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1、第十三章第十三章 肝功能检验肝功能检验第一节第一节 概概 述述 第二节第二节 某些肝疾病某些肝疾病 的临床生化的临床生化第三节第三节 肝功能试验肝功能试验第四节第四节 肝功能试验肝功能试验 选择原则选择原则肝肝脏脏是是人人体体最最重重要要的的器器官官之之一一，肝肝脏脏病病变变会会引引起起多多种种功功能能的的障障碍碍，临临床床上上常常通通过过一一些些试试验验来来了了解解肝肝功功能能，帮帮助助对对肝肝胆胆疾疾病病的的诊诊断断，预预后后判判断断及疗效观察，这些试验统称为肝功能试验。及疗效观察，这些试验统称为肝功能试验。第一节第一节 概概 述述肝脏是人体最大的实质性器官，成人肝脏占肝脏是人体最大的实质
2、性器官，成人肝脏占体重的体重的2%，约，约1.21.5kg。它几乎参与了体内各它几乎参与了体内各种化学反应，如分泌、排泄、解毒以及各种物质种化学反应，如分泌、排泄、解毒以及各种物质代谢过程，故肝脏有代谢过程，故肝脏有“物质代谢中枢物质代谢中枢”之称。之称。一、肝结构的特点一、肝结构的特点（一）肝具有双重的血流输入系统（一）肝具有双重的血流输入系统即门静脉和肝动脉。门静脉是肝的功能即门静脉和肝动脉。门静脉是肝的功能性血管，它汇集了胃肠、脾及胰腺的静脉血性血管，它汇集了胃肠、脾及胰腺的静脉血流入肝，给肝带来肠道吸收的大量营养物质流入肝，给肝带来肠道吸收的大量营养物质和腐败物。门静脉血占肝总血量的和
3、腐败物。门静脉血占肝总血量的75%。肝。肝动脉是肝的营养性血管，给肝带来大量的氧动脉是肝的营养性血管，给肝带来大量的氧气，同时也带来肝外组织代谢产生的大量废气，同时也带来肝外组织代谢产生的大量废物，其血流量占肝总血流量的物，其血流量占肝总血流量的25%。（二）肝具有双重输出系统（二）肝具有双重输出系统即血液输出系统和胆道输出系统。即血液输出系统和胆道输出系统。血液输出系统是指肝静脉，出肝后经下血液输出系统是指肝静脉，出肝后经下腔静脉与体循环相通，使经肝处理后的代谢腔静脉与体循环相通，使经肝处理后的代谢物通过肾脏随尿排出。物通过肾脏随尿排出。胆道输出系统是指肝细胞分泌的胆汁通胆道输出系统是指肝细
4、胞分泌的胆汁通过胆道排入肠道，随胆汁排出的有胆汁酸盐过胆道排入肠道，随胆汁排出的有胆汁酸盐和一些代谢产物。和一些代谢产物。（三）肝细胞的亚细胞结构特点（三）肝细胞的亚细胞结构特点肝细胞中亚细胞结构丰富。肝细胞中亚细胞结构丰富。含有丰富的线粒体、内质网和核糖体。含有丰富的线粒体、内质网和核糖体。使肝脏能量供应充分，并大量合成蛋白质和使肝脏能量供应充分，并大量合成蛋白质和脂类。脂类。含有大量的溶酶体和高尔基复合体。促含有大量的溶酶体和高尔基复合体。促进对吞噬产物的分解和一些蛋白质的加工与进对吞噬产物的分解和一些蛋白质的加工与成熟。成熟。还有过氧化物酶体，能分解代谢中产生还有过氧化物酶体，能分解代谢
5、中产生的过氧化氢，减轻活性氧的损伤。的过氧化氢，减轻活性氧的损伤。（四）肝细胞的再生（四）肝细胞的再生肝细胞是体内唯一具有再生能力的实质肝细胞是体内唯一具有再生能力的实质细胞，而且再生能力很强。新生肝细胞的来细胞，而且再生能力很强。新生肝细胞的来源有两种：源有两种：1.由已分化的肝细胞增殖而来。由已分化的肝细胞增殖而来。2.由未分化的小叶内胆管上皮细胞分裂由未分化的小叶内胆管上皮细胞分裂而来。而来。由于肝细胞有很强的再生能力，所以轻由于肝细胞有很强的再生能力，所以轻度的损伤，难以通过肝功能试验检测出来。度的损伤，难以通过肝功能试验检测出来。二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能（一）排泄
6、功能（一）排泄功能肝脏能分泌胆汁，很多代肝脏能分泌胆汁，很多代谢物可随胆汁通过胆道排入肠道而排泄。如胆谢物可随胆汁通过胆道排入肠道而排泄。如胆汁酸、胆红素、氨等物质。汁酸、胆红素、氨等物质。1.胆汁酸代谢胆汁酸代谢（1）胆汁：）胆汁：由肝细胞分泌的液体，正常人由肝细胞分泌的液体，正常人每天分泌量每天分泌量5001000ml，称为肝胆汁。进入胆称为肝胆汁。进入胆囊后水分被重吸收而浓缩，称为胆囊胆汁。胆囊后水分被重吸收而浓缩，称为胆囊胆汁。胆汁中含有胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、汁中含有胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、粘蛋白、酶、尿素和无机盐等物质。其中胆汁粘蛋白、酶、尿素和无机盐等物质。其
7、中胆汁酸盐占固体成分酸盐占固体成分50%以上。以上。胆汁既是一种消化液，也是排泄液。胆汁既是一种消化液，也是排泄液。胆固醇胆固醇7-羟胆固醇羟胆固醇胆酸胆酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸甘氨胆酸甘氨胆酸牛磺胆酸牛磺胆酸甘氨鹅脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸肠道肠道复杂反应复杂反应甘氨酸甘氨酸牛磺酸牛磺酸胆汁胆汁胆道胆道初级游离胆汁酸初级游离胆汁酸初级结合胆汁酸初级结合胆汁酸初级胆汁酸的生成初级胆汁酸的生成HOOHCOOHHOOHCONHCH2COOHHOHOOHCONHCH2CH2SO2H胆胆酸酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸甘氨胆酸甘氨胆酸初级胆汁酸初级胆汁酸HOH
8、OOHCOOH脱氧胆酸脱氧胆酸石胆酸石胆酸次级胆汁酸次级胆汁酸大部分通过主动重大部分通过主动重吸收经门静脉入肝吸收经门静脉入肝肠肝循环次级胆汁酸的生成与胆汁酸的肠肝循环次级胆汁酸的生成与胆汁酸的肠肝循环甘氨胆酸甘氨胆酸肠肠牛磺胆酸牛磺胆酸道道甘氨鹅脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸胆酸胆酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸肠菌肠菌水解水解肠菌肠菌还原还原一部分通过被动重一部分通过被动重吸收经门静脉入肝吸收经门静脉入肝随随粪粪便便排排出出HOHOOHCOOHHOHOCOOH脱氧胆酸脱氧胆酸HOOHCOOHHOCOOH石胆酸石胆酸胆胆酸酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸次级胆汁酸次级胆汁酸7脱氧脱氧7脱氧脱
9、氧促进脂类的消化吸收促进脂类的消化吸收(4)(4)胆汁酸的生理功能胆汁酸的生理功能防止胆石形成防止胆石形成胆汁酸有胆汁酸有亲水亲水基团基团:羟基、羧基、磺酰羟基、羧基、磺酰基基胆汁酸有胆汁酸有疏水疏水基团基团:烃核、甲基烃核、甲基因此可因此可降低降低脂和水相之间的脂和水相之间的表面张力表面张力有助于有助于脂类的消化脂类的消化,吸收和维持胆汁中胆吸收和维持胆汁中胆固醇的溶解固醇的溶解胆汁中胆汁中胆汁酸盐胆汁酸盐和和磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱,可防止可防止胆固醇结晶沉淀形成结石胆固醇结晶沉淀形成结石2.胆红素代谢胆红素代谢胆色素是铁卟啉化合物分胆色素是铁卟啉化合物分解代谢的产物，主要包括胆红素、胆绿素、
10、胆解代谢的产物，主要包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素，主要随胆汁排泄。素原和胆素，主要随胆汁排泄。（1）胆红素（）胆红素（bilirubin）的生成的生成衰老衰老RBC单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统（肝、脾、骨髓）（肝、脾、骨髓）珠蛋白珠蛋白血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素还原酶胆绿素还原酶脂溶性，可进入细胞脂溶性，可进入细胞产生毒害产生毒害血红素血红素血红蛋白血红蛋白胆红素胆红素COFe胆绿素胆绿素（2 2）胆红素在血中的运输）胆红素在血中的运输胆红素胆红素血液血液水溶性，不能进入水溶性，不能进入细胞内，也不透过细胞内，也不透过肾小球肾小球未结合胆红素未结合胆红素间接胆红素间接胆红素胆红素胆
11、红素-清蛋白复合物清蛋白复合物清蛋白清蛋白限制了胆红素自由通过细胞膜，免除限制了胆红素自由通过细胞膜，免除了对细胞的毒害作用。了对细胞的毒害作用。增加了水溶性，有利于在血液中的运增加了水溶性，有利于在血液中的运输。输。（3）肝脏在胆红素代谢中的作用）肝脏在胆红素代谢中的作用未结合胆红素未结合胆红素Y-蛋白蛋白-胆红素胆红素Z-蛋白蛋白-胆红素胆红素Y-蛋白蛋白Z-蛋白蛋白葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸-胆红素胆红素UDPGA水溶性，不通过水溶性，不通过细细胞膜，可通过肾小球胞膜，可通过肾小球肝细胞肝细胞结合胆红素结合胆红素直接胆红素直接胆红素随胆汁排入肠道随胆汁排入肠道摄取摄取转化转化排泄排泄（4）胆红
12、素在肠道的变化及肠肝循环）胆红素在肠道的变化及肠肝循环结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原肠道肠道细菌细菌还原还原大部分随粪便排出大部分随粪便排出80%90%少部分被重吸收少部分被重吸收10%20%大部分又随胆汁排入肠道形成肠肝循环大部分又随胆汁排入肠道形成肠肝循环少部分进入体循环通过肾随尿排出少部分进入体循环通过肾随尿排出经门静脉入肝经门静脉入肝0.64mg胆素原胆素原胆素胆素O2胆素原胆素原胆素胆素O240280mg血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素COOFeNADPH胆绿素胆绿素NADPH胆红素胆红素胆红素胆红素胞液胞液Y蛋白蛋白胆红素胆红素-Y蛋白蛋白Z蛋白蛋白胆红素胆红素-Z蛋白蛋
13、白UDPGA内质网内质网UDP葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素肾肾小部分小部分大部分大部分胆素原胆素原胆红素清蛋白胆红素清蛋白复合物复合物胆素原胆素原胆素胆素尿尿少量少量肠道肠道胆素胆素胆素原胆素原葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素粪便粪便胆红素胆红素葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸单核吞噬细胞单核吞噬细胞肝细胞肝细胞血血液液清蛋白清蛋白3.血氨代谢血氨代谢（1）血氨的来源：）血氨的来源：氨基酸的脱氨基作用氨基酸的脱氨基作用及含氮化合物的分解，称为内源性氨。及含氮化合物的分解，称为内源性氨。肠肠道吸收，由未消化的蛋白质和未吸收的氨基道吸收，由未消化的蛋白质和未吸收的氨基酸腐败产生。酸腐败产生。（2）血氨的去
14、路：）血氨的去路：合成尿素；合成尿素；合成谷合成谷氨酰胺；氨酰胺；合成其他含氮化合物。合成其他含氮化合物。（3）尿素的合成与排泄：）尿素的合成与排泄：血氨进入肝脏经血氨进入肝脏经鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏随尿排去。鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏随尿排去。（1 1）在蛋白质代谢中的作用：）在蛋白质代谢中的作用：是机体合是机体合成蛋白质的重要器官。除合成肝脏本身所需成蛋白质的重要器官。除合成肝脏本身所需蛋白质外，还合成近蛋白质外，还合成近100100种血浆蛋白。种血浆蛋白。（2 2）在氨基酸代谢中的作用：）在氨基酸代谢中的作用：是体内氨是体内氨基酸分解代谢的主要场所。如脱氨基作用，基酸分解代谢的主要场
15、所。如脱氨基作用，调节血液中氨基酸的比例，合成尿素和一些调节血液中氨基酸的比例，合成尿素和一些含氮化合物。含氮化合物。（二）物质代谢功能（二）物质代谢功能 1.1.营养物质代谢营养物质代谢维持血糖维持血糖浓度恒定浓度恒定合成肝糖原合成肝糖原肝糖异生肝糖异生血糖血糖高高 （3 3）在糖代谢中的作用：）在糖代谢中的作用：维持血维持血糖浓度的恒定。糖浓度的恒定。血糖血糖低低肝糖原分解肝糖原分解分泌胆汁酸盐，促进脂类的消化吸收分泌胆汁酸盐，促进脂类的消化吸收。合成各种脂类，如合成各种脂类，如TG，Ch，PL等。等。进行脂肪酸的进行脂肪酸的-氧化，产生酮体氧化，产生酮体。参与脂蛋白代谢，合成参与脂蛋白代
16、谢，合成HDL、VLDL；（4 4）在脂类代谢中的作用：）在脂类代谢中的作用：对对脂类的脂类的消消化、吸收、分解、合成化、吸收、分解、合成及及运输运输等过程均起有等过程均起有重要作用重要作用肝功能受损肝功能受损脂肪肝脂肪肝 2.2.激素及维生素代谢激素及维生素代谢 （1 1）在激素代谢中的作用：）在激素代谢中的作用：对对多种激素进多种激素进行行灭活灭活和和排泄排泄，如类固醇激素、胰岛素、肾上，如类固醇激素、胰岛素、肾上腺素、甲状腺激素等。灭活后的产物大部分随腺素、甲状腺激素等。灭活后的产物大部分随尿排出。尿排出。肝功能严重损害肝功能严重损害激素调节功能紊乱激素调节功能紊乱 （2 2）在维生素代
17、谢中的作用）在维生素代谢中的作用胆汁酸盐有助于脂溶性胆汁酸盐有助于脂溶性Vit的的吸收。吸收。储存储存维生素维生素(A,K,D,B12)。参与维生素的参与维生素的转化。转化。一、黄疸的分类与生化诊断一、黄疸的分类与生化诊断（一）黄疸的分类（一）黄疸的分类当当血血清清胆胆红红素素浓浓度度超超过过34.2mol/L时时，会会导导致致皮皮肤肤、巩巩膜膜黄黄染染的的现现象象，这这称称为为黄黄疸。根据黄疸的发病机制可分为三类：疸。根据黄疸的发病机制可分为三类：第二节第二节 某些肝疾病的临床生化某些肝疾病的临床生化1.溶血性黄疸（肝前性黄疸）溶血性黄疸（肝前性黄疸）由于各由于各种原因使红细胞大量破坏，以致
18、未结合胆红种原因使红细胞大量破坏，以致未结合胆红素明显增加，超过肝脏的转化能力，但结合素明显增加，超过肝脏的转化能力，但结合胆红素正常。新生儿血脑屏障发育不全，游胆红素正常。新生儿血脑屏障发育不全，游离胆红素易进入脑组织，与脑部基底核的脂离胆红素易进入脑组织，与脑部基底核的脂类结合，将神经核染成黄色，称为核黄疸类结合，将神经核染成黄色，称为核黄疸（胆红素脑病）。（胆红素脑病）。2.阻塞性黄疸（肝后性黄疸）阻塞性黄疸（肝后性黄疸）由于胆由于胆道阻塞，胆汁不能排出而淤积在胆管内，道阻塞，胆汁不能排出而淤积在胆管内，使上端胆管内压力不断升高，最后使小胆使上端胆管内压力不断升高，最后使小胆管和毛细胆管
19、扩张，通透性增加，甚至破管和毛细胆管扩张，通透性增加，甚至破裂，使胆汁返流入血，血中结合胆红素增裂，使胆汁返流入血，血中结合胆红素增加。加。3.肝细胞性黄疸（肝源性黄疸）肝细胞性黄疸（肝源性黄疸）由于由于肝细胞病变，肝功能减退，使肝脏对胆红肝细胞病变，肝功能减退，使肝脏对胆红素的摄取、转化和排泄作用发生障碍。一素的摄取、转化和排泄作用发生障碍。一方面肝脏不能将未结合胆红素转化成结合方面肝脏不能将未结合胆红素转化成结合胆红素，使血中未结合胆红素增加；另一胆红素，使血中未结合胆红素增加；另一方面，病变区压迫毛细胆管，使结合胆红方面，病变区压迫毛细胆管，使结合胆红素返流入血，血中结合胆红素也增加素返
20、流入血，血中结合胆红素也增加。（二）黄疸的生化诊断（二）黄疸的生化诊断1.血血清清总总胆胆红红素素和和结结合合胆胆红红素素的的测测定定用用于于黄黄疸疸类类型型的的鉴鉴别别，肝肝细细胞胞损损害害程程度度和和预预后判断。后判断。2.尿尿三三胆胆的的测测定定尿尿胆胆红红素素、尿尿胆胆素素原原、尿尿胆胆素素合合称称为为尿尿三三胆胆。由由于于尿尿胆胆素素是是由由尿尿胆胆素素原原遇遇空空气气氧氧化化而而来来，故故临临床床上上一一般般只只测测定定尿胆红素和尿胆素原。尿胆红素和尿胆素原。3.胆红素葡萄糖醛酸转移酶的诱导试验胆红素葡萄糖醛酸转移酶的诱导试验（1）糖糖皮皮质质激激素素的的诱诱导导试试验验：糖糖皮皮
21、质质激激素素能能诱诱导导肝肝细细胞胞内内尿尿苷苷二二磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶的的合合成成，促促进进未未结结合合胆胆红红素素的的转转化化与与排排泄，使血清胆红素迅速下降。泄，使血清胆红素迅速下降。（2）苯苯巴巴比比妥妥试试验验：苯苯巴巴比比妥妥类类药药物物能能诱诱导导肝肝细细胞胞内内Y蛋蛋白白和和尿尿苷苷二二磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶的的合合成成，苯苯巴巴比比妥妥类类药药物物可可用用于于核核黄疸的治疗。黄疸的治疗。二、肝硬化的生化二、肝硬化的生化是是由由于于多多种种损损伤伤因因素素长长期期或或反反复复作作用用于于肝肝，使使肝肝细细胞胞弥弥漫漫性性变变性性、坏坏死死，
22、以以及及肝肝结结缔缔组组织织弥弥漫漫性性增增生生，导导致致肝肝广广泛泛的的纤纤维化和结节的形成称为肝硬化。维化和结节的形成称为肝硬化。（一）肝硬化病因的分类（一）肝硬化病因的分类1.确定的病因：确定的病因：乙型、丙型病毒性肝乙型、丙型病毒性肝炎；炎；乙醇中毒；乙醇中毒；代谢性疾病：血色病、代谢性疾病：血色病、Wilson病、半乳糖血症等；病、半乳糖血症等；肝内、外长期肝内、外长期胆汁淤积；胆汁淤积；门静脉回流受阻；门静脉回流受阻；免疫功能免疫功能紊乱：狼疮性肝炎；毒素及治疗性药物：氨紊乱：狼疮性肝炎；毒素及治疗性药物：氨甲蝶呤、异烟肼等。甲蝶呤、异烟肼等。乙乙醇醇的的饮饮用用量量与与肝肝硬硬化
23、化的的发发病病率率有有密密切切关关系系，饮饮酒酒量量越越高高的的国国家家其其肝肝硬硬化化死死亡亡率率也也越越高高。如如饮饮酒酒量量年年人人均均量量在在10升升以以下下的的瑞瑞典典、英英国国、丹丹麦麦等等国国家家，肝肝硬硬化化死死亡亡率率在在10/10万万以以下下；而而饮饮酒酒量量年年人人均均在在27升升左左右右的的法法国国，肝肝硬硬化化死死亡亡率率为为30/10万万以以上上。由由于于长长期期饮饮酒酒易易形形成成乙乙醇醇性性脂脂肪肪肝肝、乙乙醇醇性肝炎、乙醇性肝硬化。性肝炎、乙醇性肝硬化。乙乙醇醇在在胃胃和和小小肠肠上上部部迅迅速速被被吸吸收收（胃胃30%、小小肠肠上上部部70%），被被吸吸收收
24、的的乙乙醇醇90%98%在在肝肝内内被被代代谢谢，其其余余的的随随尿尿和和呼呼出出气气排出。排出。乙醇的代谢途径有乙醇脱氢酶（乙醇的代谢途径有乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase，ADH）乙醇氧化体系、微乙醇氧化体系、微粒体乙醇氧化体系（粒体乙醇氧化体系（microsomalethanoloxidizingsystem，MEOS）、）、NADPH氧化氧化酶酶-过氧化氢酶体系、黄嘌呤氧化酶过氧化氢酶体系、黄嘌呤氧化酶-过氧化过氧化氢酶体系。前二者最重要。氢酶体系。前二者最重要。ADH乙醇氧化体系乙醇氧化体系：CH3CH2OHNAD+CH3CHONADHH+CH3CHOCH3COO
25、H乙酰辅酶乙酰辅酶A三羧酸循环三羧酸循环微粒体乙醇氧化体系（微粒体乙醇氧化体系（MEOS）：）：CH3CH2OHNADPHH+O2CH3CHONADP+2H2ONADPH氧化酶氧化酶-过氧化氢酶体系：过氧化氢酶体系：NADPHH+O2NADP+H2O2H2O2CH3CH2OH2H2OCH3CHOADH乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶MEOSNADPH氧化酶氧化酶过氧化氢酶过氧化氢酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶-过氧化氢酶体系：过氧化氢酶体系：次黄嘌呤次黄嘌呤H2OO2黄嘌呤黄嘌呤H2O2H2O2CH3CH2OH2H2OCH3CHO2.可可能能的的原原因因：营营养养不不良良；感感染染：新新生生儿儿梅梅毒毒、血血
26、吸吸虫虫病病虫虫卵卵所所致致门门管管区区纤纤维维组组织织增增生生；隐隐原原性性肝肝硬硬化化；肉芽肿性肝硬化。肉芽肿性肝硬化。黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶过氧化氢酶过氧化氢酶（二二）肝肝硬硬化化的的生生物物化化学学检检查查肝肝硬硬化化的的早早期期诊诊断断非非常常困困难难。近近年年来来发发展展起起来来的的几几项项生生化化检检查查为为肝肝硬硬化化的的早早期期诊诊断断提提供供了了重要信息。重要信息。1.单单胺胺氧氧化化酶酶（MAO）测测定定血血清清MAO与肝纤维化程度成正比。与肝纤维化程度成正比。肝肝纤纤维维化化仅仅限限于于门门脉脉区区或或中中央央静静脉脉周周围时，血清围时，血清MAO几乎全部正常。几乎全
27、部正常。门门静静脉脉纤纤维维增增生生侵侵入入肝肝小小叶叶实实质质内内时时，半数患者血清半数患者血清MAO活性增高。活性增高。门门静静脉脉区区间间或或门门静静脉脉区区间间与与中中央央静静脉脉之之间间结结缔缔组组织织相相连连时时，80%患患者者血血清清MAO活性增高。活性增高。当有假小叶形成时，则当有假小叶形成时，则100%患者血清患者血清MAO活性增高。活性增高。2.-脯脯氨氨酸酸羟羟化化酶酶（-PH）测测定定-PH在在胶胶原原合合成成中中起起关关键键作作用用。当当肝肝纤纤维维化化时时其其含含 量量 和和 活活 性性 明明 显显 增增 高高。正正 常常 人人 为为29.25.9ng/ml，肝肝硬
28、硬化化患患者者为为654.990.2ng/ml。3.血血清清透透明明质质酸酸（HA）测测定定肝肝纤纤维维化化时时，门门-腔腔静静脉脉分分流流增增大大，进进入入肝肝内内清清除除的的HA减少，使血清减少，使血清HA明显增高。明显增高。4.血血清清型型前前胶胶原原肽肽（PP）是是由由型型前前胶胶原原经经内内切切酶酶作作用用而而产产生生的的多多肽肽。正正常常人人为为7.910.86g/L，肝肝硬硬化化患患者者明明显显增增高高，诊诊断断肝肝硬硬化化的的敏敏感性为感性为95%，特异性为，特异性为93%。三、肝性脑病的生化机制三、肝性脑病的生化机制肝肝性性脑脑病病又又称称肝肝昏昏迷迷，是是由由严严重重的的肝
29、肝病病所所致致的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能紊紊乱乱，是是严严重重肝肝病病的的重重危危合合并并症症。目目前前认认为为氨氨基基酸酸的的代代谢谢障障碍碍可可能能是是肝肝性性脑脑病病发发生的生化基础。生的生化基础。（一一）氨氨中中毒毒学学说说由由于于肝肝功功能能不不全全，肝肝脏脏合合成成尿尿素素的的功功能能障障碍碍，血血氨氨升升高高，血血氨氨易易通通过过血血脑脑屏屏障障，进进入入脑脑组组织织，氨氨对对脑脑组组织织有有严严重重的的毒毒害害作作用用。如如抑抑制制丙丙氨氨酸酸脱脱氢氢酶酶的的活活性性，影影响响乙乙酰酰辅辅酶酶A的的生生成成；与与三三羧羧酸酸循循环环中中-酮酮戊戊二二酸酸结结合合生生成
30、成谷谷氨氨酸酸，耗耗竭竭三三羧羧酸酸循循环环中中-酮酮戊戊二二酸酸，减减少少ATP的的生生成成；与与谷谷氨氨酸酸结结合合生生成成谷谷氨氨酰酰胺胺，增增加加ATP的消耗。影响脑组织的能量代谢。的消耗。影响脑组织的能量代谢。（二二）假假神神经经递递质质学学说说在在肠肠道道，芳芳香香族族氨氨基基酸酸，如如酪酪氨氨酸酸和和苯苯丙丙氨氨酸酸经经肠肠菌菌的的氨氨基基酸酸脱脱羧羧酶酶作作用用，生生成成苯苯乙乙胺胺和和酪酪胺胺，在在正正常常情情况况下下可可被被肝肝内内单单胺胺氧氧化化酶酶分分解解而而清清除除，肝肝功功能能不不全全时时，单单胺胺氧氧化化酶酶活活性性低低下下，苯苯乙乙胺胺和和酪酪胺胺进进入入脑脑组
31、组织织，经经脑脑组组织织的的非非特特异异性性羟羟化化酶酶作作用用，生生成成苯苯乙乙醇醇胺胺和和-羟羟酪酪胺胺，它它们们与与儿儿茶茶酚酚胺胺递递质质结结构构相相似似，但但不不能能传传递递神神经经冲动，故称为假神经递质。冲动，故称为假神经递质。假假神神经经递递质质释释放放后后引引起起神神经经系系统统某某些些部部位位（如如脑脑干干网网状状结结构构上上行行激激动动系系统统）功功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。（三）氨基酸不平衡学说（三）氨基酸不平衡学说严重肝功能严重肝功能损伤和门腔静脉短路时，血浆支损伤和门腔静脉短路时，血浆支/芳比明显芳比明显降低（正常健康人
32、为降低（正常健康人为4.0，慢性肝功能不全，慢性肝功能不全为为0.9，急性肝功能不全，急性肝功能不全0.8）。）。由由于于芳芳香香族族氨氨基基酸酸主主要要在在肝肝内内分分解解，肝肝功功能能不不全全，芳芳香香族族氨氨基基酸酸在在肝肝内内代代谢谢发发生生障障碍碍，在在血血中中浓浓度度增增高高；支支链链氨氨基基酸酸主主要要在在肌肌肉肉组组织织中中代代谢谢，肝肝功功能能不不全全时时对对胰胰岛岛素素的的灭灭活活障障碍碍，高高水水平平的的胰胰岛岛素素促促进进支支链链氨氨基基酸酸大大量量进进入入肌肌肉肉组组织织被被分分解解，血血中中浓度降低。浓度降低。芳芳香香族族氨氨基基酸酸进进入入脑脑组组织织，引引起起假
33、假神神经经递递质质生生成成增增多多，5-羟羟色色胺胺（抑抑制制性性神神经经递质）增多，使中枢进入抑制状态。递质）增多，使中枢进入抑制状态。一、血清胆红素测定一、血清胆红素测定未结合胆红素未结合胆红素间接胆红素间接胆红素血清胆红素血清胆红素结合胆红素结合胆红素直接胆红素直接胆红素加加速速剂剂常常用用的的有有甲甲醇醇、乙乙醇醇、苯苯甲甲酸酸钠钠、尿尿素素。最最近近在在血血清清中中还还发发现现了了第第三三种种胆胆红红素素，称称为为-胆胆红红素素，性性质质与与结结合合胆胆红红素素相相似似，含含量量很很低。低。第三节第三节 肝功能试验肝功能试验（一）重氮法一）重氮法对氨基苯磺酸对氨基苯磺酸亚硝酸钠亚硝酸
34、钠氯化重氮苯磺酸氯化重氮苯磺酸NaCl2H2O胆红素胆红素氯化重氮苯磺酸氯化重氮苯磺酸紫红色的偶氮化合物紫红色的偶氮化合物=560nm加加速速剂剂为为甲甲醇醇。灵灵敏敏度度较较低低，溶溶血血标标本本干干扰扰大大。重重氮氮试试剂剂在在室室温温中中不不稳稳定定，易易分分解，故一般在临用前新鲜配制。解，故一般在临用前新鲜配制。HClpH1-2（二）改良（二）改良J-G法法1938年年由由Jendrossik和和Grof建建立立，几几经经改进成为今天广泛应用的改进成为今天广泛应用的J-G法。法。加速剂为苯甲酸钠加速剂为苯甲酸钠-咖啡因。咖啡因。紫紫红红色色的的偶偶氮氮胆胆红红素素在在强强碱碱性性酒酒石
35、石酸酸钠钠和和咖咖啡啡因因存存在在下下，生生成成蓝蓝色色的的偶偶氮氮胆胆红红素素。pH13，=660nm灵灵敏敏度度高高，7.4104；线线性性范范围围宽宽，02736mol/L；显显色色稳稳定定；精精确确度度较较好好；干干扰扰少。是我国医学检验学会推荐的方法。少。是我国医学检验学会推荐的方法。（三）胆红素氧化酶法（三）胆红素氧化酶法总胆红素总胆红素1/2O2胆绿素胆绿素H2O胆绿素胆绿素O2淡紫色化合物淡紫色化合物胆胆红红素素在在460nm波波长长处处，吸吸光光度度的的下下降降与与浓浓度度成成正正比比。在在pH8.2时时，胆胆红红素素氧氧化化酶酶可可催催化化结结合合胆胆红红素素和和未未结结合
36、合胆胆红红素素氧氧化化；在在pH4.5时时，胆胆红红素素氧氧化化酶酶仅仅催催化化结结合合胆胆红红素素氧氧化化。因因此此，调节溶液调节溶液pH可分别测定总胆红素和结合胆红素。可分别测定总胆红素和结合胆红素。灵敏度高，干扰少，精确度好，线性范灵敏度高，干扰少，精确度好，线性范围宽。围宽。胆红素氧化酶胆红素氧化酶【参考范围】【参考范围】血清总胆红素血清总胆红素5.117.1mol/L血清结合胆红素血清结合胆红素06mol/L结合胆红素结合胆红素/总胆红素总胆红素20%35%【临床意义】【临床意义】诊诊断断黄黄疸疸和和鉴鉴别别黄黄疸疸类类型型，血血清清总总胆胆红红素素17.134.2mol/L为为隐隐
37、性性黄黄疸疸，34.2mol/L为为临临床床黄黄疸疸，根根据据结结合合胆胆红红素素占占总总胆胆红红素素的的百百分分比比可可鉴鉴别别黄黄疸类型。疸类型。溶溶血血性性黄黄疸疸结结合合胆胆红红素素占占总总胆胆红红素素的的20%以以下。下。肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸结结合合胆胆红红素素占占总总胆胆红红素素的的35%以上。以上。阻塞性黄疸阻塞性黄疸结合胆红素占总胆红素的结合胆红素占总胆红素的50%以以上。上。二、血氨测定二、血氨测定血血氨氨主主要要来来自自肠肠道道的的吸吸收收及及组组织织中中氨氨基基酸酸的的脱脱氨氨基基作作用用。主主要要的的去去路路是是在在肝肝脏脏经经鸟鸟氨酸循环合成尿素。氨酸循环合成尿素
38、。血血液液中中的的游游离离氨氨以以两两种种形形式式存存在在，NH4+和和NH3，在生理在生理pH条件下，条件下，NH4+占占98%以上。以上。血血氨氨测测定定的的方方法法主主要要有有三三类类：化化学学法法（碱碱性性酚酚次次氯氯酸酸盐盐直直接接显显色色法法）；酶酶法法（谷谷氨酸脱氢酶速率法）；离子选择电极法。氨酸脱氢酶速率法）；离子选择电极法。（一）碱性酚次氯酸盐直接显色法（一）碱性酚次氯酸盐直接显色法血血清清经经钨钨酸酸沉沉淀淀蛋蛋白白质质后后，滤滤液液中中的的与与碱碱性性酚酚次次氯氯酸酸盐盐试试剂剂反反应应生生成成蓝蓝色色化化合合物物（靛靛蓝蓝），=625nm，此此反反应应又又称称Berth
39、lot反应。反应。显显色色稳稳定定，但但血血液液离离体体后后，血血液液中中的的含含氮氮化化合合物物可可分分解解产产生生氨氨，时时血血氨氨缓缓慢慢升升高高，此时应迅速将血液标本制成无蛋白滤液。此时应迅速将血液标本制成无蛋白滤液。（二）谷氨酸脱氢酶速率法（二）谷氨酸脱氢酶速率法血血浆浆中中的的在在NH4+足足量量的的-酮酮戊戊二二酸酸和和NADPH存存在在下下，经经GLDH催催化化生生成成谷谷氨氨酸酸NADP+，对对340nm紫外光吸光度下降。紫外光吸光度下降。NH4+-酮戊二酸酮戊二酸NADPH谷氨酸谷氨酸NADP+H2O【参考范围参考范围】1357mol/L（酶法）（酶法）GLDH【方法评价】
40、【方法评价】特异性强、分析时间短，特异性强、分析时间短，在在200mol/L范围内线性良好，精密度好，范围内线性良好，精密度好，批内批内CV3.9%；批间批间CV4.5%。回收率回收率为为97.9%102.7%。是较为理想的氨分析。是较为理想的氨分析方法。方法。【临床意义】【临床意义】肝性脑病，重症肝炎，肝性脑病，重症肝炎，尿毒症血氨增高尿毒症血氨增高。三、血清胆汁酸测定三、血清胆汁酸测定胆酸胆酸肝脏肝脏游离型游离型鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸初级胆汁酸初级胆汁酸结合型结合型胆汁酸胆汁酸肠道肠道脱氧胆酸脱氧胆酸次级胆汁酸次级胆汁酸石胆酸石胆酸甘氨胆酸甘氨胆酸甘氨鹅脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸牛磺胆酸牛磺胆酸
41、牛磺鹅脱氧胆酸牛磺鹅脱氧胆酸肝肝脏脏在在胆胆汁汁酸酸的的生生成成、分分泌泌、排排泄泄和和摄摄取取等等代代谢谢过过程程中中有有极极其其重重要要的的作作用用。血血液液流流经经肝肝脏脏一一次次约约90%的的胆胆汁汁酸酸被被摄摄取取，故故正正常常人人血血清清TBA含含量量很很低低，一一般般在在10mol/L以以下下。任任何何引引起起肝肝细细胞胞病病理理性性损损伤伤的的过过程程都都可可使使肝肝脏脏摄摄取取胆胆汁汁酸酸能能力力降降低低，而而导导致致血血清清TBA，故故血血清清TBA测测定定是是目目前前认认为最敏感的肝功能试验项目之一。为最敏感的肝功能试验项目之一。胆汁酸测定的方法有，气相色谱法、气相质胆汁
42、酸测定的方法有，气相色谱法、气相质谱法、谱法、HPLC、放免法、酶法。放免法、酶法。酶法测定血清酶法测定血清TBA3-羟类固醇羟类固醇NAD+甲臢甲臢3-酮类固醇酮类固醇NADHNBT3-酮酮-4-类固醇类固醇甲臢甲臢3-羟类固醇脱氢酶（羟类固醇脱氢酶（3-HSD）3-氧氧-5-类固醇类固醇4-脱氢酶（脱氢酶（4-DH）氯化硝基四氮唑蓝（氯化硝基四氮唑蓝（NBT）=540nm=540nm胆汁酸胆汁酸黄递酶黄递酶3-HSD4-DH本本法法的的特特点点是是效效应应酶酶（3-HSD）和和偶偶联联酶酶（黄黄递递酶酶，4-DH）双双途途径径通通向向同同一一指指示示物物（NBT），对对指指示示物物的的显显
43、色色反反应应产产生生放放大大效效应应，大大大大提提高高了了显显色色产产物物的的吸吸光光度度，使使反反应应灵灵敏敏度度达达到到mol/L水平。水平。【参考范围参考范围】07mol/L【临床意义】【临床意义】急性肝炎；肝硬化；原发性肝癌；急性肝内急性肝炎；肝硬化；原发性肝癌；急性肝内胆汁郁积。血清胆汁郁积。血清TBA100%出现异常增高，且较其出现异常增高，且较其他试验更灵敏。他试验更灵敏。四、血清麝香草酚浊度试验四、血清麝香草酚浊度试验血血清清麝麝香香草草酚酚浊浊度度试试验验（thymolturbiditytest，TTT）反反映映肝肝脏脏对对蛋蛋白白质质代代谢谢的的功功能能状状态态，当当肝肝脏
44、脏发发生生实实质质性性病病变变时时，可可导导致致血血清清蛋蛋白白质质的的质质和和量量的的改改变变，在在加加入入麝麝香香草草酚酚巴巴比比妥妥缓缓冲冲液液后后，麝麝香香草草酚酚可可降降低低血血清清脂脂质质的的分分散散力力；低低离离子子强强度度巴巴比比妥妥缓缓冲冲液液使使球球蛋蛋白白溶溶解解度度降降低低，形形成成球球蛋蛋白白-脂脂质质-麝香草酚复合物使溶液混浊。麝香草酚复合物使溶液混浊。【参考范围】【参考范围】16单位（单位（Shank单位）单位）【临床意义】【临床意义】急、慢性肝炎急、慢性肝炎；阻塞性黄疸呈阴性反应，血；阻塞性黄疸呈阴性反应，血清脂质增多清脂质增多一、肝功能试验的意义一、肝功能试验
45、的意义1.帮帮助助了了解解肝肝细细胞胞有有无无实实质质性性损损害害及及损损害的程度、转归和预后。害的程度、转归和预后。2.帮帮助助了了解解肝肝功功能能有有无无异异常常或或障障碍碍及及严严重程度、转归和预后。重程度、转归和预后。3.帮帮助助观观察察有有无无黄黄疸疸和和黄黄疸疸的的程程度度，并并鉴别黄疸的类型。鉴别黄疸的类型。4.帮助了解病人对某些药物的耐受性，帮助了解病人对某些药物的耐受性，以决定药物的继续使用与否。以决定药物的继续使用与否。第四节第四节 肝功能试验的用途及评价肝功能试验的用途及评价二、临床对肝功能试验的评价二、临床对肝功能试验的评价1.肝肝脏脏代代偿偿能能力力和和再再生生能能力
46、力很很强强。损损害害只只有有达达到到一一定定的的程程度度才才能能通通过过肝肝功功能能试试验验反反映映出出来来。故故肝肝功功能能试试验验结结果果正正常常时时，不不能能完完全排除肝细胞的损害。全排除肝细胞的损害。2.肝肝功功能能试试验验方方法法的的特特异异性性不不高高。很很多多肝肝外外疾疾病病，也也可可导导致致肝肝功功能能试试验验结结果果的的异异常常，因因此此，肝肝功功能能试试验验结结果果出出现现异异常常时时，也也不不一一定表示肝细胞有损害。定表示肝细胞有损害。3.肝功能试验的局限性。肝功能试验的局限性。肝功能试验方肝功能试验方法都是以肝脏的某一种功能为依据而设计的，法都是以肝脏的某一种功能为依据
47、而设计的，所以一种肝功能试验，只能反映肝功能的某所以一种肝功能试验，只能反映肝功能的某一个侧面，目前尚无一种理想的肝功能试验一个侧面，目前尚无一种理想的肝功能试验能较全面地反映肝脏的功能能较全面地反映肝脏的功能。三、肝功能试验的分类三、肝功能试验的分类根据代谢功能分类：根据代谢功能分类：1.与与胆胆红红素素代代谢谢有有关关的的试试验验：总总胆胆红红素素测定（测定（TBIL），），结合胆红素测定（结合胆红素测定（DBIL）。）。2.与与蛋蛋白白质质代代谢谢有有关关的的试试验验：总总蛋蛋白白测测定定（TP），清清蛋蛋白白测测定定（Alb），A/G比比值值，麝香草酚浊度试验（麝香草酚浊度试验（TTT
48、）。）。3.与与胆胆汁汁酸酸代代谢谢有有关关的的试试验验：总总胆胆汁汁酸酸测定，各种胆汁酸测定。测定，各种胆汁酸测定。4.血血清清酶酶学学试试验验：丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶（ALT），天天冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶（AST），-谷谷氨氨酰酰转转肽肽酶酶（GGT），碱碱性性磷磷酸酸酶酶（ALP）。）。5.染染料料的的排排泄泄试试验验：靛靛氰氰绿绿（ICG）排排泄试验，磺溴酚酞钠（泄试验，磺溴酚酞钠（BSP）排泄试验。排泄试验。本章小结1.肝肝脏脏结结构构特特点点：双双重重输输入入和和输输出出系系统统，再再生能力强。生能力强。2.肝肝脏脏在在胆胆汁汁酸酸、胆胆红红素素代代谢谢中中的的
49、作作用用（将将胆胆固固醇醇转转化化成成胆胆汁汁酸酸，对对胆胆红红素素的的摄摄取取、转转化化、排泄）。排泄）。3.胆胆红红素素、胆胆汁汁酸酸代代谢谢障障碍碍和和血血清清酶酶异异常常与与肝脏疾病。肝脏疾病。4.血血清清胆胆红红素素、胆胆汁汁酸酸测测定定的的方方法法、原原理理、注意事项和临床意义。注意事项和临床意义。5.肝功能试验的意义及评价。肝功能试验的意义及评价。复习思考题复习思考题1.用简图表示胆红素代谢的过程。用简图表示胆红素代谢的过程。2.试试述述三三种种类类型型黄黄疸疸的的生生物物化化学学特特征。征。3.试试述述改改良良GJ法法测测定定血血清清胆胆红红素素的原理。的原理。4.试试述述肝肝功功能能试试验验的的意意义义和和临临床床对对肝功能试验的评价。肝功能试验的评价。参考文献：参考文献：现代临床生物化学检验现代临床生物化学检验主编主编张秀明张秀明人民军医出版社人民军医出版社临床生物化学及生物化学检验临床生物化学及生物化学检验主编主编周周新新人民卫生出版社人民卫生出版社结束结束预习内容：预习内容：第十四章第十四章 肾脏功能检验肾脏功能检验