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1、糖尿病与妊娠容奇医院妇产科 陈爱霞副主任医师 概念概念 糖尿病是以高血糖为主要特征的一 组代谢性疾病,高血糖是胰岛素分泌或作用的缺陷即胰岛素抵抗,或者二者同时存在而引起.严重的急性高血糖可引起昏迷,如糖尿病酮症酸中毒,高糖性高渗透压综合征;慢性高血糖可引起靶器官的损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等器官、组织的慢性进行性改变，引起功能障碍及衰竭。分型分型分型分型（1 1）、）、型糖尿病：常因自身免疫性或免疫介导性自身型糖尿病：常因自身免疫性或免疫介导性自身胰岛胰岛 细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。（2 2）、）、型糖尿病：大部分患者是胰岛素抵抗和胰岛型糖尿病：大部分
2、患者是胰岛素抵抗和胰岛 细胞分泌不足，少部分系细胞分泌不足，少部分系 细胞分泌不足伴或不伴胰岛素细胞分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致。抵抗所致。型糖尿病有明显的遗传倾向，与肥胖、年龄型糖尿病有明显的遗传倾向，与肥胖、年龄增长、缺乏运动、有妊娠糖尿病史有关；其发病率女性大增长、缺乏运动、有妊娠糖尿病史有关；其发病率女性大于男性。于男性。（3 3）、特殊类型的糖尿病：胰岛素作用遗传缺陷等）、特殊类型的糖尿病：胰岛素作用遗传缺陷等（4 4）、妊娠期间的糖尿病：一种为妊娠前已有糖尿病的）、妊娠期间的糖尿病：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢患者妊娠，又称糖尿病合并
3、妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病者，正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病者，又称为妊娠期糖尿病（又称为妊娠期糖尿病（GDM)GDM)，占妊娠期间糖尿病的，占妊娠期间糖尿病的80-80-90%,90%,而糖尿病合并妊娠者不足而糖尿病合并妊娠者不足20%.20%.糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠 （一）、糖尿病人妊娠前的准备（一）、糖尿病人妊娠前的准备 、医生要让病人尽可能地了解一些糖尿病的医、医生要让病人尽可能地了解一些糖尿病的医学知识以及可能发生的学知识以及可能发生的 母亲及胎儿的危险性。母亲及胎儿的危险性。、控制好血糖，尽量让血糖正常或接近正常但
4、、控制好血糖，尽量让血糖正常或接近正常但不要发生低血糖不要发生低血糖 、2 2型糖尿病病人停用口服药，改为胰岛素治疗，型糖尿病病人停用口服药，改为胰岛素治疗，且最好选用人胰岛且最好选用人胰岛 素而不用动物胰岛素，以免素而不用动物胰岛素，以免对胎儿造成影响，胰岛素更易控制血糖。对胎儿造成影响，胰岛素更易控制血糖。、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居有规律，注意饮食均衡和合适的能量摄入，同有规律，注意饮食均衡和合适的能量摄入，同时根据妊娠的不同阶段采取适当的活动锻练。时根据妊娠的不同阶段采取适当的活动锻练。、病员及家属应学会自我血糖监测，这对指导、病员及
5、家属应学会自我血糖监测，这对指导调整胰岛素用量非常重调整胰岛素用量非常重 要。要。（二）（二）.妊娠期糖代谢的特点：妊娠期糖代谢的特点：随孕周增加，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是随孕周增加，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源；部分孕妇排糖量增加；对胎儿能量的主要来源；部分孕妇排糖量增加；对葡萄糖的利用增加；故孕妇空腹血糖约降低葡萄糖的利用增加；故孕妇空腹血糖约降低10%10%。这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。毒的病理基础。孕中晚期，孕妇体内分泌拮抗胰岛素的激素增加，孕中晚期，孕妇体内分泌拮抗胰岛素的激素增加，如胎盘
6、泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、肾上腺皮皮质激素等。使孕妇对胰岛素的敏感性肾上腺皮皮质激素等。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。糖尿病对妊娠的影响 1、对孕妇的影响：高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流
7、产率达151530%30%。妊娠期高血压疾病发生的可能性较非糖尿病孕妊娠期高血压疾病发生的可能性较非糖尿病孕妇高妇高2-42-4倍。原因系由于其广泛的血管病变使组倍。原因系由于其广泛的血管病变使组织供血不足引起。织供血不足引起。感染：如外阴阴道假丝孝母菌病、肾盂肾炎、感染：如外阴阴道假丝孝母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染、乳腺炎。无症状菌尿症、产褥感染、乳腺炎。羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多1010倍。原因倍。原因与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。关。因巨大儿发生难产、产后出血明显增高因巨大儿发生难产、产后
8、出血明显增高。易发生糖尿病酮症酸中毒。是孕妇死亡的主要原因。发生在孕早期有胎儿致畸作用；在孕中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。（孕前有糖尿病的患者，胎儿畸形的发生率可高达4-12.9%，若孕前及孕早期能控制和维持血糖在正常范围，胎儿畸形的发生率可下降只1.2-1.4%。妊娠期糖尿病一般不明显增加胎儿畸形的发生，因其糖代谢异常多发生在孕中、晚期，此期胎儿器官发育已完成）。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33-69%。17-63%将发展为2型糖尿病。心血管系统疾病的发生率也高。2、对胎儿的影响：、巨大儿发生率达25%-42%。原因是孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖
9、状态，刺激胎儿胰岛细胞增生，产生大量胰岛素，促进胎儿蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。、胎儿生长受限发生率21%，见于严重糖尿病伴有微血管病变时，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。如肾脏、视网膜血管病变。、早产发生率为1025。早产的原因有羊水过多、妊高征、胎儿窘迫及其他严重并发症的出现，常须提前终止妊娠。、胎儿严重畸形率为正常妊娠的710倍。血糖过高，糖化Hb8.5，及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加，可能与受孕后最初数周高血糖水平、代谢紊乱，缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。3、对新生儿的影响 、呼吸窘迫综合征发生率增高，高血糖导致胎儿高胰岛素血症，有拮抗
10、糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺成熟延迟。、新生儿低血糖：新生儿离开母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖易发生低血糖，严重可危及生命。诊断、病史及临床表现 原有糖尿病者已诊断或有三多一少，但 GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖可正常，但其围生儿合并症发生率及死亡率增高，应注意诊断。凡有糖尿病家族史，孕妇尿糖多次阳性，年龄30岁，体重90kg，反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史、分娩巨大儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者为GDM高危因素。、实验室检查孕妇空腹血糖多偏低，而且肾糖阈下降，尿糖不孕妇空腹血糖多偏低，而且肾糖阈下降，尿糖不能准确反映血糖水平，不
11、能借助空腹血糖和尿糖能准确反映血糖水平，不能借助空腹血糖和尿糖来筛查和诊断来筛查和诊断GDMGDM。目前国际上应用以下方法：。目前国际上应用以下方法：血糖测定：两次或两次以上空腹血糖血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者诊断者诊断GDMGDM；50g50g糖筛查（糖筛查（5050克葡糖糖粉溶于克葡糖糖粉溶于200ML200ML水中）：在孕水中）：在孕242428W28W进行服糖水（进行服糖水（55服服完）后完）后1h1h检查血糖；检查血糖；7.8mmol/L7.8mmol/L示异常示异常查空腹查空腹血糖，如再异常（血糖，如再异常（5.8mmol/L 5.8mmo
12、l/L）可诊断，如空）可诊断，如空腹血糖正常腹血糖正常查查7575克葡萄糖耐量试验（克葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）：）：标准：标准：0h0h：5.6,1h5.6,1h：10.310.3，2h2h：8.6 8.6,3h:6.7mmol/L,3h:6.7mmol/L，其中，其中2 2项或项或2 2项以上达到或超过正项以上达到或超过正常值，可诊断，仅常值，可诊断，仅1 1项异常为糖耐量异常（项异常为糖耐量异常（IGT)IGT)。另外，高危人群若在孕另外，高危人群若在孕2828周内筛查血糖正常，应周内筛查血糖正常，应在孕在孕32-3432-34周再行周再行5050克糖筛。克糖筛。GDM分期据患者
13、发生据患者发生GMGM的年龄、病程及是否存在血管并发的年龄、病程及是否存在血管并发症进行有助于判断病情及预后症进行有助于判断病情及预后 A A级：妊娠期出现的级：妊娠期出现的GDMGDM；B B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1010年；年；C C级：发病年龄在级：发病年龄在10101919岁，或病程达岁，或病程达10101919年；年；D D级：级：1010岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程2020年，或合并单纯年，或合并单纯视网膜病；视网膜病；F F级：糖尿病性肾病；级：糖尿病性肾病；G G级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；级：眼底有增生性视
14、网膜病变或玻璃体出血；H H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；I I级：有肾移植史。级：有肾移植史。（六）、处理 1、GDM可否妊娠指标 D、F、R级GDM一旦妊娠对母儿危险均较大，不宜妊娠或尽早终止妊娠。器质性病变较轻，血糖控制良好者，在积极治疗，密切监护下继续妊娠。从孕前始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、孕期以及分娩期血糖维持正常。2、糖代谢异常孕妇的管理：由产科和糖尿病医师共同监护。大多数GDM仅需合理控制饮食即可维持血糖在正常范围。饮食疗法：控制饮食，既要保证营养，又要维持正常血糖水平，预防酮症，保持正常体重增加，控制餐后1小时血糖值在8mmol
15、/L以下。饮食原则:少量多餐，富含纤维素、微量元素和维生素。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。孕早期孕妇需要热量与孕前相同，孕中期后每周热量增加3-8%，其中糖类占40-50%，蛋白质占20-30%，脂肪占30-40%。药物治疗：口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘。对饮食治疗不能控制的糖尿病，（餐前血糖5.8mmol/l，或餐后2小时、夜间血糖6.7mmol/l）胰岛素是主要的治疗药物。用量随孕周增减，至孕3236周为高峰，孕晚期用量减少，产褥期用量
16、减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整，多在产后12周RI用量恢复至孕前水平。酮症酸中毒的处理：监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，静点胰岛素，每1-2小时监测血糖1次，血糖13.9mmol/l,将胰岛素加入0.9%录化钠液中静滴，血糖13.9mmol/l，开始将胰岛素加入5%GNS液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。孕期母儿监护：孕早期要密切监测血糖以防孕期母儿监护：孕早期要密切监测血糖以防发生低血糖，每周检查发生低血糖，每周检查1 1次至孕次至孕10W10W，孕中期每，孕中期每2 2周周检查检查1 1次，孕次，孕20W20W时时RIRI的需要量增加，须行的需要量增加，
17、须行B B超排除超排除胎儿畸形，每月测定肾功能及糖化胎儿畸形，每月测定肾功能及糖化HbHb，同时行眼底，同时行眼底检查，孕检查，孕3232周后每周查周后每周查1 1次，注意血压，水肿，尿蛋次，注意血压，水肿，尿蛋白及胎儿发育，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能监测，白及胎儿发育，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能监测，及早入院治疗。监测三餐前半小时、三餐后及早入院治疗。监测三餐前半小时、三餐后2 2小时和小时和睡前血糖。睡前血糖。所谓血糖控制满意是指经治疗后，空腹血糖控所谓血糖控制满意是指经治疗后，空腹血糖控制在制在3.33.35.6mmol/L5.6mmol/L，餐后，餐后2 2 小时和夜间血糖在小时和夜间血糖
18、在4.44.46.7mmol/L6.7mmol/L，三餐前血糖在，三餐前血糖在3.33.35.8mmol/L5.8mmol/L。终止妊娠时间：原则是在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时间。如血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应待至妊娠38-39周终止。若血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、感染、IUGR、胎儿窘迫，应及早抽羊水了解胎肺成熟情况，并注入地米，如胎肺成熟即终止妊娠。分娩方式：GDM本身无剖宫产指征，但若有巨大胎儿，胎盘功能不良，胎动异常或其他产科指征者，应剖宫产。合并血管病变的常提前剖宫产，阴道分娩过程中应随时监测血糖、尿糖和酮体，使血糖不16h易发生酮症酸中毒。新生儿处理：出生时取脐血测血糖，无论体重大小均按早产儿护理，注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶，出生后30开始定时滴服25GS液，多数在生后6h内血糖恢复至正常，足月新生儿血糖2.22mmol/L可诊断为新生儿低血糖 产后处理：分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，大部分GDM的患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。RI用量应减至原用量的1/3 1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后612周行OGTT，异常则为产前漏诊的糖尿病。