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1、骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 湖北省谷城县中医院湖北省谷城县中医院张洪成张洪成骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南2017年版中华骨科杂志2017年37卷1期出版日期：2017年3月9日发布机构：中华医学会骨科学分会骨质疏松学组骨质疏松症骨质疏松症(Osteoporosis,Osteoporosis,OP)概念概念以以骨强度骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密骨密度度和和骨质量骨质量。分为分为原发性原发性和和继发性继发性两大类两大类 本篇主要针对原发性原发性骨质疏松症骨
2、质疏松症骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 为为低能量低能量或或非暴力非暴力骨折骨折 ，指在日常生活中，指在日常生活中未受到明显外力或受到未受到明显外力或受到“通常不会引起骨通常不会引起骨折外力折外力”而发生的骨折，亦称而发生的骨折，亦称脆性骨折脆性骨折(fragility fracture)(fragility fracture)。“通常不会引起骨折外力通常不会引起骨折外力”指人体从站立指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。流行病学及其特点流行病学及其特点 全球每全球每 3 3 秒钟发生秒钟发生 1 1 例例约约5050%的女性和的女性和2020%的男
3、性在的男性在5050岁之后会遭遇初次岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折5050%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折疏松性骨折女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的体骨折的4 4倍倍骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命长期卧床者的致死率可达长期卧床者的致死率可达2020%以上、永久性致残率以上、永久性致残率可达可达5050%。骨质疏松性骨折的特点骨质疏
4、松性骨折的特点 骨折患者卧床制动后，将发生骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失快速骨丢失，会，会加重骨质疏松症加重骨质疏松症骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合易发生骨折延迟愈合甚至不愈合再骨折发生的风险高再骨折发生的风险高骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果折，复位困难，不易达到满意效果内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，植骨易被吸收植骨易被吸收多见于老年人群，常有合并症，全身状况差，多见于老年人
5、群，常有合并症，全身状况差，并发症多，治疗复杂。并发症多，治疗复杂。常见部位常见部位 胸腰段椎体胸腰段椎体髋部髋部(股骨近端股骨近端)腕部腕部(桡骨远端桡骨远端)肱骨近端肱骨近端骨质疏松性骨折的诊断骨质疏松性骨折的诊断临床表现：临床表现：疼痛、肿胀和功能障碍；畸形、骨擦感(音)、反常活动影像学检查影像学检查 X X线：线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。CTCT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。MRIMRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性
6、骨折，并进行鉴别诊断等。骨密度（骨密度（BMDBMD）测定）测定 双能双能X X线吸收法线吸收法 定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术实验室检查实验室检查 1.基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。2.选择性检查项目：血沉、性腺激素、血清25羟基维生素D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。3.骨转换生化标志物：IOF推荐型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和型胶原羧基末端肽(SCTX)，有条件的单位可检测。诊疗原则及流程诊疗原则及流程 治疗原则治疗原则1.骨折处理骨折处理 复位、固定复位、固定 手术手
7、术与与非手术非手术治疗治疗2.药物干预药物干预 基础治疗、抗骨质疏松治疗基础治疗、抗骨质疏松治疗3.康复治疗康复治疗 功能锻炼、并发症的预防功能锻炼、并发症的预防骨骨折折处处理理一一 脊柱骨折脊柱骨折 非手术非手术治疗治疗适用症：适用症：轻度椎体压缩骨折或不能耐受手术者治疗方法：治疗方法：卧床、支具及药物等方法 需要定期拍片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。手术手术治疗治疗1.1.椎体强化手术椎体强化手术-目前最常用的微创手术 椎体成形术(PVP)经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)2.2.微创经皮后路钉棒复位内固定手术微创经皮后路钉棒复位内固定手术3.3.开放手术开放手术手术手术适应症适应
8、症非手术治疗无效，疼痛剧烈;不稳定不稳定的椎体压缩性骨折;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变椎体骨坏死;部分椎体肿瘤；高龄患者高龄患者、不能耐受长时间卧床患者不能耐受长时间卧床患者应早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。手术手术禁忌症禁忌症绝对禁忌证：绝对禁忌证：不能耐受手术者;无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折;凝血功能障碍者;对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块;有出血倾向者;身体其他部位存在活动性感染者;与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。1 1、椎体成形术、椎体成形术(PVP)(PVP)2 2、经皮球囊扩张椎体后凸成形术
9、、经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)(PKP)椎体强化手术椎体强化手术的优点的优点1 1、局麻、局麻2 2、微创、微创3 3、手术时间短、手术时间短4 4、止痛效果明确、止痛效果明确5 5、术后恢复快，住院时间短、术后恢复快，住院时间短6 6、重建骨骼的生物结构和机械强度，可早期下床、重建骨骼的生物结构和机械强度，可早期下床7 7、极大地减少手术风险，避免了卧床、制动、固定、极大地减少手术风险，避免了卧床、制动、固定所导致的并发症，明显提高患者生活质量所导致的并发症，明显提高患者生活质量8 8、显著减轻了陪护人员的护理负担、显著减轻了陪护人员的护理负担3 3、经皮微创、经皮微创后路钉棒复位内
10、固定手术后路钉棒复位内固定手术适应症：适应症：不稳定不稳定的椎体压缩性骨折;椎体压缩变形需要复位需要复位固定者；年轻患者年轻患者，不适合做椎体成形手术者L3L3椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折L2L2椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折4、开放手术、开放手术对有明显神经压迫明显神经压迫症状和体征、严重后凸严重后凸畸形畸形、不适合行微创手术的不稳定不稳定椎体骨折，需行截骨矫形手术术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。L1L1椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折二二 髋部骨折髋部骨折股骨颈骨折股骨颈骨折分型：头下型、颈中型、基底型转子间骨折转子
11、间骨折分型:型、型、型、型、型髋部骨折髋部骨折特点特点致畸率高、致残率高、病死率高、恢复缓慢；骨折后第1年内的死亡率高达死亡率高达20%20%25%25%；存活者中，超过50%的患者会留有不同程度的残疾，丧失生活自理能力；15%25%的人需要长期看护。治疗目的是尽快恢复负重功能，减少卧床时间。股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折分型（股骨颈骨折分型（Pauwels 角角）1 1 型（型（3030）2 2 型（型（30-5030-50）3 3 型（型（50 50）股骨颈骨折分型（按骨折部位）股骨颈骨折分型（按骨折部位）股骨颈骨折的治疗股骨颈骨折的治疗推荐尽早手术治疗：尽早手术治疗：1、闭合或切开闭合或
12、切开复位内固定术2、人工关节置换术等人工关节置换术等3、对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非外固定架或非手术治疗。手术治疗。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术。1、三根空心钉、三根空心钉内固定内固定三根空心钉内固定三根空心钉内固定2、动力髋（、动力髋（DHS）内固定术内固定术3、股方肌带蒂骨瓣移植内固定术、股方肌带蒂骨瓣移植内固定术4、人工髋关节置换术、人工
13、髋关节置换术转子间骨折转子间骨折分分型型示示意意图图分分型型转子间骨折的治疗转子间骨折的治疗主要治疗手段手术复位内固定手术复位内固定手术方式：闭合闭合或切开切开内固定方式：髓内髓内和髓外髓外从生物力学角度，髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。1 1、PFNAPFNA内固定术内固定术 （髓内、闭合）（髓内、闭合）2 2、髓内钉、重建钉、髓内钉、重建钉（髓内）（髓内）3 3、锁定钢板内固定术、锁定钢板内固定术（髓外、切开）（髓外、切开）三三 桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折的治疗桡骨远端骨折的治疗治疗目标：治疗目标：恢复平整关节面关节面、掌倾角掌
14、倾角和尺偏角尺偏角、桡骨茎突高度及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性和恢复腕关节功能非手术治疗：非手术治疗：手法复位、石膏或小夹板外固定手术治疗：手术治疗：累及关节面的粉碎性骨折、不稳定骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者手术方法：手术方法：经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。1、手法复位、手法复位小夹板外固定小夹板外固定2、手法复位、手法复位石膏外固定石膏外固定3、锁定钢板、锁定钢板内固定内固定4、解剖钢板、解剖钢板内固定内固定5、外固定架固定、外固定架固定四四 肱骨近
15、端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折的治疗肱骨近端骨折的治疗非手术治疗：非手术治疗：无移位的肱骨近端骨折，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。手术治疗：手术治疗：有明显移位的肱骨近端骨折闭合或切开复位内固定：内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。1、锁定钢板、锁定钢板内固定内固定2、解剖钢板、解剖钢板内固定内固定3、交锁髓内钉、交锁髓内钉内固定内固定4、人工肱骨头置换术、人工肱骨头置换术5、人工全肩关节置换术、人工全肩关节置换术药物干
16、预药物干预药物干预药物干预干预目的：干预目的：防治感染防治感染（略）（略）缓解疼痛缓解疼痛（略）（略）促进骨折愈合促进骨折愈合（略）（略）抑制急性骨丢失抑制急性骨丢失提高骨量提高骨量改善骨质量改善骨质量降低再骨折发生率降低再骨折发生率抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物基础药物基础药物(1)钙剂钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。(2)维生素维生素D D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，联合使用，并贯穿并贯穿整个治疗过程。抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物(1)抑制骨吸收类药物抑制骨吸收类药物、双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸（依固
17、唑来膦酸（依固5mg15mg1年年1 1次）次）、伊班膦酸钠。、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：克罗米芬、雷诺昔芬等、降钙素类：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。、雌激素：绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物(2)促进骨形成类药物促进骨形成类药物 重组人甲状旁腺激素片段134(rhPTH134)，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物(3)活性维生素活性维生素D类类骨化三醇及其类似物阿法骨化醇阿法骨化醇适用于绝经
18、后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物(4)维生素维生素K类类四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物(5)中成药中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。目前常用中成药：仙灵骨葆胶囊仙灵骨葆胶囊药物干预原则药物干预原则抗骨质疏松药物干预，需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。需要强调的是，不
19、推荐不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。抗骨质疏松抗骨质疏松药物干预药物干预1.骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加；钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1000 mg/d；普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。2.骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停不建议盲目停药。药。3.骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用尽早使用抗骨质疏松药物治疗。康复与并发症预防康复与并发症预防常见的并发症：常见的并发症：静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等；远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。早指导
20、患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。围手术期康复与并发症预防围手术期康复与并发症预防 脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生间，减少卧床相关并发症的发生髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试
21、患肢部分负重；采用锁定钢板等的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；关髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围活动范围椎体成形术后椎体成形术后12h12h，患者可尝试坐起，患者可尝试坐起，24h24h后可尝试站立，后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练动度、肌肉力量等康复训练肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。围手术期后的康复围手术期后的康复围手术期后的康复措施：运动康复物理疗法个性化的康复辅具有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。