急救后续专科治疗后续专科治疗创
20、伤急救医疗体系创伤急救医疗体系主要教学内容主要教学内容一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统 二、急救网点二、急救网点二、急救网点二、急救网点二、急救网点二、急救网点 三、医院急救三、医院急救三、医院急救三、医院急救三、医院急救三、医院急救 实施统一指挥，互相协调的功能实施统一指挥，互相协调的功能 初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院 高级创伤生命支持，及确定性手术治疗高级创伤生命支持，及确定性手术治疗 创伤评分1 1昏迷评分昏迷评分 2 2呼吸频率呼吸频率 3 3呼吸困难呼吸困难 5.5.毛细血管充
21、盈毛细血管充盈 4 4收缩血压收缩血压 上述上述5项相加为项相加为创伤评分，低于创伤评分，低于12分者生存率很低分者生存率很低 GSCGSC评分评分14141515为为5 5分分11111313为为4 4分分8 81010为为3 3分分5 57 7为为2 2分分3 34 4为为1 1分分20202424为为4 4分分25253535为为3 3分分3535为为2 2分分1010为为1 1分分无为无为0 0分分无为无为1分分有为有为0分分 90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分正常为正常为2分分延迟延迟2秒以上为秒以上为1分分无为无为0分分创
22、伤基本生命支持创伤基本生命支持 止血止血 通气通气 搬运搬运 固定固定 包扎包扎 创伤创伤 基本生命支持基本生命支持 现场心肺复苏现场心肺复苏 对有呼吸困难或呼吸对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压行连续心脏按压（1）绷带）绷带包扎法包扎法（2）三角）三角巾包扎法巾包扎法（3）便捷）便捷材料包扎材料包扎法法2包扎的种类包扎的种类包扎法包扎法（2）固定术固定术（1）1固定原则固定原则注意伤员全身情况，注意伤员全身情况，对外露的骨折端暂不对外露的骨折端暂不应送回伤口，
23、对畸形应送回伤口，对畸形的伤部也不必复位，的伤部也不必复位，固定要牢靠，松紧要固定要牢靠，松紧要适度适度2固定目的固定目的限制受伤部位的活动限制受伤部位的活动度，避免再伤，便于度，避免再伤，便于转运，减轻在搬运与转运，减轻在搬运与运送中增加伤者的痛运送中增加伤者的痛苦苦搬搬 运运1及时、迅速、安及时、迅速、安全地将伤员搬离全地将伤员搬离事故现场事故现场,避免避免伤情加重，并迅伤情加重，并迅速送往医院进一速送往医院进一步救治步救治3转运伤员的注意事项转运伤员的注意事项（1）凡怀疑有脊柱、脊髓）凡怀疑有脊柱、脊髓伤者，搬运前先固定。搬伤者，搬运前先固定。搬动时将伤者身体以长轴方动时将伤者身体以长轴
24、方向拖动，不可从侧面横向向拖动，不可从侧面横向拖动拖动（2）严密观察伤者生命体）严密观察伤者生命体征，维持呼吸通畅，防止征，维持呼吸通畅，防止窒息，注意保暖窒息，注意保暖2急救人员应考虑的急救人员应考虑的因素因素 伤者伤势，必伤者伤势，必须在原地检伤、包须在原地检伤、包扎止血及简单固定扎止血及简单固定后再搬运后再搬运徒手搬运方法徒手搬运方法（1 1）扶行法扶行法 1背负法背负法 2拖行法拖行法 3轿杠式轿杠式 4双人拉车式双人拉车式 55器械搬运及各部位损伤搬运法器械搬运及各部位损伤搬运法 器械搬运器械搬运一、多发伤急救一、多发伤急救凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合凡遭受两个以上解剖部位的
25、损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤下列伤情一条以上者可诊断为多发伤 （一）多发伤的定义（一）多发伤的定义 1 1头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 2 2颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈椎损伤 3 3胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂 多发伤多发伤 伤情重、变化快伤情重、变化快 损伤机制复杂损伤机制复杂 生理紊乱严重生理紊乱严重 诊断困难
26、，诊断困难，易漏诊、误诊易漏诊、误诊 并发症并发症 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点多发伤的特点 要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：否存在致命性损伤。主要包括：简要询问病史，了解伤情简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤监测生命体征，判断有无致命伤 2按照按照“CRASH PLAN”顺序检查顺序检查 3必要的辅助检查必要的辅助检查 4临床特征及诊断临床特征及诊断救治原则救治原则1迅速而安全地使伤迅速而安全地使伤员离开现场员离开现场2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3心跳和呼
27、吸骤停立心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术即行心肺复苏术4其它其他部位或脏其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处器损伤参照多发伤的处理原则理原则 复合伤急救复合伤急救 5给予止痛、镇静剂，给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、度冷丁哌替禁用吗啡、度冷丁哌替啶啶6放射性损伤放射性损伤 尽早给予抗放射性药尽早给予抗放射性药物物尽早消灭创面或伤口尽早消灭创面或伤口 1及早、全面诊断复及早、全面诊断复合伤的部位、类型、合伤的部位、类型、程度程度 2对危及生命及肢体对危及生命及肢体存活的重要血管、存活的重要血管、内脏、颅脑损伤及内脏、颅脑损伤及窒息等窒息等,在休克复在休克复苏
28、的同时苏的同时,应优先应优先处理处理 3不危及生命或肢体不危及生命或肢体存活的复合伤存活的复合伤,应应待烧伤休克基本被待烧伤休克基本被控制控制,全身情况稳全身情况稳定后再进行处理定后再进行处理 治治 疗疗 1 1临床特点临床特点 2 2诊断诊断 3 3处理处理 （1 1）中毒史）中毒史 （2 2）查体）查体（3 3）实验室检查）实验室检查 （4 4）毒剂检验）毒剂检验（1）如伤口位于四）如伤口位于四肢肢,急救时应及时使急救时应及时使用止血带用止血带,以减少毒以减少毒剂吸收剂吸收（2）清洗残余毒物）清洗残余毒物（3）清创处理）清创处理,并注并注意做好防护意做好防护（4）各种创伤处理）各种创伤处理
29、原则与单纯伤基本相原则与单纯伤基本相同同（1）毒剂中毒）毒剂中毒合并创伤时合并创伤时,中中毒程度明显加重。毒程度明显加重。（2）创伤伤口）创伤伤口染毒后染毒后,依据其依据其毒剂种类毒剂种类,各有各有其特殊表现其特殊表现（二）化学性复合伤（二）化学性复合伤临临 床床 特特 点点 休克休克发生率高发生率高感染感染发生率高发生率高造血系统造血系统功能破坏功能破坏严重严重创伤愈合创伤愈合过程延缓过程延缓（三）放射性复合伤（三）放射性复合伤（1）即刻现场紧急救）即刻现场紧急救护护（2）污染伤口处理）污染伤口处理 放射伤处理放射伤处理 （3）自救互救）自救互救 迅速从放射沾染区救出；迅速从放射沾染区救出；局部洗消皮肤暴露部位局部洗消皮肤暴露部位的沾染；的沾染；用水洗鼻孔及用水洗鼻孔及口腔口腔,并戴上防护面罩；并戴上防护面罩；催吐；催吐；用力把痰吐出用力把痰吐出处处 理理