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1、 进展期进展期/转移性胃癌的转移性胃癌的 一线治疗药物选择一线治疗药物选择20132013年年7 7月月0 06 6日日消化肿瘤内科消化肿瘤内科 李洁李洁胃癌的治疗胃癌分期（AJCC）局部进展期广泛进展期手术为主的综合治疗化疗为主的综合治疗带瘤生存疾病控制无瘤生存疾病进展终末死亡复发转移手术、化疗、放疗手术、化疗、放疗依据：分期（依据：分期（AJCC）结果：治愈，复发转移结果：治愈，复发转移姑息姑息关键：进展期胃癌只有手术完全切除才有治愈的可能，所以提高手术R0切除率是关键治治 愈愈进展期/转移性胃癌的化疗药物选择 一线化疗：氟尿嘧啶类、铂类、紫杉类、蒽环类、伊立替康u 趋向两药联合治疗u 氟
2、尿嘧啶类+铂类 5FU/卡培他滨/S-1+DDP(F/XP/SP)韩国，日本，中国 5FU/卡培他滨+OXA(FOLFOX/XELOX)中国，韩国 5FU/S-1+DDP/IRI 日本u 氟尿嘧啶 DDP紫杉类/蒽环类 二线化疗u IRI、紫衫类氟尿嘧啶类联合顺铂化疗氟尿嘧啶类联合顺铂化疗 ML17032研究研究 SC101研究研究 前瞻性、随机对照、开放、国际多中心试验前瞻性、随机对照、开放、国际多中心试验 希罗达希罗达+顺铂顺铂(XP)5-FU+顺铂顺铂(FP)晚期初治晚期初治胃胃/食管胃结合食管胃结合部腺癌部腺癌 n=n=3 31616 1:1ML17032(III期研究期研究):XP
3、vs FPn=160n=156Kang YK,et al.Ann Oncol.2009 Jan 20.666-673 主要研究终点：有效率主要研究终点：有效率(RR)ML17032 结果：结果：RRKang YK,et al.Ann Oncol.2009 Jan 20.666-673 确认的疗效确认的疗效XP(n=160)FP(n=156)p 值值 RR%(95%CI)41(3349)29(2237)0.030Estimated probabilityHR=0.81(95%CI:0.631.04)Compared to HR upper limit 1.25,p=0.00081.00.80.6
4、0.40.20.0XP(n=139)FP(n=137)Median PFSmonths(95%CI)5.6(4.97.3)5.0(4.26.3)ML17032 结果：结果：RRKang YK,et al.Ann Oncol.2009 Jan 20.666-673 结结 论论 XP方案方案疗效优于经典的疗效优于经典的FP方案方案 XP方案耐受性好，主要不良反应为胃肠道反应方案耐受性好，主要不良反应为胃肠道反应 后续很多研究多采用后续很多研究多采用XP方案作为对照组方案作为对照组SC101研究研究：S-1 vs SP vs FPJin et al.ASCO 2008#4533晚期初治胃晚期初治胃/
5、食管食管胃结合部腺癌胃结合部腺癌 n=n=224224分层因素:KPS 转移器官数目 是否胃切除术RS-1单药单药 服服4周休周休2周周 S-1+顺铂顺铂(SP)5-FU+顺铂顺铂(FP)主要研究终点:RRFP组进展后组进展后可转入可转入S-1组组SC101研究结果研究结果：RR 确认的疗效确认的疗效 S-1 n=77 SP n=74 FP n=73 RR%24.7 37.8 19.2Jin et al.ASCO 2008#4533SP vs FP p=0.0021 FP组41例患者进展后转入S-1组，又达到14.6%有效率(S-1 作为二线化疗)SC101研究结果研究结果：安全性安全性不良反
6、应（不良反应（3/4级）级）S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒细胞减少中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少白细胞减少1.313.29.5贫血贫血2.55.35.4血小板减少血小板减少06.612.2腹泻腹泻3.86.60呕吐呕吐1.36.60恶心恶心02.65.4Jin et al.ASCO 2008#4533结结 论论 S-1 单药及SP方案一线治疗晚期胃癌均安全有效 SP方案可作为中国进展期胃癌一线治疗选择紫衫类药物联合氟尿嘧啶类紫衫类药物联合氟尿嘧啶类 TAX-GC研究研究 PAC-C研究研究TAX-GC研究：研究：mDCF vs FP随机、开放、多中心随机、开放、多中心I
7、II期注册临床研究期注册临床研究晚期/复发胃或胃食管结合部腺癌未接受过化疗，或经新辅助、辅助化疗结束超过6个月出现进展有可测量病灶KPS701:1多烯紫杉醇多烯紫杉醇+5-FU+顺铂顺铂 （mDCF）5-FU+顺铂顺铂(FP)主要研究终点：主要研究终点：TTP次要研究终点：次要研究终点：OS、RR、安全性、安全性n=220PAC-C研究：研究：PC序贯C vs XP随机、开放、多中心随机、开放、多中心III期临床研究期临床研究晚期/复发胃或胃食管结合部腺癌未接受过化疗，或经新辅助、辅助化疗结束超过6个月出现进展有可测量病灶1:1紫杉醇紫杉醇+希罗达希罗达(PC)希罗达希罗达+顺铂顺铂(XP)4
8、周期希罗达单药维持希罗达单药维持直至进展或直至进展或6周期周期直至进展直至进展主要研究终点：主要研究终点：PFSn=320胃癌的靶向药物治疗胃癌的靶向药物治疗 ToGA试验试验 AVAGAST研究研究ToGA试验试验全球、多中心、随机、开放全球、多中心、随机、开放III期临床研究期临床研究 3 3807807位患者接受筛选位患者接受筛选 810 HER2-810 HER2-阳性阳性(22.1%22.1%)HER2-HER2-阳性阳性晚期胃癌患者晚期胃癌患者 (n=584)(n=584)随机随机5-FU/希罗达希罗达+顺顺铂铂 (n=290)5-FU/希罗达希罗达+顺铂顺铂 联合联合 赫赛汀赫赛
9、汀 (n=294)分层因素分层因素 局部晚期或转移性局部晚期或转移性 胃体部胃体部 vs 胃食管连接部胃食管连接部 可测量可测量 vs 不可测量不可测量 ECOG 评分评分 0-1 vs 2 希罗达希罗达 vs 5-FUBang et al。Abstract 4556,ASCO 2009主要研究终点：主要研究终点：OSToGA试验结果试验结果曲妥珠单抗显著延长曲妥珠单抗显著延长HER2阳性阳性MGC患者患者中位中位OS达达13.8个月个月探索性分析：探索性分析：HER2高表达水平高表达水平 (IHC 2+/FISH+或或IHC 3+)生存获益更优生存获益更优Bang et al。Abstrac
10、t 4556,ASCO 2009ToGA试验结果试验结果进一步分析：进一步分析：HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低Bang et al。Abstract 4556,ASCO 2009结结 论论 首个成功的首个成功的一线治疗晚期胃癌一线治疗晚期胃癌的靶向药物的靶向药物 对于对于HER2阳性患者生存达到阳性患者生存达到16个月个月 联合化疗耐受性可联合化疗耐受性可 目前赫赛汀联合化疗用于晚期胃癌的一线治疗目前赫赛汀联合化疗用于晚期胃癌的一线治疗AVAGAST研究研究局部进展或转移的胃癌患者n774RX
11、P+安慰剂 q3wXP+贝伐珠单抗 q3w分层因素：地理区域 氟尿嘧啶药物使用 疾病状态Kang et al.ASCO 2010(abstract no.LBA4007)主要研究终点：OSAVAGAST结果结果：RR和和PFS 1.00.80.60.40.2003691215182124贝伐组 PFS显著延长 XP+贝伐珠单抗XP+安慰剂HR=0.80(95%CI:0.680.93)p=0.00375.36.7Time(months)PFS estimateORR:贝伐组RR显著提高 46%vs 37%,p=0.0315 Kang et al.ASCO 2010(abstract no.LBA
12、4007)AVAGAST结果结果：OS的亚组分析的亚组分析Kang et al.ASCO 2010(abstract no.LBA4007)尽管尽管AVAGAST研究没有达到主要研究终点，但是次要研究没有达到主要研究终点，但是次要 研究终点研究终点PFS和和RR依然有显著获益依然有显著获益AVAGAST研究亚洲患者获益最小，可能与亚洲患者二研究亚洲患者获益最小，可能与亚洲患者二 线治疗比例较高有关，并且亚洲患者占了几乎一半，可线治疗比例较高有关，并且亚洲患者占了几乎一半，可 能会影响总体人群的研究结果能会影响总体人群的研究结果结结 论论总总 结结 进展期进展期/转移性胃癌一线治疗疗效有提高转移性胃癌一线治疗疗效有提高 化疗的生存时间仍难以突破化疗的生存时间仍难以突破1 1年年 对于对于HER2阳性者可化疗联合赫赛汀治疗阳性者可化疗联合赫赛汀治疗 如何优化方案值得进一步研究如何优化方案值得进一步研究 Lauren分型能否提供药物选择依据分型能否提供药物选择依据消化肿瘤内科消化肿瘤内科 李洁李洁