财富里昂-医保在中国：中国医疗保险制度分析与展望.pdf

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1、医保在中国医保在中国 中国医疗保险制度分析与展望 梅梅璟璟萍萍 2012年6月7日 证券分析师 SAC执业证书编号：S0150512050002 特别鸣谢：俞绮韵 周恩旭周恩旭 证券分析师，中国医疗卫生研究主管 SAC执业证书编号： S0150512050004 财富里昂证券有限责任公司具有证券投资咨询业务资格 请阅读最后一页的评级说明和免责声明 证券研究报告证券研究报告 2 目录 中国医疗保险制度 3 中国医保制度的发展历程 16 三案例详解医保报销 24 未来发展趋势 33 3 投资视角 4 三大基本医疗保险制度 5 参保人群和参保率 6 资金来源和筹资现状 7 医保基金管理机构 9 医疗

2、保险覆盖费用比例 12 医疗保险药品报销机制 13 中国医疗体系：失衡的结构 14 中国的医疗保险制度 4 投资视角 理解中国医疗保险制度及相关政策的来龙去脉将有助于投资者作出更明智的投资决策。 随着中国医疗卫生改革的推进，国内立足于药品研发的制药企业、具备独家产品的中药厂 商、连锁药店运营商、优质医疗器械供应商等将成为最后的受益者。 5 三大基本医疗保险制度 城镇居民城镇居民 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 覆盖覆盖14.5%的人口的人口 城镇职工城镇职工 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 覆盖覆盖17.7%的人口的人口 其他医保其他医保 公费医疗及其他公费医疗及其他 覆盖

3、覆盖2%的人口的人口 新农合新农合 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 覆盖覆盖62.4%的人口的人口 社社会医疗保险会医疗保险 注：其余3.4%的人口尚没有被任何医保覆盖。 6 参保人群和参保率 参保人数参保人数 参保人群参保人群 2.37亿人亿人 城镇职工城镇职工 退休人员退休人员 1.94亿人亿人 儿童儿童 学生学生 城镇失业人员城镇失业人员 8.36亿人亿人 农民农民 全民医保制度全民医保制度 城镇居民城镇居民 新农合新农合 城镇职工城镇职工 2010年覆盖率年覆盖率 96% 其他医保其他医保 2600万人万人 97% 100% 公务员，军人等公务员，军人等 来源：中国卫生部、中国人力资

4、源和社会保障部 7 城镇职工医保：资金来源 职工缴纳工资的2%。 退休人员退休人员无需缴纳。 用人单位缴纳职工工资 总额的6% (最低标准最低标准)。 在相对富裕的地区，例 如上海，用人单位的缴 费率可达12%。 城镇职工医保 个人账户 城镇职工医保 统筹账户 70%左右左右 8 城镇职工医保：资金状况 城镇职工医保2004-2010年的资金筹集和支付 城镇职工医保2004-2010年的历年累计账户余额 来源：中国国家统计局 城镇职工医保资金城镇职工医保资金 城职医保资金的筹集和支付自2004年以来 快速增长。 这是过去几年医药市场快速增长的一个关键 驱动力。 城镇职工城镇职工医保资金余额医保

5、资金余额 截至2010年底，城职医保基金累计结余达 人民币5050亿元。 庞大的资金池使得政府有余地改善医保标准。 但是近年来支付增长屡屡超过筹资增幅，也 给医保支付改革提供了促动因素。 114141175221304367431861081281552082803540501001502002503003504004505002004200520062007200820092010(人民币十亿元人民币十亿元)筹资额筹资额支付额支付额9612817524834342850501002003004005006002004200520062007200820092010(人民币十亿元人民币十亿元)

6、9 新农合与城镇居民医保：资金来源 2012年参保人员个人 筹资最低标准为人民币 50元元。 具体的个人筹资标准取 决于年龄年龄(老年人和儿童 自付较低)和所在城市所在城市 (大城市的补助和自付标 准均较高)。 2012年政府补助最低标 准提高到每人每年 人民币240元元。 不同城市的具体补助金额不同城市的具体补助金额 有所不同有所不同，上海、北京等 大城市已经将补助提高到 人民币1000元以上。 统筹账户统筹账户 新农合和城居医保覆盖不同的参保人 员，各有独立的统筹账户。 10 新农合与城镇居民医保：资金状况 新农合2004-2010年的资金筹集和支付 城镇居民医保2010年的资金状况 来源

7、：中国卫生部、中国国家统计局 新农合新农合 新农合覆盖了96%的农村人口，为县级医药 市场创造了机会。 城镇居民医保城镇居民医保 自2007年推出以来，城居医保现已覆盖 1.94亿人口，包括儿童、学生和失业人员。 高覆盖，低支付高覆盖，低支付 虽然新农合(96%)与城居医保(90%)的覆 盖率都很高，但支付标准却较低。 482143799413136163566921190204060801001201402004200520062007200820092010(人民币十亿元人民币十亿元)筹资额筹资额支付额支付额352730.6051015202530354045502010筹资额筹资额支付额

8、支付额年终结余年终结余(人民币十亿元人民币十亿元)11 谁在管理医保基金：各级社保资金管理机构 来源：中国劳动和社会保障部 社保基金管理机构社保基金管理机构 劳动和社会保障部的数据显示，目前全 国共有46个社保基金管理机构，包括 31个省级城市、10个副省级城市和5个 计划单列市。 所有这些管理机构均为政府机构。 这些机构负责社保的资金筹集和报销。 由于各家地方社保管理机构独立运行， 跨地区看病的患者无法申请报销。 31个省及直辖市个省及直辖市 北京，天津，河北，山西，内蒙古， 辽宁，吉林，黑龙江，上海，江苏， 浙江，安徽，福建，江西，山东， 河南，湖北，湖南，广东，广西， 海南，重庆，四川，

9、贵州，云南， 西藏，陕西，甘肃，青海，宁夏， 新疆 10个副省级城市个副省级城市 沈阳，长春，哈尔滨，南京，杭州， 济南，武汉，广州，成都，西安 5个计划单列市个计划单列市 大连，宁波，厦门，青岛，深圳 地方社保经办机构 12 报销比例如何？ 门诊费用报销门诊费用报销 从个人账户中扣除从个人账户中扣除 30%左右左右 家庭账户家庭账户+统筹支付统筹支付 30-50% 75-85% 40-70% 45-78% 70-75% 50% 55-88% 城镇职工城镇职工 医保医保 新农合新农合 城镇居民城镇居民 医保医保 住院费用报销住院费用报销 大病费用报销大病费用报销 注：以青海省海南州数据为例，详

10、细内容请参见第27-29页。 13 哪些药品可以报销？ 国家基本国家基本 药物目录药物目录 (307) 甲类甲类 (503) 乙类乙类 (1624) 医保药品目录医保药品目录 = 甲类甲类 + 乙类乙类 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录(2009版)包括药品2151个（包含20个仅 限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲 类503个(100%报销)，乙类1624个(70-80% 报销)。 各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减 数量不得超过药品总数的15%。 国家基本药品目录国家基本药品目录 国家基本药品目录（2009年，基层医院版） 包括307个药物品种。 各省市可根据自

11、身情况作适当调整。 医保目录中药品的保险覆盖情况医保目录中药品的保险覆盖情况 关于患者就医后如何对药品费用进行报销的详 细信息请参见第27-29页。 第36页则对未来发展趋势进行了探讨。 国家医保目录国家医保目录 = 甲类 + 乙类 (2151) 2151个医保药品中包括20个仅限工伤保险用药和4个仅限生育保险用药，详见第35页。 14 参保人员可以到哪些医院就医？ 行政级别行政级别 市市/县数量县数量 覆盖人口覆盖人口 (百万百万) 三级体制以内的医院数量三级体制以内的医院数量 基层医疗机构数量基层医疗机构数量 零售药房数量零售药房数量 三级三级 一级一级/二级二级 社区卫生服务中心社区卫生

12、服务中心/站站 乡镇卫生院乡镇卫生院/ 村卫生室村卫生室 诊所诊所 大中城市大中城市 50 200 700 5,000 6,903/25,836 - 170,000 80,000 地级市地级市 300 150 500 3,000 - - 50,000 县及县级市县及县级市 3,000 250 - 9,621 - - 7,500 乡镇乡镇 40,000 150 - - - 40,000 190,000 村村 600,000 600 - - - 650,000 合计合计 1,200 17,621 32,739 690,000 170,000 327,500 中国的各级医疗机构及相关机构系统 来源：

13、广州标点医药信息有限公司 第一终端：约2万家各级医院。目前约占药品市场的57%金额； 第二终端：约33万家药店。目前约占药品市场的24%金额； 第三终端：约3万家社区医疗中心/站，即乡镇村卫生院/站，目前约占药品市场的19%金额； 15 医保定点医院分布图 上海上海 (490) 云南云南 (351) 北京北京 (806) 吉林吉林 (440) 四川四川 (502) 黑龙江黑龙江 (342) 内蒙古内蒙古 (281) 河北河北 (393) 辽宁辽宁 (396) 新疆新疆 (210) 浙江浙江 (470) 山东山东 (425) 陕西陕西 (627) 山西山西 (300) 河南河南 (200) 甘肃

14、甘肃 (52) 福建福建 (346) 湖北湖北 (551) 重庆重庆 (425) 海南海南 (41) 江西江西 (321) 湖南湖南 (517) 天津天津 (493) 广东广东 (744) 青海青海 (33) 宁夏宁夏 (67) 江苏江苏 (409) 贵州贵州 (251) 广西广西 (160) 安徽安徽 (467) 西藏西藏 (61) 社会医疗保险定点医院名录中，共约上万家 医院，几乎囊括了所有三级医院和大部分一、 二级医院。 为了鼓励患者就近就医，一、二级医院一、二级医院的医 保报销比例往往更高更高。 16 中国医疗保险制度的重要里程碑 17 三大基本医保制度的发展历程 18 中国的商业医疗

15、保险 20 政府将降低个人现金支出比例 21 中国医疗费用不断增长 22 十二五规划要点及潜在影响 23 中国医保制度的发展历程 17 中国医疗保险制度的重要里程碑 1949 1953 1960 1984 1990 1994 1996 1998 2003 2007 建立公费医疗制度公费医疗制度 建立劳保医疗制度劳保医疗制度 建立农村合作医疗制度农村合作医疗制度(旧) 开始公费医疗制度改革公费医疗制度改革 开始劳保医疗制度改革劳保医疗制度改革 镇江、九江“两江”试点 城镇职工医保城镇职工医保 “两江”模式向56个 城市扩大试点 建立城镇建立城镇 职工医保职工医保 建立新农合建立新农合 建立城镇

16、居民医保医保 18 城镇职工医保和城镇居民医保的发展 城职医保参保人数 城居医保参保人数 城镇职工城镇职工医保医保 城镇职工城镇职工医保从1994年开始试点，到1998 年开始在全国推进。 经过十多年的发展，城职医保取得了重大进 展，几乎覆盖到每一位城镇职工。 城镇居民城镇居民医保医保 城镇居民城镇居民医保自2007年开始推出，覆盖学 生和城镇失业人员。 来源：中国卫生部 4781615152955698090100116134150164178001246918252934384246505559020406080100120140160180200199419961998200020022

17、004200620082010(百万人百万人)城镇职工城镇职工退休人员退休人员431181821950501001502002502007200820092010(百万人百万人)19 新农合的发展 新农合参保人数 新农合覆盖的县 来源：中国卫生部 新农合新农合 原来的农村合作医疗制度建立于1960年，但到八 十年代走向失败。 到1989年，旧农村合作医疗制度的参保率下降至 4.8%。 新农合作为医改的重要项目，从2003年开始推出。 目前新农合的参保人数已经大幅增长至8.36亿人， 覆盖了全国96%的农村人口。 人均筹资标准 8017941072681583383601002003004005

18、006007008009001,0002004200520062007200820092010(人民币百万元人民币百万元)3336781,4512,4512,7292,7162,67805001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0002004200520062007200820092010(县数县数)50.4 42.152.158.996.3113.4156.60204060801001201401601802004200520062007200820092010(人民币元人民币元)20 中国的商业医疗保险 来源：中国保险监督管理委员会 发展时机尚不发展时机尚不成熟

19、成熟 2003年的非典疫情一度推动中国商业医疗 保险快速增长，但随后却开始放缓。 商业医疗保险业务在保费收入中所占的比重 一直保持在较低水平。 在发达国家，商业保险在总医疗费用支付中 所占的比重一般都在12%以上，但在中国这 个比例还不到2%。 缺乏政策支持、产品单一、无序竞争是主要 原因。 占总保费收入的比重 商业医疗保险的保费收入与支出 2.64.12.94.06.26.06.36.75.56.05.24.74.80123456781999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011(%)4761224263138

20、385957686911357911131218222636010203040506070801999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011(人民币十亿元人民币十亿元)保费收入保费收入赔付额赔付额21 政府将降低个人医疗卫生支出比例 (F：官方预期) 来源：中国卫生部 中国就医人次大幅增长，尤其是2003年推出覆盖农村人 口的新医保制度以后。 在中国，医疗费用现金支付比例仍很高，但政府计划到 2015年将该比例降至30%以下。 政府将逐步提高报销比例和报销上限，降低统筹基金年 终结余规模。 2004年以来门诊人次

21、大幅攀升 2007年以来住院人次亦呈攀升趋势 医疗卫生费用个人支出比例下降 5952.244.1 40.4 37.530010203040506070200020052007200820092015F(%)01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,00020002001200220032004200520062007200820092010(百万人次百万人次)门诊人次门诊人次- -合计合计门诊人次门诊人次- -医院医院门诊人次门诊人次- -乡镇乡镇02040608010012014016020002001200220032004200520062007200820092

22、010(百万人次百万人次)住院人次住院人次- -合计合计住院人次住院人次- -医院医院住院人次住院人次- -乡镇乡镇22 中国医疗卫生支出逐步增长 来源：Espicom全球医疗市场研究报告(2011)(The World Medical Markets Fact Book 2011)、 ISI全球新兴市场商业数据库(ISI Emerging Markets) 随着新医改的推进，政府不断增加医疗卫生投入， 尤其是对医保的投入。 但与其他一些国家相比，人均医疗支出以及医疗支 出占GDP的比重依然较低。 政府投入的不断加大令中国医疗市场未来十年充满 希望，但就目前而言，这个市场不得不先经历政策 调整

23、所带来的阵痛。 中国人均医疗支出逐步增长，但仍远低于国际水平 医疗资源仍严重不足 医疗支出占GDP的比重也依然较低 7,7945,0454,8704,5803,6553,3803,2923,0489642084.48.94.64.84.61.64.87.519.719.9051015202501,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,000美国美国加拿大加拿大法国法国德国德国日本日本英国英国意大利意大利西班牙西班牙巴西巴西中国中国(美元美元)20102010年人均医疗支出年人均医疗支出 20052005- -20102010年复合增长率年复合增长率(

24、(右轴右轴) )(%)0246810121416中国中国印度印度巴西巴西俄罗斯俄罗斯日本日本德国德国法国法国英国英国美国美国(个数个数)每千人口医生数每千人口医生数每千人口护士数每千人口护士数每千人口床位数每千人口床位数16.411.911.5119.99.69.39.28.54.602468101214161820美国美国法国法国德国德国加拿大加拿大西班牙西班牙意大利意大利英国英国巴西巴西日本日本中国中国(%)23 医疗卫生产业十二五规划要点及潜在影响 十二五规划要点十二五规划要点 加强公共卫生基础设施建设加强公共卫生基础设施建设 完善专业医疗卫生服务网络，扩大基本医疗卫生覆盖。 进一步建设

25、农村急救医疗网络。 加强人民群众的医疗卫生知识普及。 推动落实公共场所禁烟规定。 建立医疗数据库电子档案，覆盖70%的城镇居民。 将产妇死亡率降至0.022%，新生婴儿死亡率降至12%。 完善医疗卫生服务网络完善医疗卫生服务网络 建立健全基层医院和诊所的基础设施和网络。 鼓励建立基层医疗服务的长效机制。 改善基层医疗机构人员的薪酬体系。 鼓励和引导民间资本参与发展医疗事业。 建立全民医保制度建立全民医保制度 建立覆盖全民的基本医疗保障。 提高筹资恶毒和医保费用支出。 完善支付和报销体系。 完善药品供应保障体系完善药品供应保障体系 建立和发展基层医院的基本药物采购体系。 建立的发展基本药物目录，

26、包括制定指导价和报销比例。 加强对药品生产环节和医疗机构药品采购环节的监管。 推行公立医院改革推行公立医院改革 加强公立医院的公益属性。 鼓励医院建设现代化标准体系和操作规则。 改进医院工作流程，注重人文关怀。 扶持和促进中医药事业发展扶持和促进中医药事业发展 进一步促进中医药事业的发展，包括对执业医师的培训。 加强对中药资源的保护和研究，建立相应的标准和规则。 基本药物政策鼓励使用中医药服务。 对医疗卫生服务行业的影响对医疗卫生服务行业的影响 鼓励民间资本参与发展医疗卫生服务事业，重申和延续了现有的医改政策。 近期对税收优惠结构的改进为营利性医疗机构同非营利性医疗机构竞争创造 了相对更公平的

27、政策环境。 潜在利好有意进入中国市场的外资医院运营商，以及一些计划扩大覆盖面和 业务的本土运营商。对这两种情况来说，并购或许都是一个值得考虑的进入 途径。 对制药及分销行业的影响对制药及分销行业的影响 医药分销行业可能经历重大的结构重组。政府希望通过整合，形成几家年销 售额过千亿的超大型医药集团以及20家年销售额过百亿的区域性医药集团。 将零售连锁药店的比例从三分之一扩大到三分之二，有利于连锁药店运营商 的发展。 医药制造(以生物医药为主)将获得政府的资金支持(大约人民币400亿元)以 及在政策、税收、研发等方面的优惠和扶持。 强调要将中国建设成为一个制药强国，拥有独立研发和创新能力，培养更多

28、 的专业人才，争取在国际市场上定价权。 对医疗器械行业的影响对医疗器械行业的影响 医改指导方针继续强调将扶持县级医院和乡镇卫生院/诊所的发展。医疗器 械厂商，尤其是基本医院设备的供应商将有望受益于医院的基础设施建设。 政府鼓励进一步发展独立知识产权和增加出口，因此可能会继续支持本土医 疗器械制造商的发展。 市场份额较大的厂商更有望受益。小厂商则可能成为并购的目标，如果无法 获得足够的研发资金，或者无法达到国家在2010年底发布的医疗器械新标 准，小厂商显然很难在竞争中生存下去。 来源：毕马威咨询(中国)、财富里昂 24 关键词和一般流程 25 三个典型案例研究 26 综合流程图 30 医保报销

29、详解 25 关键词和一般流程 医保费用有不同的使用方式 (即不同账户针对不同制度)。 不同制度和地区有不同的报销起点报销起点和报销比例报销比例。 只有在指定指定医院和药店的支出才予报销。 跨省治疗费用报销需有转院许可转院许可。 报销流程取决于各地医保网络医保网络的发展程度(如果医疗机构与医保网络相连，就可以直接通过医保卡 扣费)。 在一些地方，医疗机构预付预付的报销费用，由医保机构随后支付。 二次补贴二次补贴常规报销之外的额外报销。 26 三个案例研究 关注三个案例，其中的患者身处各不相同的保险制度。 我们重点分析门诊治疗、住院治疗(尤其是外科手术)以及大病治疗所走的不同流程。 我们的案例显示

30、出报销与自付治疗之间的区别。 罗先生罗先生(28岁岁)， 上海软件工程师上海软件工程师 芬女士芬女士(65岁岁)，青海，青海 省海南州个体户省海南州个体户 李先生李先生(53岁岁)，河北，河北 省邯郸市农民省邯郸市农民 27 罗先生，罗先生，28岁，软件工岁，软件工 程师，在上海工作五年程师，在上海工作五年 。罗先生参加。罗先生参加了了城镇职 工医保医保，他的个人缴费，他的个人缴费 金额跟随工资浮动，大金额跟随工资浮动，大 约相当于上年月工资的约相当于上年月工资的 2%(个人基数个人基数)(2011 年月工资人民币年月工资人民币8000 元元)，他所在公司另外为，他所在公司另外为 他缴纳个人基

31、数的他缴纳个人基数的3% ，这，这400元将进入他的元将进入他的 个人账户。个人账户。 去年他有过几次门诊治 疗经历，总共花费2200 元，包括药品费用。 接受治疗 罗先生工作很忙，又比较懒罗先生工作很忙，又比较懒 惰，不经常锻炼惰，不经常锻炼，于是生病，于是生病 了。了。 上个月，罗先生患感冒上个月，罗先生患感冒 ，到定点医院到定点医院就诊。医就诊。医 生认为他有肺炎，要求生认为他有肺炎，要求 他住院进一步观察。他住院进一步观察。 医保卡与上海医保网 络相连，罗先生每次 去医保定点医院或者 药店都需要带着这张 卡。自付部分通过医 保卡从个人账户扣除 ，报销部分在医院或 者药店有记录。 住院之

32、前，他得先用医保 卡做登记。根据医院规定 ，还得先交3000元押金 。 医疗费用分摊比例医疗费用分摊比例( (人民币人民币) ) 治疗治疗 花费花费 医保医保 个人账户个人账户 现金现金 门诊 2,200 (2,200-1,500) x 50%=350 (本年度) 1,850 - 住院 2,800 (2,800-1,500) x 85%=1,105 (历年累积) 1,200 495 总计 5,000 1,455 3,050 495 医医院记录报院记录报销情况，定期向上海医保部门销情况，定期向上海医保部门 汇报。汇报。 罗先生住院罗先生住院5天，病情好天，病情好 转，医生允许他出院。转，医生允许

33、他出院。 住院总住院总共花费共花费2800元，元， 个人自付部分由罗先生医个人自付部分由罗先生医 保账户累积余额保账户累积余额(相对较相对较 低低)支付，超出医保账户支付，超出医保账户 余额但低于报销起点余额但低于报销起点 (1500元元)以及报销之后以及报销之后 需自费的部分从预付款扣需自费的部分从预付款扣 除或者支付现金。除或者支付现金。 对于门诊治疗，在年度对于门诊治疗，在年度 治疗费用达到治疗费用达到1500元之元之 前，罗先生可以使用个前，罗先生可以使用个 人医保账户付款，人医保账户付款，超过超过 部分可以部分可以报销报销50%，其，其 余部分自己承担。余部分自己承担。 罗先生已基本

34、康复，罗先生已基本康复，但还需要加强锻炼但还需要加强锻炼！ 上海市常住人口：2300万人；人均GDP：人民币74550元 案例研究一：上海城镇职工医保 罗先生罗先生(28岁岁) ， 上海，上海， 软件工程师软件工程师 28 芬女士芬女士(65岁岁) ，青海省海南州，青海省海南州 个体户个体户 芬女士今年芬女士今年65岁，青海海岁，青海海 南州人。她经营一家小杂货南州人。她经营一家小杂货 店，已经店，已经40年了，现在店年了，现在店 铺由她女儿经营。铺由她女儿经营。4年前，年前， 芬女士参加了当芬女士参加了当地城镇地城镇居民居民 医保医保。她每。她每年缴纳年缴纳60元，元， 当地政府统筹当地政府

35、统筹140元。元。 出院时，芬女士须全额支付 100元费用，包括报销范围内 的30元。 急诊治疗 好心人将她送到最近的诊所， 但不是医保定点诊所 上周，她去市场的时候从楼梯上周，她去市场的时候从楼梯 上摔下来，腿骨折了。上摔下来，腿骨折了。 芬女士在医院里接受了一些必 要检查。一周后，腿伤好转， 医生给她打上石膏，允许她出 院。 治疗之后，芬女士病情稳定，治疗之后，芬女士病情稳定， 转诊至转诊至所在所在社区定点医院社区定点医院。 芬女士的女儿拿着必要材料、芬女士的女儿拿着必要材料、 诊诊断书、断书、账单以账单以及芬女士的医及芬女士的医 保卡到当地医保局，领取报销保卡到当地医保局，领取报销 的的

36、30元。元。 芬女士到所在社区定点医院， 医生建议她住院一周，作进一 步的观察和治疗。 接受住院治疗之前，接受住院治疗之前，她须预她须预付付 1000元押金元押金，剩余部分会在，剩余部分会在 出院时返还。出院时返还。 总共花费总共花费1650元。出院时，元。出院时，医院医院 先垫付了医保可报销的部分，先垫付了医保可报销的部分，并从并从 她她的押金中的押金中扣除个人自付部分扣除个人自付部分485 元，其余部分返还给她。元，其余部分返还给她。 医疗费用分摊比例医疗费用分摊比例( (人民币人民币) ) 治疗治疗 花费花费 医保医保 个人个人 紧急 100 100 x 30%=30 70 住院 650

37、 (1,650-350) x 55%=715 935 门诊 50 x 4 50 x 30% x 3+5=50 (50+30=80) 150 总计 950 245 705 之后，社区医院与当地医保局结算报销费之后，社区医院与当地医保局结算报销费 用，拿回预支款项，其中包括芬女士的住用，拿回预支款项，其中包括芬女士的住 院治疗费院治疗费165元和门诊治疗费元和门诊治疗费50元。元。 此外，芬女士还去医院做了一些常 规门诊治疗和检查，前后总共四次 。 医院每次都直接给她报销医院每次都直接给她报销30%，金，金 额每额每年不超过年不超过80元。前三次，她每元。前三次，她每 次都自付次都自付35元，第四

38、次自付了元，第四次自付了45 元。元。 现在，她基本康复，但每次上现在，她基本康复，但每次上楼时楼时 腿还是有点痛腿还是有点痛。还要小心啊！。还要小心啊！ 海南州常住人口：44万人；人均GDP：人民币15890元 案例研究二：海南州城镇居民医保 29 医疗费用分摊比例（人民币）医疗费用分摊比例（人民币） 治疗治疗 花费花费 医保医保 个人个人 门诊 20 20 x 40%=8 12 住院 500 (500-300) x 70%=140 360 住院 20,000 (20,000-800-1,200) x 65%=11,700 8,300 总计 20,512 11,666 8,846 老李（老李

39、（53岁），岁）， 河北省邯郸市农民河北省邯郸市农民 老李直接获得报销，只支付 个人自付部分12元。 需携带新农合卡、户口簿和 身份证 医保定点县医院 门诊治疗 定点乡村卫生所 接受治疗 老李还可能因为大病获得 二次补贴(地方政策，取 决于新农合统筹账户余额 ) 他这几天病了，准备去附近他这几天病了，准备去附近 诊所买些药。诊所买些药。 李先生可能患有肝癌，必须进一步治 疗。他决定去石家庄的省级医院治疗 ，他女儿在石家庄工作。 一周后，老李病情加重，而 且还患了感冒，他太太把他 送到医院。 医生要求他住院，做进一步观察和治 疗。 医院在网上记录就诊信息，通知新农 合管理中心。 李先生在医院接受

40、住院治疗。 李先生登记住院治疗。(须出示新农合 卡、户口簿和身份证) 离开定点县医院时，李先生获 得直接报销，只需支付自付部 分。 当地卫生部门允许他转院。 省级医院(3级医院) 登记住院治疗(须出示新农合卡、户口 簿、身份证以及转院许可) 出院时，高于800元起点的部分，他直接获得报销， 只需支付自付部分和不属于医保目录的药品费用。 医生认为某药有利于他的病情，但不在医保目录里。 处方前，医生要先征求老李的同意。这个药需自费 1200元，老李同意了，病情也逐渐好转。 李先生被确诊为肝癌这是大病 ！ 他须接受一他须接受一系列特殊疾病诊断系列特殊疾病诊断 流程，拿到了慢性病诊断书。流程，拿到了慢

41、性病诊断书。 现在，老李身体状况稳定，医生同意他出院回家。 老李，老李，53岁岁，河北省邯郸市，河北省邯郸市 农农民。他参加了当地新农合民。他参加了当地新农合 ，每年缴费，每年缴费50元，政府统筹元，政府统筹 240元。元。 邯郸市常住人口：1000万人；人均GDP：人民币27870元 案例研究三：邯郸市新农合 接受治疗 老李可能患有肝癌，必须进一 步治疗。他决定去石家庄的省 级医院治疗，他女儿在石家庄 工作。 医生要求他住院，做进一步观 察和治疗。 医院在网上记录就诊信息，通 知新农合管理中心。 老李在医院接受住院治疗。 老李登记住院治疗。(须出示新 农合卡、户口簿和身份证) 登记住院治疗(

42、须出示新农合卡 、户口簿、身份证以及转院许 可) 老李被确诊为肝癌这被 界定为大病的严重疾病！ 30 人均年医保费用比例人均年医保费用比例 个人个人 雇主雇主 在职 2% x工资 6% x工资 退休 用人单位一次性支付退休金x 25% 提前退休 个人支付120直至指定年龄 个人参保者 4.2% (不包括门诊)或6%+2% (包括门诊) x平均工资 各类人群都须支付大病医保80元 统筹账户：统筹账户： 住院治疗报销住院治疗报销 医疗机构级别医疗机构级别 报销起点报销起点 (人民币人民币) 报销比例报销比例 (%) 报销上限报销上限 (人民币人民币) 乡镇卫生所(1级) 250-450 75 30

43、,000 县级医院(2级) 450-650 80 30,000 省市级医院(3级) 650-850 85 30,000 统筹账户：特殊疾病报销统筹账户：特殊疾病报销 个人账户余额为0之后，金额低于3,000报销75%，高于3,000报销70% 个人账户个人账户 来源 2% x工资+ 1 - 3.5% x用人单位支付。 余额可累积，可继承。 使用 用于门诊治疗费，超出部分现金支付。 也可用于住院治疗费自付部分，超出部分由历年余额支付。 统筹账户统筹账户 来源 用人单位支付其余部分+提前退休人员支付120。 使用 用于许可范围内的住院治疗， 也可用于特殊疾病治疗。 接受治疗 海南州医保定点医疗机构

44、 现金支付 海南州医保定点医疗机构和药 店 电话通知患者所属地医保 机构 向当地医保机构报销 准备所需诊断书、病历及账单 在医院填写记录表格，交给当 地医保机构 住院治疗 须当地定点医院开具转院许可 ，居住于外地的退休人员不必 获得许可 特殊疾病须在治疗之前获得特殊疾病诊断书 就医地点定点医疗机构和药店 门诊/紧急治疗 外地就医 海南州内 医保卡(个人账户)支付，报销部分 及超出部分均先由个人现金垫付 医保卡(个人账户)支付，超出部分现金支付，之后 报销 与医保系统 联网 未与医保系统 联网 接受治疗 青海省海南州的职工、农民工和自由职业者 综合流程图: 城镇职工医保 31 人均年医保费用比例

45、人均年医保费用比例 年龄年龄 个人个人 政府政府 18 40 120 19-54(女)/59(男) 110 90 55(女)/60(男) 60 140 贫困人口 地方政府支持 200 中年城镇居民和农民工如果负担得起保险费，就可以参加城镇职工医 保。如果用人单位没有能力支付城镇职工医保费用，职工亦可以选择 参加城镇居民医保。 住院治疗报销住院治疗报销 医疗机构级别医疗机构级别 报销起点报销起点 ( (人民币人民币) ) 报销比例报销比例 (%) 报销上限报销上限 (人民币人民币) 乡镇卫生所(1级) 250 70 30,000 县级医院(2级) 350 55 30,000 省市级医院(3级)

46、450 40 30,000 门诊治疗报销门诊治疗报销 疾病类型疾病类型 报销起点报销起点 ( (人民币人民币) ) 报销比例报销比例 (%) 报销上限报销上限 ( (人民币人民币) ) 普通 0 30 80 特殊(8种) 0 50 400 (80+320) 可报销部分先由医院和药店垫付 医院和药店与当地医保机构结算 预付现金 接受治疗 患者在医院结算费用，支付未报销 自付部分 住院治疗 海南州定点医疗机构 和药店 门诊治疗 其他定点医疗机 构和药店 与医保系统联网的 医院和药店 紧急治疗 转诊至海南州以外其他医院：需取得当 地定点医院的转院许可 海南州内 在海南州以外其他 地方工作 支付所有费

47、用，包括报 销部分 接受治疗 电话或传真通知患 者所属地医保机构 就近做初步治疗 在当地医保机构报销 准备所有材料、记录和 账单 病情稳定后转院至 医保定点医院 青海省海南州儿童、学生以及失业人员 综合流程图: 城镇居民医保 32 人均年医保费用比例人均年医保费用比例(人民币人民币) 个人个人 地方政府地方政府 州政府州政府 总计总计 30 74.3 60 164.3 海南州定点医疗机构和药店 患者支付自付部分，诊所垫付可报销 部分，并保存记录 乡村卫生所 诊所和医院定期向海南州新农合办公 室汇报预付报销记录，提交相关文件 ，获得返还款。 带上个人医保卡和身份证，用于 确认和记录 住院治疗 特

48、殊疾病需取得相关诊断书，才 能获得报销比例的提高 (比普通疾病高10%) 门诊治疗 海南州内 医保卡支付，超出 部分现金支付 与医保系统联 网 未与医保系统联网 住院治疗报销住院治疗报销 医疗机构等级医疗机构等级 报销起点报销起点 ( (人民币人民币) ) 报销比例报销比例 (%)(%) 报销上限报销上限 ( (人民币人民币) ) 乡镇卫生所(1级) 0-100 68-78 30,000 县级医院(2级) 200 55 30,000 省市级医院(3级) 300 45 30,000 大病报销比例提高10%，自付金额超过3,000元可以领取二次补贴。 门诊治疗报销门诊治疗报销 疾病类型疾病类型 相

49、关账户相关账户 报销报销 门诊 门诊家庭账户 100%，不超过余额 门诊慢性病 门诊(家庭账户+统 筹账户) 30-50%，上限600 医保费用分配医保费用分配按账户按账户( (人民币人民币) ) 账户类型账户类型 人均分配金额人均分配金额 住院统筹帐户 115 门诊家庭账户 30 门诊统筹账户 12 二次补贴账户 4.3 风险账户 3 总计 164.3 带上家庭账户结余单据 接受治疗 诊所留存患者家庭账户当前结余 单据，报销部分先行垫付 转院至海南州以外其他医院：需经过 对口定点医院的转院许可 支付所有费用，包括报销部分 接受治疗 在当地医保机构报销 准备所有材料、记录和账单 青海省海南州农村人口 综合流程图: 新农合 33 未来发展趋势 第一步：建立全国统一的支付体