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1、周周 新新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科上海交通大学附属第一人民医院呼吸科呼吸困难呼吸困难急性急性加重加重加重加重死亡死亡n n中国呼吸病死亡中国呼吸病死亡 城市第城市第4位位(13.89%)农村农村第一位第一位(20.04%)n n全国每年因全国每年因COPD死亡死亡100万人万人,COPD致残致残500-1000万人万人n n2004年调查结果，年调查结果，40岁以上人群中岁以上人群中COPD患病率为患病率为8.2%COPD的定义的定义Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)WHO/NHLBI Initia
2、tive 2006 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。致患者病情加重。COPDCOPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流肺部表现的特征是
3、气流受限，这种气流肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。颗粒或气体产生异常炎症反应有关。Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patient
4、s with COPD,and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants.2006 GOLD预防和治疗急性预防和治疗急性加重加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症 具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上具有下列一项以上主要症状：主要症状：主要症状：主要症状：呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。和咳脓性痰。并伴有以下至少一并伴有以下至少一并伴有以下至少
5、一并伴有以下至少一项次要症状：项次要症状：项次要症状：项次要症状：在过去在过去在过去在过去5 5天内有上呼吸天内有上呼吸天内有上呼吸天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增呼吸次数和心率比平时增加加加加2020以上以上以上以上。AnthonisenAnthonisen（19871987年）年）年）年）Anthonisen Anthonisen，Ann Intern Med 1987;
6、106:196Ann Intern Med 1987;106:1961型型(重度重度)n n呼吸困难；痰量增加，脓性痰呼吸困难；痰量增加，脓性痰2型型(中度中度)n n3个参数中至少出现个参数中至少出现2个个3型型(轻度轻度)n n3个参数中至少出现个参数中至少出现1个个 COPD 患者在稳定状态下出现持续的患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态态,并需要调整原治疗方案。并需要调整原治疗方案。AECOPDAECOPD的定义的定义n nAECOPDAECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体
7、严重度评估基于病人以往病史、症状、体严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查检、肺功能、血气和其他实验室检查n n肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：肺功能测定：PEF100L/PEF100L/分或分或分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示严重加重提示严重加重提示严重加重提示严重加重n n血气：血气：血气：血气：PaO PaO2 250mmHg70mmHg70mmHg和和和和PH7.30PH7.30提示提示提示提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作
8、，需要密切监护和紧急治疗。致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2006年）年）n n级（轻级（轻/中度），可在家治疗中度），可在家治疗n n级（中级（中/重度），需住院治疗重度），需住院治疗n n级（重度），出现急性呼吸衰竭级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定n n症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 n nCOPDCOP
9、D基础病情严重基础病情严重 n n出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）n n加重时初始药物治疗无效加重时初始药物治疗无效 n n出现明显的合并症出现明显的合并症 n n急性加重频繁急性加重频繁 n n新发生心律失常新发生心律失常 n n诊断不明诊断不明 n n高龄患者高龄患者 n n缺乏必要的家庭照料缺乏必要的家庭照料 AECOPD患者入住ICU的指征n n呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 n n意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）n n尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行尽管辅
10、以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性性 加重的低氧血症（加重的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mmHg8.0kPa,60mmHg8.0kPa,60mmHg）和）和/或或 严重严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH7.25）。）。n n需要有创机械通气治疗需要有创机械通气治疗 n n血液动力学不稳定血液动力学不稳定 需用升压药需用升压药 *需根据当地医疗资源而定慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新
11、的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化吸烟吸烟吸烟吸烟/刺激物刺激物刺激物刺激物慢性循环慢性循环急性循环急性循环n n细菌：细菌：n n2/32/3的的的的AECOPDAECOPD患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植患者呼吸道有细菌定植n n痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率痰细菌培养阳性率40-60%40-60%n
12、n最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%30%-50%n n其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占占
13、占占10%-15%10%-15%n n非典型病原体非典型病原体：n n肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%5%-15%。n n病毒病毒：n n流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%30%。Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385sSethi et al.Ch
14、est 2000;117:380s-385s80%80%感染感染感染感染20%20%非感染非感染非感染非感染细菌病原体细菌病原体细菌病原体细菌病原体 40-50%40-50%病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30-40%30-40%非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌 5-10%5-10%环境因素环境因素环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差服药的依从性差 细菌感染引起反复细菌感染引起反复COPDCOPD急性加重的机理急性加重的机理 COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，
15、分离细菌例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌 （流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共共56个月个月 81例例 1975次门诊次门诊 最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出 新的菌株与急性加重的频率有明显关系新的菌株与急性加重的频率有明显关系 Sethis,2002：研究研究对象对象诊断方法诊断方法病原体阳性率病原体阳性率分离出病原体数分离出病原体数Fagon et alFagon et alICUICU接受机械通气接受机械通气5050病例病例PSBPSB5050副流感嗜血杆菌，副流
16、感嗜血杆菌，1111肺炎链球菌，肺炎链球菌，7 7流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，6 6卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，3 3铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，3 3其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，5 5其它革兰阳性菌，其它革兰阳性菌，9 9Monso et alMonso et al门诊患者门诊患者2929例例PSBPSB51.751.7流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1010肺炎链球菌，肺炎链球菌，3 3卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，2 2铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，2 2Soler et alSoler et alICUICU接收机械通气接收机械通气5050病例病例PSBPSB，BAL BAL endotr
17、acheal aspirateendotracheal aspirate4646流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1111铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，9 9肺炎肺炎链球菌，链球菌，4 4卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，4 4其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，6 6Pela et alPela et al门诊患者门诊患者4040例例PSBPSB52.552.5肺炎链球菌，肺炎链球菌，1010溶血性链球菌，溶血性链球菌，6 6卡他莫拉菌，卡他莫拉菌，2 2流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌，1 1铜绿色假单胞菌，铜绿色假单胞菌，1 1其它革兰阴性菌，其它革兰阴性菌，1 1其它革兰阳性菌，其它革兰阳性菌，1 1细菌阳性
18、率细菌阳性率%细菌数量细菌数量 10,000 10,000 10,000 10,000 cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml25.051.75.024.10 0101020203030404050506060稳定期稳定期稳定期稳定期急性发作期急性发作期急性发作期急性发作期p p p p0.040.040.040.04p p p p0.030.030.03107cuf/ml%8317FEV1%55.92266.823痰液颜色黄/绿白色痰炎症标志物MPOLTB4IL-8PMN弹力酶不用抗生素病情恢复未证明是White et al.Thorax 2003;58:680-685White
19、et al.Thorax 2003;58:680-685白三烯白三烯白三烯白三烯B4(nM)B4(nM)10010010101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.001p0.001p0.001p0.001DayDay髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶髓过氧化酶(units/ml)units/ml)10101 10.10.10.010.011 110101 11010第第第第1010天细菌天细菌天细菌天细菌被清除被清除被清除被清除第第第
20、第1010天细菌天细菌天细菌天细菌持续存在持续存在持续存在持续存在p0.05p0.05p0.001p0.001DayDayAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和的细菌负荷阈值理论和升降假说升降假说升降假说升降假说“Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”n n急性发作出现临床症状的前提是呼吸急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，道内的细
21、菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。起临床症状。Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19复发时间复发时间复发时间复发时间修正因子修正因子修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量细菌负荷量(CFU/ml)CFU/ml)时间时间时间时间(天天天天)临床阈值临床阈值临床阈值临床阈值抗生素抗生素抗生素抗生素1 1抗生素抗生素抗生素抗生素2 2抗生素抗生素抗生素抗生素3 3急性急性急性急
22、性发作发作发作发作抗生素抗生素抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈急性发作急性发作急性发作急性发作终止终止终止终止 内在因素内在因素n n肺功能水平肺功能水平肺功能水平肺功能水平n n吸烟数量吸烟数量吸烟数量吸烟数量n n防御机制受损防御机制受损防御机制受损防御机制受损n n合并疾病合并疾病合并疾病合并疾病n n气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性n n年龄年龄年龄年龄n 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类调节阈值的因素包括内源性和外源性两类n n应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具
23、有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。用。用。用。n n推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固
24、醇，两者联合应推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。长无症状的时间。长无症状的时间。长无症状的时间。发病发病发病发病地点地点地点地点LRTILRTI类型类型类型类型严重程度严重程度严重程度严重程度/亚型亚型亚型亚型治疗治疗治疗治疗建议用药建议用药建议用药建议用药替代用药替代用药替代用药替代用药*社区社区社区社区LRTILRTI所有所有所有所有阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或四环素四环素四环素四环素阿莫
25、西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD轻度轻度轻度轻度阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林或四环素四环素四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星酯类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD中中中中/重度重度重度重度阿莫西林阿莫西
26、林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星医院内医院内医院内医院内COPDCOPD合并绿脓合并绿脓合并绿脓合并绿脓杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染高危因素高危因素高危因素高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星组别组别组别组别口服治疗口服治疗口服治疗口服治疗 口服替代治疗口服替代治疗口服替代治疗口服替代治疗 胃肠外治疗胃肠外治疗胃肠外治疗胃肠外治疗A A A A组组组组 如如如如患患患患者者者者仅仅仅仅存存存存在在在在一一一一项项项项主主主主要要要要症症症症状状状状（呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、痰量
27、增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：若有抗生素适应症则选用：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林（青霉素、氨苄西林/羟氨苄西林）羟氨苄西林）羟氨苄西林）羟氨苄西林）四环素四环素四环素四环素磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶甲氧卞胺嘧啶 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复
28、复复复方方方方羟羟羟羟氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林）林）林）林）大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类：阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素，克克克克拉拉拉拉霉霉霉霉素素素素，罗罗罗罗红红红红霉霉霉霉素素素素 头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（2 2 2 2代或代或代或代或3 3 3 3代代代代)酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）酮内酯类（泰利霉素）B B B B组组组组 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟内酰胺酶抑制剂（复方羟氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林）氟喹诺酮类：吉米沙星，氟喹诺酮类：
29、吉米沙星，氟喹诺酮类：吉米沙星，氟喹诺酮类：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复复复复方方方方羟羟羟羟氨氨氨氨卞卞卞卞西西西西林，氨苄西林林，氨苄西林林，氨苄西林林，氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素（2 2 2 2代代代代或或或或3 3 3 3代代代代)）氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 C C C C组组组组
30、 有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：有绿脓杆菌感染危险：氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（星（星（星（750mg750mg750mg750mg）氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类：环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星，高高高高 剂剂剂剂 量量量量 左左左左 氧氧氧氧 氟氟氟氟 沙沙沙沙 星星星星（750mg750mg750mg750mg）或或或或具具具具有有有有绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性的的的的内内内内酰酰酰酰胺胺胺
31、胺类类类类抗生素抗生素抗生素抗生素 AECOPD的抗菌药物治疗 2006 GOLD组别组别组别组别病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物级级级级,级级级级 流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、卡卡卡卡他他他他莫莫莫莫拉拉拉拉菌菌菌菌等等等等青青青青霉霉霉霉素素素素、内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸）、大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类：阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素，克拉霉素，罗红霉
32、素克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素.第第第第一一一一代代代代或或或或第第第第二二二二代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素（头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋辛辛辛辛、头头头头孢孢孢孢克克克克洛洛洛洛）、多多多多西西西西环环环环素素素素、左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星等等等等，一般可口服一般可口服一般可口服一般可口服级级级级,级级级级无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌
33、、肠卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等杆菌属等杆菌属等杆菌属等 内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/酶抑制剂、第酶抑制剂、第酶抑制剂、第酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）二代头孢菌素（头孢呋辛）二代头孢菌素（头孢呋辛）二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙、氟喹诺酮类（左氧氟沙、氟喹诺酮类（左氧氟沙、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）星，莫西沙星、加替沙星）星，莫西沙星、加替沙星）星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢、第三代头孢菌素（头孢、第三代头孢菌素（头孢、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻
34、肟）等曲松、头孢噻肟）等曲松、头孢噻肟）等曲松、头孢噻肟）等 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌以上细菌及铜绿假单胞菌以上细菌及铜绿假单胞菌以上细菌及铜绿假单胞菌 第三代头孢菌素（头孢他第三代头孢菌素（头孢他第三代头孢菌素（头孢他第三代头孢菌素（头孢他啶）啶）啶）啶）、头孢哌酮、头孢哌酮、头孢哌酮、头孢哌酮/舒舒舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南坦、亚胺培南、美罗培南坦、亚胺培南、美罗培南坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷
35、类、等，也可联合氨基糖苷类、等，也可联合氨基糖苷类、等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，氟喹诺酮类（环丙沙星，氟喹诺酮类（环丙沙星，氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）左氧氟沙星）左氧氟沙星）左氧氟沙星）住院AECOPD的抗菌药物治疗 (2007 中国)选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗治疗治疗治疗(先静脉后改为口服
36、给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药先静脉后改为口服给药)。AECOPD AECOPD 抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为抗菌治疗疗程为 5-7 5-7 天。天。天。天。重度重度重度重度AECOPDAECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为菌感染的治疗疗程为7-147-14天。天。天。天。抗菌药物给药方式和疗程Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455n n一线药物一线药物 二线药物二线药物n n阿莫西林阿莫西林
37、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n n氨苄西林氨苄西林 大环内酯类大环内酯类 二代二代,三代头孢菌素三代头孢菌素 复方磺胺复方磺胺 氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n多西环素多西环素Chest 2007;132:447-455Chest 2007;132:447-455n n12121212项项项项 RCTsRCTsRCTsRCTsn n临床评价临床评价临床评价临床评价 治疗成功治疗成功治疗成功治疗成功 一线一线一线一线 二线二线二线二线 （OROROROR值值值值0.51;950.51;950.51;950.51;95）n n微生物学评价微生物学评价微生物学评价微生物学评价 死亡率、治疗成功死亡率
38、、治疗成功死亡率、治疗成功死亡率、治疗成功 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值值值0.64;950.64;950.64;950.64;95）（OROROROR值值值值0.56;950.56;950.56;950.56;95）n n不良反应、腹泻不良反应、腹泻不良反应、腹泻不良反应、腹泻 两者无差异（两者无差异（两者无差异（两者无差异（OROROROR值值值值0.75;950.75;950.75;950.75;95）（OROROROR值值值值1.58;951.58;951.58;951.58;95）Throax 2008;63:415-422Throax 2008;63:415-422n n短程治疗 5天n n治疗轻中度治疗轻中度AECOPD,短程疗法与常规疗法短程疗法与常规疗法 疗效无差异疗效无差异.谢谢 谢谢 !