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1、 病历,处方,问题总结 病历,处方,问题总结 病历中存在问题： 1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字常常签不全；病程中常 无上级医生签字；病程中常消失没有签字的状况，甚至都没有机打签字。 2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字状况：只有患者家属名字，其他如与患者关 系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字状况（外科多）。 3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很 多不填，只是打出来。）。 4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外
2、科 根本都没有）。 5.病程不表达三级医生查房制（外科较严峻）。 6.病程记录不准时，常常有4天记录一次状况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天， 包括首程在内，只记4次病程记录）。 7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容缺乏半行。 8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全全都。出院记录中，入院状况， 出院状况一样。 9.遗嘱下的不准时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。11.首页与病历内容不全都：主要指诊断，过敏史等。12.病历中无沟通记录。 13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极简单丧失。14.病历不排序，错
3、字现象。15.病例中签字笔迹一样。 16.会诊单：填写不全或填“/”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。 17.病历复制粘贴后不认真看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可 引起的并发症有卵巢损伤。 总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严峻。 处方存在问题： 1.根本信息填不全，患者生命体征不填。2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。4.偶有诊断与用药不统一。 5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。总结：处方质量已经提高许多，不合格处方较少。 检查申请单存在问题： 1.信息（检查部位，病史