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1、临床伦理决策与卫生法（一）临床伦理决策的基础临床伦理决策的基础第一讲一、临床伦理与医学法律（一）关注伦理问题 伦理学是医疗政策和法律制定的基础；伦理学是医疗活动和医疗行为的指南。行为所致的伦理问题 技术所致的伦理问题 经济所致的伦理问题 医学中所有的伦理问题都与法律相联系，往往是医学法律问题的先导和基础。临床伦理学：临床伦理学：临床伦理学就其性质而言，是医学的一种实践和方法，是对诊疗过程中产生的道德问题进辨别、分析和处理的思维和技巧。较完善的临床医学应该是一门伦理医学。临床伦理判断来自于对特定情况下各种事实、意见和环境的了解及对他们伦理重要性的估计。其基本任务就是在特定环境下对特定病人选择最佳
2、的临床治疗方案。（二）医学伦理与卫生法的关系（二）医学伦理与卫生法的关系 医学伦理规范和卫生法律规范都是调整人们医疗行为的准则，它们的共同使命就是调整医疗卫生人际关系、维护医疗秩序和人民群众健康利益。联系：联系：1.医学伦理学是卫生法学的重要基础；法理同一，医学伦理学研究的问题也是卫生法关注的问题；2.医学伦理学的不少准则往往是法律的理想，经 过努力而上升为法律；3.具体的医学伦理准则本身是法律的依据。如技 术标准、技术应用规则等；4.卫生法与医学伦理是两个不同层面的有机联系 卫生法是硬伦理，医学伦理是软法律；5.法律是医疗卫生政策和行为实施的保障。区别区别l 1、在表现形式上不同。卫生法是拥
3、有立法权的国家机关依法定程序制定的，有强制的法律约束力；医学伦理学则无法律强制约束力。l 2、在调整范围上不同。医学伦理学调整的范围更宽。即违反伦理道德的行为不一定受到卫生法的制裁。l 3、在实施手段上不同。卫生法以国家强制力保障实施，如监督、追究法律责任等；医学伦理靠社会舆论，靠传统习俗，靠每个人的内心信念来实现。二、临床医学伦理决策的基础（一）医患关系的问题（一）医患关系的问题 医患关系是医学伦理学、医学社会学、医学心理学和医疗卫生法学共同研究的问题。医患关系趋势：医患关系趋势：WTO、医疗体制改革以及医疗民主化的进程，使医患关系呈现新的趋势：1、更强调经济关系；2、注重高新技术化的作用；
4、3、服务和需求的多元化；4、心理需求的变化；5、民主和自主权意识提升；6、法律化。医患关系特点：医患关系特点：医生是掌握医学专业知识和技能的专业人员，当病人求医时就与之进入了一种专业的关系，即医患关系，它有以下两大特点：1、在医患关系中病人处于脆弱和依赖的地位（生病的弱势、医学知识的缺弱、判断与监督的无能等）；2、病人的求医行为隐含着对医生技术和人品的信任（朋友式的、非陌生人间的关系）；l l 我常常提醒自己，不要因为自己是医生，就仅仅站在医生这个角度看问题，也希望 200 万执业医生都能做到自律，希望我们医院的院长管理好自己的医务人员。l 殷大奎 医生对病人生命和健康肩负神圣的义务和重大的责
5、任。医生要在品格上、行为上和技术做到值得病人的信任和托付。信托关系与契约关系信托关系与契约关系 医生始终把病人的利益放在首位，而不能把与病人利益相冲突的内容放在首位，这是基于职业的信任。医患关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系，这种关系带有契约的性质。契约关系就是一种法律关系。契约的基础是医患间的信任。医医患患契契约约关关系系 是医务人员（医院）与病人双方对有关病人的医疗问题达成的一种约定，即医患之间确立、变更、终止医疗民事权利和义务的协议或诺言，也称合同关系。双方皆为独立人格的人，但决策能力有差异；双方有不同的价值和信念、不同的利益和目标；是自愿的关系，可随双方意愿而中止；行仁性。病人具
6、有就有关自己医疗问题作出决定的权利。（二）医学伦理的决策理论与原则（二）医学伦理的决策理论与原则 1.道义论：道义论：对一个行动的评价，是看它是否符合还是违反公认的伦理原则。即一个行为或原则是对是错，不决定于行动或原则实行的后果，而决定于行动和原则本身的性质。l道义论与义务论道义论与义务论l 道义论总是与义务论联系在一起的。道义论是根据人们在长期医疗实践中形成的对某类医疗行为普遍认同和遵守与否的价值判断。l 应该做就是有“义务”去做；l 不应该做就是“禁止”去做；l 可做可不做就是“允许”去做。职业义务职业义务 法律义务法律义务l2、后果论后果论l 认为一个行动或一条原则是对是错，决定于它的后
7、果能否带来最大的利和最小的弊。后果论要求应用效益原则来考虑行为的合理性，故也称效益论。l 后果论或效益论只应用于规则或原则上，不应用于具体行动上。即我们衡量后果不是去衡量某一具体行动的后果，而是衡量坚持或是破坏某一伦理原则的后果。道义论与后果论达成一致 3、原则原则 下述四个原则既体现医学的本性要求，也能够带来最大的效益。1、有利 原则 2、尊重原则 3、公正原则 4、互助原则 （三）临床伦理决策及要素（三）临床伦理决策及要素l 任何临床医疗的决策、决定和选择，都任何临床医疗的决策、决定和选择，都是医学判断和伦理判断的综合结果。做出好是医学判断和伦理判断的综合结果。做出好的医疗选择需要临床判断
8、，也需要伦理价值的医疗选择需要临床判断，也需要伦理价值的判断。的判断。l 乐观并有信心、有能力处置临床伦理问乐观并有信心、有能力处置临床伦理问题的医生才有可能为病人提供最好的治疗和题的医生才有可能为病人提供最好的治疗和最人性化的服务。最人性化的服务。临床医生决策的一般过程：临床医生决策的一般过程：1、对病人的病情作出合理诊断；2、告知病情和可能的治疗选择；3、提出医生认为的最佳行动方案；4、充分考虑和尊重病人意见，落实诊疗措施。临床判断和决定需要根据事实，也受临床判断和决定需要根据事实，也受价值影响。价值影响。临床医疗的目的临床医疗的目的 1、恢复健康；2、缓解症状（身体的和心理的）；3、恢复
9、机能；4、抢救和延长生命；5、就病情和预后提供咨询；6、在治疗过程中避免给病人带来伤害。伦理学的考虑总是从估量治疗病人的目的 开始的。临床伦理决策要素临床伦理决策要素l 1、疾病的性质；l 2、病人的意愿和选择；l 3、生命的质量；l 4、外部的社会经济等因素。1、疾病的性质：、疾病的性质：临临床床医医学学是是“一一门门具具有有不不确确定定性性的的学学科科和和一一门门具具有有盖盖然然性性的的艺艺术术”，临临床床医医生生技技能能的的成成熟熟表表现现在在面面临临不不确确定定性性时时也也能能作作出好的决策。出好的决策。基于有利于病人的伦理原则，应当弄清疾病的性质，以明确治疗目的。急性病：可达到大多数
10、的医学目的。不治之症：拖延死亡、减轻症状、维持有限功能。医患对此的期望值不能太高。死亡是这类疾病及其并发症的最后结果。重要的是确定病人属于“不治之症”；及时向病人及家属说明和解释；充分考虑病人的意愿。慢性病：独立、自由生活、减少医疗干预。与病人进行充分的交流、协商和讨论是必要的。2、病人的意愿和选择、病人的意愿和选择 病人的意愿在未来的临床医疗和临床伦理决策中越来越重要的因素。重视病人的意愿基于尊重病人自主的原则。病人的意愿的实现和满足取决于医生向他的病人提供有关病情的信息；病人对这些信息的理解。病人暂时失去行为能力；病人从无或永久失去行为能力时。3、生命的质量、生命的质量 诊疗的实践旨在改善
11、病人的生命质量。对生命质量的考虑基于有利原则和后果论。对生命质量的理解包括一个人对自身的状况感到满足自我评价；旁观者对某个人的生活感受所作的评价。临终生命质量的三个层次临终生命质量的三个层次:质量低下：身心健康、心理健康和社会交往存在严重缺陷；最低限度质量：指一段身体状况恶化到不能恢复，病人与他人的交往严重受损；低于最低限度质量：身体极端失能，完全丧失感觉和智力活动能力。生命质量的考虑和讨论往往发生在必须作出是否继续生命维持措施的伦理决策时。4、外部因素、外部因素社会经济因素社会经济因素l 在在临临床床伦伦理理决决策策中中，考考虑虑社社会会经经济济因因素是基于公正和互助原则以及后果论。素是基于
12、公正和互助原则以及后果论。在下述情况，社会经济因素往往对临床决策起重要作用：很可能达不到治疗目的；不知道且不可能知道病人的意见；病人的生命质量在最低限度以下；对他人的负担不能忍受。社会经济方面的因素包括以下问题：社会经济方面的因素包括以下问题：家庭、社区的作用：医生应十分注意征求和倾听病人家庭成员的意见。但决不可忽视病人的意愿。医疗费用：以医疗适应症、病人意愿、保证医疗质量为前提。有质量的医疗包括节约医疗费用。稀有资源分配。有限资源的分配、相争的治疗要求都需要伦理学的公正。法律。临床伦理决策的一切都应在医疗法律法规的框架范围内进行。临床伦理决策的基本顺序：临床伦理决策的基本顺序：病人选择 医学
13、指征 生命质量 外在因素第二讲第二讲 医疗改革与病人权利维护医疗改革与病人权利维护一、需要一场病人权利运动一、需要一场病人权利运动医学界淡漠的病人权利意识医疗侵权损害的案例与日俱增医疗的技术要素与人道要素医疗关系的契约与信托 医学界对病人权利的淡漠意识医学界对病人权利的淡漠意识 医学界对病人权利意识的淡漠，其表现一是医疗机构或医务人员根本意识不到，或根本忽视、否认病人在医疗中应该享有的合理的权利；二是对已达成共识的一些病人的权利医疗机构或医务人员往往不懂得如何去维护，甚至有意侵害。大量的医疗事故和纠纷是责任所致。医疗侵权损害的案例与日俱增医疗侵权损害的案例与日俱增医疗侵权损害的案例与日俱增医疗
14、侵权损害的案例与日俱增（CCTV 近年医疗纠纷案报导）近年医疗纠纷案报导）1 新闻调查 医学博士盗眼球为移植2 新闻调查 左肾未探及3 新闻调查 七米帐单4 新闻调查 生命的留言5 今日说法 医疗鉴定该由谁来做6 今日说法 近视手术引起的风波CCTV 近年医疗纠纷案报导近年医疗纠纷案报导 7今日说法 龙凤胎 8今日说法 我有艾滋病吗 9今日说法 B超，是否该相信你 10.今日说法 无名女人的死亡 11.今日说法 医院丢婴案 12.焦点访谈 信封里的真相CCTV 近年医疗纠纷案报导近年医疗纠纷案报导 13.新闻调查 死亡请求 14.新闻调查 鉴定的困惑 15.社会经纬 三岁幼童的生命留言 16.
15、新闻调查 药品回扣内幕 27.社会经纬 被玷污的白衣天使 医疗的技术要素与人道要素医疗的技术要素与人道要素 医医学学是是运运用用医医学学知知识识、技技术术解解决决人人的的健健康康问问题题，因因此此必必须须同同时时具具备备技技术术要要素素和和人人道道要要素素。由由于于现现代代先先进进科科学学技技术术引引入入医医学学，现现代代医医学学中中的的技技术术因因素素在在经经济济的的诱诱导导刺刺激激下下大大大大膨膨胀胀，而而人人道道要要素素在在新新的的社社会会转转型型中中没没能能得得到到相相应应的的改改善善，两两者者出出现现了了失衡的状态。失衡的状态。医疗关系的契约与信托性质医疗关系的契约与信托性质 医患关
16、系是一种契约合同关系，是一种服务与消费的关系。这种契约消费关系不仅是经济关系，不是陌生人间的关系，而是建立在相互信任基础上 的信托关系。病人作为消费者，有权要求享受与他的支付相当的技术含量的服务和与被尊重、被关注、要求知情保密等内容的人道含量的服务。有权对技术欺诈与道德短缺进行追究。病人不仅是选民、是纳税人，还是消费者。浙浙 江江 省省 实实 施消施消 法办法办 法法 医患关系首次纳入新实施办法，在全国第一次明确了患者是消费者。1.知情权问题 2.隐私权问题 3.医疗费用明细清单 4.医疗损害民事责任 5.法律适用问题 6.举证责任问题 医院是不是经营者？医院是不是经营者？、医院体制的多样化已
17、使医院的经营性日渐突出，医院以医疗方式获得利润的特征已充分体现。管理医院就是经营医院 、行政划分的非营利性医院也具经营或营利的性质；福利性、公益性行业也有经营成分。、法律上的营利性的判定在于是否收费，医院是法律上的营利单位。低于成本收费问题。、医院特需服务、药品、检验、大型医疗仪器设备的成本收费。“消法消法”是否适用于医疗服务是否适用于医疗服务？消法的目的在于保护弱者。病人始终是医患关系中的弱者，病人的弱势地位表现在医疗服务之中，也更突出地表现在发生医患纠纷之后。真正承担医疗高风险的是患者。患者用自己的身体承担着所有的医疗结果和风险，法律没有理由不保护处于弱势地位的患者群体。所有行业，尤其是特
18、殊行业都存在高风险。不能认为有高风险就可以不考虑病人的感受和病人的利益。、服务和经营是消费关系中的两种不同形式。医疗同时具备这两种形式。、健康消费是公民生活中的最大消费，是每个人的必须消费。、公益性和福利性并不是确定医疗是否存在消费关系的决定性要素。任何体制下的医院都具有公益和福利的性质，都要担当公益的义务。、商品交换中的自愿、公平原则不能简单套用于医疗服务之中。它是对商品的质量和价格的双向承诺。医院和医生不能选病人，或拒绝求医病人。二、病人的权利二、病人的权利 （一）病人权利的基本问题病人权利的基本问题 1、病人权利的含义 病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益。
19、即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益。只要构成权利，就应该享受，且不容侵犯。道德权利与法律权利的联系 2、病人权利的冲突 病人权利在临床有时不能实现有两大原因：一是由于医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理要求不能完全叠合。二是病人权利与其他方面存在冲突。（1）病人某种权利与病人另一权利间冲突；（2）病人的权利与其他人权利间的冲突；（3）病人的权利与社会公众权利间的冲突。3、病人权利冲突的解决 一般将病人权利冲突的各方按轻重缓急排队，确定哪一权利更重要的先后次序。其标准：（1）当事人或决策人的价值观念 （2）权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果最小的方针
20、。（二）病人权利内容病人权利内容 1、病人的医疗权：宏观上指公民的生命健康权和医疗权；微观上仅指一个病人进入医疗关系后拥有的特定医疗权。（1）病人有获得他的疾病所必需的医疗技术服务的权利。超出病情的要求不能成为病人的权利；（2）病人有获得尊重人的医疗服务的权利；（3）病人有获得公正的医疗服务的权利；（4）病人有获得费用节省的医疗服务的权利；（5）病人有拒绝治疗的权利。2、病人自主权 病人自主权是指具有行为能力，并处于医疗关系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行为。（1）病人有行为能力；（2）病人必须处于医疗关系之中；（
21、3）充分的医患交流；（4）理性的判断和负责的决定。3、知情同意权 4、隐私与保密权 5、其他 生命权 健康权 人身权 姓名权 肖像权 平等医疗权 疾病认知权 服务选择权 名誉权 监督权 文件查阅权 求偿权 免责权 请求回避权特殊病人的权利问题特殊病人的权利问题 1 1精神病人的权利精神病人的权利 精神病人权利，首先是其尊严和人格被尊重的权利。是第一位的道德要求。精神病人享有的医疗权与一般病人是等同的，是无条件的。2 2艾滋病人的权利艾滋病人的权利 艾滋病病人迫切需要的权利就是被尊重的权利。尊重原则是对待艾滋病人的首要原则。真正把他们作为一个人来尊重，而不歧视他们，尊重他们作为一个公民的合法权益
22、。四、四、医疗机构和医务人员的义务医疗机构和医务人员的义务 1.诊疗义务 是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者的患的疾病，并施发适当的治疗。这里所说的诊疗是指广义上的诊疗，包括诊断、治疗、麻醉、手术、输血等具体的诊疗过程。2.保存病历的义务 3.转诊义务 4.4.为取得患者有效承诺的说明义务 是指医务人员为取得患者将对其实施的具有严重侵袭后果的医疗法律行为的有效同意，而对该医疗法律行为有关事项进行说明的义务。5.5.附随义务 医疗契约中的附随义务有：医疗危险注意义务；疗养康复指导的说明义务；保密义务。6.医方有 先行给付 服务义务和强制诊疗义务。医疗危险注意义务医疗危险注
23、意义务 医疗危险注意义务 指医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗法律行为合法性的重要依据之一。没有重视和履行医疗危险注意义务则易导致过失行为。医疗危险注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。1.1.一般注意义务，又称善意注意义务。指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。2.2.特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为的具体要求。尤其对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。第三讲知情选择权的伦理与法律一、知情
24、选择权的范围（内容）一、知情选择权的范围（内容）1、知情权 对自身疾病；诊治情况；诊疗文件和费用；医院的规章；临床试验有关知情权；医疗纠纷处理的有关知情权；知情的代理。知情权就是病人（家属）就有关涉及自己医疗、医患关系和健康过程中有知晓、了解的权利。这是社会道德和法律赋予病人的权利。2、选医权 选医院；选医鉴会成员；选医务人员。3、决定权与同意权 知情同意就是指为病人提供其做出医疗决定或研究决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人作出的承诺。（1）临床诊疗 （2）特殊治疗或意外的 （3）试验性用药、治疗、临床实验研究 （4）护理、检验、常规用药和特别说明后同意 （5）更换经治（手术）医生 （6
25、）体检4、拒绝权 拒绝治疗；拒绝实验；医生（另选、重选）。尊重病人知情选择（同意）权是尊重病人自主权的最重要形式。它已成为一种独立的权利。实行病人选择医生，促进医疗机构内部改革的意见。这种规定实际上不仅从制度层面、从伦理层面对“选医权”进行了确认，而且也向“选医权”的法律提升迈出了一步。（一）病人选医生的意义 1、病人自主权得到充分体现。2、有助于促进新型平等的医患关系。3、有利于医务人员之间、医疗机构之间的公平竞争。4、体现多劳多得、优劳优得的分配原则。二、病人选医权二、病人选医权（二）病人选医权制度实施的主客观条件 1、医生的资料、信息必须真实、公开，这是前提。2、合理数量比例的医生。3、
26、对少数专家名医的选择有一定限制。4、病人以自身的疾病的初步认识和有选择能力。（三）问题的防范 1、强制病人选医生。2、选医失原则。3、技术垄断。（四）难题的研讨 1、住院病人如何选医生。2、如何给医生提供机会均等的条件？3、如何培养年轻医生。1、知情同意的法律 纽伦堡法典、赫尔辛基宣言 2、生命安全与知情同意 一是患者安全（诊疗）与知情同意权关系。知情权体现患者价值，有时是第一位的。正确的解释、明确的诊断下家属是能理解的，不影响知情同意。有时近期手术未必不是明智的选择。二是急诊急救的情况。三是可能涉及愚昧情况。三、知情同意权三、知情同意权 3、自杀抢救与知情同意 自杀者丧失意识、急救原则：生命
27、权第一，选择权第二；充分获得家属的知情同意。需要法律的支持，法律一般支持。4、人体实验与知情同意 黄金原则、前提原则 知情同意 双育实验 讲清该实验的性质、双育、安慰、原用药、试验药。讲清试验药的影响。整个试验的方法、程序、安全、副作用、好处。对艾滋病、绝症等不应剥夺他们从医学人体试验中获得的好处的机会。医生每天都在进行人体试验。5、保护性医疗与家属同意问题 一是知情权。美国医院一般只要病人有要求都告知，但掌握火候、时机、分寸、方式。二是选择决定（同意）权。在我国实际情况是大多数病人重要的诊疗决定都是亲属作出的。一般情况下，家属的决定能代表病人利益；家属参与的同意会使决定更合理、更客观。医院和
28、医生应把知情同意的立足点和保护力量转向正常成年病人（有自主能力的病人）。我们可做的是：(A)在医院（法律）应明确知情同意中有自主能力成年病人选择决定的有效性和首位性。(B)病人应为争取自己权利努力，医院和医生方面应鼓励病人自己作出决定。(C)在入院时可在适当时机由医生、护士、家属、病人四方专门讨论今后诊疗的知情同意由谁作出（或代理）的问题，并形成文字。否认“不同意”、否认“拒绝权”等于否认了选择权、知情权自身！一般在知情权未能充分得以维护之时的拒绝是非常正常的。的确是不必要的或给病人带来更大痛苦而没有起码的治疗价值和意义。这种拒绝治疗行为是合理的、正当的。四、拒绝治疗问题四、拒绝治疗问题Thank you for your attention !